兒童呼吸困難疾病的診斷思路及處理[深度特制]

1、兒童呼吸困難診斷思路及處理,1,兒童呼吸困難主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一組臨床表現(xiàn)或狀態(tài) 呼吸困難是癥狀也是體征的一種，并表述了疾病的嚴(yán)重程度,2,客觀,空氣不足 呼吸費(fèi)力,呼吸頻率 深度 節(jié)律,改變,主觀,3,重體力勞動(dòng)時(shí)（爬樓梯、擦洗窗戶）；,日?；顒?dòng)時(shí)（洗澡、穿衣、室內(nèi)走動(dòng)）；,休息時(shí)。,分 級(jí),國(guó)際,國(guó)內(nèi),1,2,3,4,概念,狹義的呼吸急促,5,概念,狹義的呼吸急促,兒童：20bpm 幼兒：30bpm 嬰兒：40bpm 新生兒：50bpm,6,診斷,病理生理,正常呼吸過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致 呼吸中樞的控制 神經(jīng)、化學(xué)感受器的反射調(diào)節(jié) 胸廓的正常結(jié)構(gòu)及運(yùn)

2、動(dòng) 呼吸道暢通 足夠的通氣量 血循環(huán)正常 肺泡內(nèi)氣體能與血液氣體進(jìn)行有效交換 ,7,呼吸困難癥狀可表現(xiàn)為呼吸過(guò)快或過(guò)慢、呼吸過(guò)深或過(guò)淺、喘息、呻吟等； 呼吸困難體征包括紫紺、呼吸節(jié)律不整、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難、吸氣或呼氣延長(zhǎng)、吸氣或呼氣相羅音、捻發(fā)音、細(xì)濕羅音、肺泡呼吸音變?nèi)醯龋?呼吸困難嚴(yán)重程度可分為過(guò)度呼吸做功、代償和失代償呼吸衰竭。,8,分 類,肺源性,心源性,中毒性,血液性,神經(jīng)精神性,最常見(jiàn),呼吸困難,9,病 因,唐搖麗，陶少華. 成人急性呼吸困難722例病因分析. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011, 9（4）,10,常見(jiàn)疾病（1）,11,體征及意義（1）,中心性紫紺

3、 低氧血癥/右至左分流 頸部： 頸靜脈怒張 右房壓升高（右心衰/左心衰） 胸部： 三凹征 上氣道阻塞 桶狀胸 肺氣腫（COPD） 肺： 呼吸音減弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼氣延長(zhǎng) 阻塞性氣道疾病 喘鳴 哮喘、左心衰竭 爆裂音 間質(zhì)性肺病 雙肺濕羅音 左心衰竭,體征 臨床意義,12,體征及意義（2）,心臟： 心音減弱 肺氣腫、心包積液 第三心音奔馬律 心室功能不全/心衰 腹部： 肝腫大 右心功能不全 三尖瓣關(guān)閉不全 四肢： 杵狀指 肺癌、慢性呼吸道疾病 非對(duì)稱性下肢腫痛 肺栓塞,體征 臨床意義,13,呼吸系統(tǒng)疾患引起的呼吸困難,14,15,吸氣性呼吸困難的特點(diǎn)是吸氣顯著困難，高度狹窄時(shí)呼吸肌極度

4、緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷(稱為三凹征)，常伴有頻繁干咳及高調(diào)的吸氣性喘鳴音。,16,吸氣性呼吸困難見(jiàn)于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻： 喉部疾患，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌、聲門下異物等; 氣管疾?。喝缰夤苣[瘤、氣管異物、先天性氣道狹窄或氣管受壓(甲狀腺腫大、咽后壁膿腫、淋巴結(jié)腫大或主動(dòng)脈瘤壓迫、其他大血管病變壓迫)等。,17,呼氣性呼吸困難的特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)而緩慢，常伴有呼氣期哮鳴音 下氣道（胸內(nèi)氣道）阻塞的體征,18,診斷,疾病種類,上呼吸道梗阻,19,呼氣性呼吸困難見(jiàn)于各種原因引起的支氣管或細(xì)支氣管水平的病變： 支氣管炎

5、哮喘 肺水腫 下呼吸道異物,20,混合性呼吸困難：常見(jiàn)于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。如 重癥肺炎、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。,21,氣促通常是嬰兒呼吸困難的首要表現(xiàn) 氣促不伴有其他呼吸困難體征時(shí) 通常由非肺部疾病引起的 例如：休克、代謝性酸中毒、酮癥酸中毒、有些先天性心臟異常、先天性代謝異常、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全,22,診斷,疾病種類,低血容量性休克 異常分布性休克 梗阻性休克 心源性休克,23,左心衰呼吸困難的特點(diǎn),有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因 呈混合性呼吸困難，活動(dòng)及臥位時(shí)發(fā)生或加重，休息或坐位時(shí)緩解或減輕；端坐呼

6、吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；甚至出現(xiàn)“心源性哮喘”。 兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音,24,右心衰竭特點(diǎn)：體循環(huán)瘀血,右心衰竭呼吸困難程度較左心衰竭輕 臨床上主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來(lái)。 另外也可見(jiàn)于各種原因所致的急性或慢性心包積液。,25,中毒性呼吸困難特點(diǎn),代謝性酸中毒：深大呼吸 化學(xué)毒物中毒：CO中毒和亞硝酸鹽、苯胺類中毒、氰化物中毒（機(jī)體缺氧） 中樞抑制藥物中毒：呼吸中樞受到直接抑制，呼吸減弱。,26,神經(jīng)精神性呼吸困難的特點(diǎn),重癥顱腦疾病：直接影響呼吸中樞。常伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床常見(jiàn)于腦出血、腦炎、腦膜

7、炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等 癔?。汉粑鼫\表而頻數(shù)，常伴有呼吸性堿中毒。 嘆息樣呼吸：無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣。,27,血源性呼吸困難,血紅蛋白不能攜帶足夠的氧量到組織； 表現(xiàn)為呼吸淺，心率快,28,診斷注意事項(xiàng),詢問(wèn)病史的注意點(diǎn)： 呼吸困難發(fā)生的急緩；持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短；陣發(fā)性還是持續(xù)性；勞力性或安靜狀態(tài)下或夜間呼吸困難；能否自然緩解或何種藥物可緩解等。 呼吸困難伴隨的癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、心悸、心痛等。 既往病史情況； 有無(wú)外傷或中毒等。,29,呼吸的頻率、節(jié)律及幅度。 是呼氣性、吸氣性抑或混合性呼吸困難。 病人的體位、體溫及神志情況，有無(wú)“三

8、凹征”，是否有貧血貌，皮膚粘膜有無(wú)紫紺，頸部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情況，有無(wú)急腹癥體征或腹水征，下肢有無(wú)水腫等。還需注意呼氣有否異味。,體格檢查要點(diǎn)：,30,呼吸困難病人體征及臨床意義,紫紺（低氧血癥） 頸靜脈擴(kuò)張（右房壓升高） 三凹征（上氣道阻塞）、桶狀胸（肺氣腫） 呼吸音減弱（肺通氣量不足）、呼氣延長(zhǎng)（小氣道阻塞）、喘鳴（氣道痙攣）、爆裂音（間質(zhì)病變）、雙肺濕羅音（氣道滲出） 心音減弱（肺氣腫，心包積液）、第三心音奔馬律（心室功能不全） 肝腫大（右心功能不全或三尖瓣關(guān)閉不全） 杵狀指（肺癌或其他慢性呼吸道疾?。?31,呼吸困難,呼吸衰竭？,哮喘發(fā)作？,氣胸？,肺栓塞

9、？,窒息？,急性心衰？,呼吸困難,鑒別診斷,32,呼吸困難的診斷性檢查,常規(guī)檢查：血常規(guī)、急診生化、血?dú)夥治?針對(duì)性檢查：心酶、肌鈣、BNP、心電圖 ?？茩z查：D2聚體、凝血3項(xiàng)、胸片、肺部CT、下肢深靜脈彩超、心臟彩超 其他：頭顱CT、腹部CT,33,收集臨床數(shù)據(jù) 遵循ABC原則，注意患兒的外在表現(xiàn)(Appence)、呼吸(Brthing)、循環(huán)(circulation)。臨床醫(yī)生應(yīng)通過(guò)視診來(lái)觀察患兒面部表情、膚色等；通過(guò)視診(包括呼吸節(jié)律、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難)和聽診(吸氣或呼氣延長(zhǎng)、吸氣或呼氣相噦音、捻發(fā)音、細(xì)濕噦音、肺泡呼吸音)來(lái)分辨患兒是否呼吸窘迫(氣促、過(guò)度呼吸

10、做功)；注意觀察心率、循環(huán)反應(yīng)，注意鑒別中央性紫紺和外周性紫紺。此外。醫(yī)生應(yīng)關(guān)注床邊監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)：呼吸節(jié)律與頻率、體溫、心率、血氧飽和度；應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查數(shù)據(jù)：血常規(guī)、血?dú)夥治?、X線檢查、肺功能測(cè)定、氣道內(nèi)窺鏡檢查等。,危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識(shí)別、療效評(píng)估與鑒別診斷方法,34,優(yōu)選分析,收集臨床數(shù)據(jù) 根據(jù)病史、臨床數(shù)據(jù)和其他簡(jiǎn)易方法進(jìn)行快速和熟練地思路整理?？梢暂^全面地進(jìn)行小兒呼吸困難的程度、定性和定位的診斷；根據(jù)治療后的表現(xiàn)。不斷收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，重復(fù)進(jìn)行診斷和療效評(píng)估。直到診斷明確和病情緩解及穩(wěn)定。,危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識(shí)別、療效評(píng)估與鑒別診斷方法,35,優(yōu)選分析,治療,治療原則,保持氣道通暢（A） 維持呼吸（B） 維持循環(huán)（C） 其他,36,治療,具體措施,保持氣道通暢（A）,體位 濕化痰液、物理治療 霧化治療 吸痰 建立人工氣道 完善診斷，治療原發(fā)病,37,治療,具體措施,維持呼吸（B）,氧氣療法 機(jī)械通氣 霧化治療 噴射式霧化器、定量吸入器、干粉吸入器 減少分泌，平喘、祛痰、止咳 完善診斷，治療原發(fā)病 針對(duì)性治療,38,治療,具體措施,維持循環(huán)（C）,液體療法 血管活性藥物 完善診斷，治療原發(fā)病 針對(duì)性治療,39,治療,具體