嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告卡和出院信息單

1、附件1嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡卡片編號： 患者信息完整性：1完整 2不完整患者姓名： （聯(lián)系人姓名： 電話： ）性別：1男 2女身份證號碼： 出生日期： 年 月 日戶籍地： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） （詳至門牌號）現(xiàn)住址： 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） （詳至門牌號）職業(yè)： 1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員

2、初次發(fā)病時(shí)間： 年 月 日送診主體（可多選）：1 家屬2 所在機(jī)構(gòu)3 公安機(jī)關(guān)4 患者本人5 其他 確診醫(yī)院： 確診日期： 年 月 日疾病名稱： icd-10編碼： 本次入院原因：1已發(fā)生危害他人安全的行為 2存在危害他人安全的危險(xiǎn)填卡醫(yī)師： 填卡日期： 年 月 日報(bào)告單位及科室： 聯(lián)系電話： 填表說明：1.根據(jù)嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行）的規(guī)定，該表由責(zé)任報(bào)告單位填寫。同一患者如有符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項(xiàng)規(guī)定多次入院，僅第一次入院填寫本卡。2.卡片編號：由責(zé)任報(bào)告單位根據(jù)報(bào)告順序自行填寫。3.患者信息完整性：根據(jù)患者入院時(shí)提供的信息完整情況區(qū)分，信息不完整的患者指實(shí)際情況中

3、確實(shí)無法獲得患者詳細(xì)信息，例如流浪患者，填寫能夠獲得信息的條目。信息完整的患者，此報(bào)告卡上所有條目均為必填項(xiàng)。4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。附件2嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單卡片編號： 患者姓名性 別1男 2女出生日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話民族戶籍地 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） （詳至門牌號）現(xiàn)住址 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） （詳至門牌號）初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連

4、續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科 次（含此次住院）病案號門診： 住院： 出院診斷 確診日期 年 月 日住院用藥藥物1：用法：每日(月) 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次每次劑量 mg住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重下一步治療方案及康復(fù)建議：藥物治療藥物1：用法：每日(月) 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會交往 5其他 其他注意事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院名稱： 簽字日期： 年 月 日- 3 -填表說明：1. 根據(jù)嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行）的規(guī)定，填寫嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡的患者出院時(shí)由責(zé)任報(bào)告單位填寫此表。同一患者如有多次出院，僅第一次出院填報(bào)并錄入信息系統(tǒng)。2. 卡片編號：與該患者嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡的卡片編號一致。3. 初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受