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兒 童 預(yù) 防 接 種 證 查 驗(yàn) 登 記 表序號(hào)兒童姓名出生日期家長(zhǎng)聯(lián)系電話預(yù)防接種證接種記錄需補(bǔ)證/補(bǔ)種復(fù)驗(yàn)情況卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗乙腦減毒活疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗甲肝疫苗12312341234121212查驗(yàn)人：查驗(yàn)日期：年月日兒 童 預(yù) 防 接 種 證查 驗(yàn) 登 記 表XXXXX幼兒園填表說明1、此表用于幼兒入園時(shí)，查驗(yàn)預(yù)防接種證時(shí)填寫。2、查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證和接種記錄：用“”表示有、是，“”表示無、否，未達(dá)到接種年齡記“”。3、需通知補(bǔ)證/補(bǔ)種欄填寫“需補(bǔ)證”、“需補(bǔ)種”、“需補(bǔ)證、補(bǔ)種”。4、復(fù)驗(yàn)情況欄根據(jù)補(bǔ)種情況，填寫“已補(bǔ)”、“未補(bǔ)”。5、疫苗免疫程序表：年齡疫苗名稱卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗乙腦減毒活疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝疫苗出生時(shí)1劑第1劑1月第2劑2月第1劑3月第2劑第1劑4月第3劑第2劑5月第3劑6月第3劑8月1劑第1劑18月1劑6-18月第1、2劑18-24月第4劑1劑2歲第2劑3歲第1劑4歲第4劑6歲1劑第2劑

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