經(jīng)椎間孔腰椎間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床研究

1、DOC格式論文，方便您的復制修改刪減經(jīng)椎間孔腰椎間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床研究（作者：單位：郵編：）作者：卓祥龍胡建中李兵孫宏志陳耀輝胡朝輝【摘要】目的評價TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床價 值。方法2004年1月2008年1月，對18例復發(fā)性腰椎間盤 突出癥患者采用TLIF再手術治療，18例均得到隨訪，隨訪時間14 36個月（平均21個月）。術前、術后采用VAS、ODI進行評分，根 據(jù)X線片評價椎間隙高度的變化，評價臨床結(jié)果。結(jié)果術后隨訪 VAS、ODI評分較術前均得到明顯的改善，椎間融合率為100%。臨床 結(jié)果優(yōu)良率88.9%。術中硬膜撕裂1例，1例出現(xiàn)感覺障礙，一過性

2、?母背伸肌肌力減弱，無切口感染，無術后感染，沒有1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論TLIF可作為一種安全、有效、理想的治療復發(fā)性腰 椎間盤突出癥的方法。【關鍵詞】復發(fā)性腰椎間盤突出癥TLIF再手術復發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation， RLDH ）是指初次手術后癥狀緩解至少6個月以上，癥狀復發(fā)與初次 診斷的節(jié)段一致并與 MRI相符。文獻報道椎間盤初次手術后的復發(fā) 率從5%到20%，甚至更高1、2,并且隨著時間的推移復發(fā)率也 隨著增高3。Osterman H等4研究顯示首次椎間盤切除術患 者中有大約14%因為復發(fā)而再次手術治療。而再次手術的治療結(jié)果 可能比

3、初次手術還要糟，這可能與硬膜外瘢痕，退變性椎體前移導致 的狹窄，節(jié)段性不穩(wěn)，或手術創(chuàng)傷大有關。這對于外科醫(yī)生來說是一 個巨大的挑戰(zhàn)。本院2004年1月2008年1月采用傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔 腰椎間融合術(tran sforami nal lumbar in terbody fusion ，TLIF)成功 治療18例RLDH并取得了較好的臨床結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1臨床資料本組18例RLDH患者，均為單節(jié)段椎間盤突出，其中男13例, 女5例；年齡3065歲，平均43歲。病例選擇標準：(1)初次手術 明確診斷為腰椎間盤突出癥，術后腰腿痛至少緩解6個月，MRI影像 學檢查提示在同一節(jié)段椎間盤再次

4、突出，壓迫神經(jīng)根，突出為同側(cè)或?qū)?cè)(圖1)。(2 )腰腿痛復發(fā)超過6個月，經(jīng)3個月以上正規(guī)保守 治療無效。(3)排除H度以上的腰椎滑脫。其中L4、5椎間盤8個， L5S1椎間盤10個。初次手術椎板開窗椎間盤摘除15例，半椎板切 除椎間盤摘除2例，全椎板1例。術后復發(fā)時間14107個月，平 均73個月。首次同側(cè)突出12例，對側(cè)突出6例。所有患者術前、 術后均進行 VAS， Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評分。術前進行常規(guī)腰椎正側(cè)位、動力位、MRI檢查, 術后1周、3、6、12個月進行腰椎X線片復查，測量椎間隙高度變 化。1.2手術方法全

5、麻、原切口切開、深筋膜下分離、肌間隙分離達小關節(jié)突關節(jié)， 只顯露相應節(jié)段的上關節(jié)突的根部， 突出側(cè)顯露至橫突，盡量保留對 側(cè)小關節(jié)囊。C臂X線機透視下置入4枚椎弓根螺絲釘，在小關節(jié) 的根部切除椎間盤突出側(cè)上下關節(jié)突，顯露椎間孔及外側(cè)，在神經(jīng)根和硬膜的夾角內(nèi)建立手術通道，先初步摘除椎間盤，椎間松解器松解 椎間隙，置入固定棒撐開椎間隙。利用各種類型角度刮匙、鉸刀、軟 骨鑿徹底切除椎間盤，僅保留外層纖維環(huán)，注意保持終板的完整性。 在髂后上棘開窗用刮匙取約10 ml松質(zhì)骨骨粒。選擇適當型號Devex Cage并填塞松質(zhì)骨粒，把余下松質(zhì)骨粒植入椎間隙前1/3并壓緊后， 植入Devex Cage。再次C臂

6、透視Devex Cage位置適當后，固定棒 加壓固定鎖緊（圖2）。術口內(nèi)置入引流管1枚，術后2472 h內(nèi)拔 出。常規(guī)使用抗生素預防感染，術后第24 d戴軟腰圍下床活動，3 個月后去除腰圍。統(tǒng)計學分析使用SPSS 14.0軟件包，采用配對t檢驗分析手術 前后VAS、ODI評分的差異，Wilcoxon符號秩檢驗分析手術前后椎 間隙高度的變化。檢驗水準為a =0.05。2結(jié)果2.1臨床結(jié)果18例均得到隨訪，平均21個月（1436個月），腰腿痛術后 即刻緩解，腰痛緩解85%，下肢放射痛緩解89%，對手術滿意度達 88.9%（ 16/18 ）。VAS、ODI評分，椎間隙高度變化見表1。改善率 評價：術

7、后改善率= （治療前評分-治療后評分） /治療前評分 X100%。改善率75%為優(yōu)；改善率50%75%為良；改善率25% 50%為可；改善率W 25%為差。優(yōu)11例，良5例，可2例，優(yōu)良率達 88.9%。2.2影像學結(jié)果術后隨訪拍攝腰椎正側(cè)位和動力位片。根據(jù)椎間隙高度與上一 間隙高度相比分為4級（0級=正常-比上一椎間隙高度高，1級=與 上一椎間隙高度相等，2級=比上一椎間隙高度低但不低于上一間隙 的1/2，3級=椎間隙高度低于上一間隙的1/2），記錄椎間隙高度。 術前椎間隙高度為（2.11 ）.90） cm，術后椎間隙高度為（1.06 ）.42） cm。椎體間植骨均融合，時間410個月，平均

8、5.0個月。無斷釘 及內(nèi)固定失效，無假關節(jié)形成，全部融合。表1臨床功能評估情況（略）2.3并發(fā)癥術中硬膜撕裂1例（1/18，5.6% ），術后未發(fā)生腦脊液漏；神 經(jīng)損害1例為感覺障礙，出現(xiàn)一過性？母背伸肌肌力減弱，給予針灸、 營養(yǎng)神經(jīng)治療后3個月恢復。無感染。無嚴重并發(fā)癥。3討論腰椎間盤切除術后再手術率在 5%到19%之間5、6。椎間盤 術后復發(fā)是腰椎間盤切除的一個常見并發(fā)癥， 也是再手術的主要原因之一。目前關于手術方式的選擇尚存在爭議，劉鄭生等7認為在治療復發(fā)性椎間盤突出時要重視醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定，采用單純的椎間盤次全切除術也可取得較好的臨床效果， 但要注意適應證的選擇，而 Osterman

9、H等4 認為初次椎間盤切除術后又接收再次單純椎間 盤切除手術的患者在以后的10年需要外科治療的風險是25.1%，首 次再手術采用脊柱融合術可顯著降低再手術的風險。內(nèi)固定能夠降低 或消除節(jié)段活動、穩(wěn)定脊柱、減小通過退變間隙的機械壓力，從而減 少殘余髓核脫出。復發(fā)性腰椎間盤再次手術非常困難，由于初次手術破壞了 局部正常解剖結(jié)構(gòu)，瘢痕組織與神經(jīng)、硬膜互相粘連，局部解剖結(jié)構(gòu) 紊亂，界限不清，增加手術的難度。腰椎后路手術，因硬膜外瘢痕和 粘連可能會導致硬膜撕裂，神經(jīng)的損傷6，且暴露突出的椎間盤組 織困難，需擴大原手術范圍，切除更多的脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)8，這樣可 能會加重腰椎的醫(yī)源性不穩(wěn)。反過來，術后又加重硬脊

10、膜外和神經(jīng)根 的粘連。TLIF術是從單側(cè)椎間孔入路，可保留一側(cè)的小關節(jié)突關節(jié)， 更好的維護脊柱的穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小，恢復快，融合率高，并發(fā)癥少， 是一種脊柱微創(chuàng)手術9，避免進入椎管，不經(jīng)過瘢痕組織達到椎間 盤切除以及椎間融合術的目的，避免了分離瘢痕時難以控制的創(chuàng)面滲 血，手術創(chuàng)面小，減少了術后瘢痕形成和椎管內(nèi)的粘連，降低了手術 的復雜性，增加了安全性。Houten JK等10 采用TLIF治療椎間 盤突出復發(fā)取得了較好的臨床效果。 本研究僅有1例硬膜撕裂，為神 經(jīng)根腋部撕裂，修補困難，給予局部噴安可膠，凝膠海綿覆蓋，術后 沒有出現(xiàn)腦脊液漏，撕裂可能為手術顯露太小，加上椎間隙撐開不夠， 過度牽拉神經(jīng)

11、根和硬膜所導致，對于術前存在椎間隙變窄的患者，術 中椎間隙充分撐開非常重要，如果椎間隙狹窄嚴重，可以先沿椎間隙 方向橫行切開纖維環(huán)，椎間隙松解后逐步撐開椎間隙，增大椎間孔的 面積，加上小關節(jié)突的切除達到了神經(jīng)根的充分減壓， 神經(jīng)根痛得到 明顯的緩解(16/18,88.9%)，雖然有1例一過性神經(jīng)功能損害，表 現(xiàn)皮膚感覺缺失，？母背伸肌力減弱，給予理療，營養(yǎng)神經(jīng)治療 3個 月，得到恢復。TLIF是從一個全新的手術通道椎間孔到達手術部位， 避免了傳統(tǒng)后入路必須面對松解棘手的瘢痕、粘連才能到達椎間盤， 從而降低了硬膜和神經(jīng)損傷的風險， 減小手術的創(chuàng)傷。本研究改進了 后方入路，采用椎旁入路植入椎弓根釘

12、，既減少了椎旁肌起止點剝離， 又減少肌肉的去神經(jīng)化，避免了分離傷口內(nèi)的瘢痕，進一步減少了創(chuàng) 傷，保留一側(cè)關節(jié)突，保留椎板，及后側(cè)韌帶復合體。盡最大可能減 少對腰椎后側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，特別是對肌肉的損傷降到最低，加上術中 創(chuàng)傷小，不進入椎管，瘢痕和粘連少，瘢痕與粘連還可能與臨床發(fā)生 地腰腿痛有關6，術后患者腰痛緩解明顯(85% )。由于二次手術椎間盤組織進一步切除，椎間盤支撐作用明 顯減弱，單純的椎間盤切除無法有效維持椎間隙的高度，引起椎間隙塌陷，導致椎間孔狹窄，腰椎不穩(wěn)，小關節(jié)退變增生進一步加重椎間 孔狹窄。這也可能是引起再次手術后神經(jīng)根痛的一種因素，TLIF術 不僅能夠撐開椎間隙，并且可有效的維

13、持椎間隙的高度，同時又可以 改善并維持腰椎的生理前屈。本研究中，與術前椎間隙高度相比，椎 間隙高度有明顯的恢復(2.11 ).90) cm對(1.06 ).42) cm， P0.05，沒有神經(jīng)根放射痛復發(fā)。盡量切除椎間盤組織，僅保留外側(cè) 纖維環(huán)，這樣既提供了足夠的植骨空間又保證植入的骨粒不會溢出椎 間隙，先把自體骨粒植入椎間隙的前方，然后再植入1枚填充松質(zhì)骨 骨粒的Devex Cage，這種融合器由中間相連的2個腰果形中空融合 器組成，呈弧形，只需單側(cè)植入1枚就可以達到植入2枚Cage融合 的力學支撐效果，避免了單枚 Cage的椎間隙支撐不平衡，同時又避 免了放置2枚Cage時相互碰撞，降低了

14、手術難度。作者認為大量的 植骨會有利于植骨的融合，本組病例取得了滿意的融合，無假關節(jié)形 成，無腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。前柱的充分支撐和堅強的椎弓根內(nèi)固定保證了術后脊柱的即刻 穩(wěn)定，加上后柱和椎旁肌的保護，神經(jīng)根充分的減壓，患者早期癥狀 明顯緩解，使早期功能鍛煉成為可能，早期下床功能鍛煉，避免臥床 的種種并發(fā)癥，增加了患者的信心，得到了較高的臨床滿意度(88.9% )和療效，與術前相比 VAS、ODI評分差異有顯著性意義(P0.05 )。TLIF是一種微創(chuàng)手術，治療 RLDH更加安全、有效，是 一種比較理想手術方法，并發(fā)癥少，但由于隨訪時間較短，病例不是 太多，遠期效果有待于進一步研究?！緟⒖嘉墨I】1

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