醫(yī)保局“十四五”工作計(jì)劃2021年

1、醫(yī)保局“十四五”工作計(jì)劃2021年【編輯按】醫(yī)保局“十四五”工作計(jì)劃2021年縣醫(yī)療保障局屬于2019年度機(jī)構(gòu)改革單位之一，于2019年3月25日正式掛牌成立。職能職責(zé)逐步將縣人力資源和社會(huì)保障局的城鎮(zhèn)職工基本小編為您整理了醫(yī)保局“十四五”工作計(jì)劃2021年，給您在日常工作學(xué)習(xí)中借鑒。醫(yī)保局“十四五”工作計(jì)劃2021年縣醫(yī)療保障局屬于2019年度機(jī)構(gòu)改革單位之一，于2019年3月25日正式掛牌成立。職能職責(zé)逐步將縣人力資源和社會(huì)保障局的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)，縣發(fā)展改革和商務(wù)投資促進(jìn)局藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，縣民政局的醫(yī)療救助等職能職責(zé)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障行政職責(zé)整合

2、，組建縣醫(yī)療保障局，作為縣政府工作部門。近2年來(lái)，縣醫(yī)療保障局的各項(xiàng)工作在縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在州醫(yī)療保障行政主管局指導(dǎo)下和各相關(guān)部門密切協(xié)調(diào)配合下，“十三五”期間，我局采取有效措施，強(qiáng)化征繳擴(kuò)面狠抓“兩定”管理，不斷規(guī)范基金安全運(yùn)行，加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)各項(xiàng)工作，始終堅(jiān)持以“民生為本，促進(jìn)和諧”為工作主線，以“抓熱點(diǎn)促亮點(diǎn)攻難點(diǎn)”為工作核心，強(qiáng)化責(zé)任，充分發(fā)揮醫(yī)療保障局的職能作用。一“十三五”期間及2020年工作開展情況（一）征繳擴(kuò)面工作。我局采取有效措施，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作，參保覆蓋范圍擴(kuò)大至全縣各類企事業(yè)單位個(gè)體勞動(dòng)者自由職業(yè)者。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障中心和社區(qū)打造全縣醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺(tái)，加強(qiáng)

3、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，開通“金?！睂＞W(wǎng)，貫徹為民便民利民的服務(wù)宗旨。通過(guò)政策宣講業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式積極提升24個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和4個(gè)社區(qū)的經(jīng)辦能力。以傳統(tǒng)“紙媒”加“網(wǎng)媒”進(jìn)行形式多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，通過(guò)qq群微信群和短信群發(fā)，讓參保群眾明白參保繳費(fèi)時(shí)間待遇享受時(shí)間參保程序和方式；同時(shí)，印制政策宣傳資料，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)網(wǎng)格優(yōu)勢(shì)，將宣傳資料由社保員和網(wǎng)格員送到群眾家里，盡力方便廣大農(nóng)牧民群眾參保，全面提升醫(yī)療保障政策的知曉度，從而促進(jìn)廣大農(nóng)牧民群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的自覺(jué)性。2年來(lái)，截止2019年12月31日，城鎮(zhèn)職工參保單位有87個(gè)，參保人數(shù)達(dá)7887人；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)60734人，

4、目標(biāo)任務(wù)是60800人，參保率達(dá)99.89%，覆蓋率100%。截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工參保單位有134個(gè)，參保人數(shù)達(dá)7282人，參保率達(dá)100%。城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)59822人，目標(biāo)任務(wù)為60000人，參保率達(dá)99.70%。2年來(lái)，一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)征收10238.10萬(wàn)元。其中：1截止2019年1-12月征收6172.05萬(wàn)元（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)3050.91萬(wàn)元；個(gè)人繳費(fèi)1803.96萬(wàn)元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助征收1137.83萬(wàn)元；企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助征收68.92萬(wàn)元；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)105.91萬(wàn)元;利息收4.52萬(wàn)元。2截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金征收4066

5、.05萬(wàn)元（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)2409.78萬(wàn)元；個(gè)人繳費(fèi)940.80萬(wàn)元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助征收581.22萬(wàn)元；企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助征收54.32萬(wàn)元；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)78.63萬(wàn)元;利息收1.3萬(wàn)元）。二是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)征收4293.53萬(wàn)元。其中：1截止2019年12月31日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征收2370.14萬(wàn)元（個(gè)人繳納338.48萬(wàn)元利息收入2.09萬(wàn)元州級(jí)級(jí)下?lián)苁杖?250萬(wàn)元省級(jí)財(cái)政下?lián)?29.65萬(wàn)元；省級(jí)代繳74.78萬(wàn)元；州級(jí)代繳21.10萬(wàn)元；縣級(jí)代繳76.42萬(wàn)元；縣級(jí)配套177.62萬(wàn)元）。2截止2020年10月23日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征收1923.39萬(wàn)元

6、（個(gè)人繳納822.52萬(wàn)元利息收入0.87萬(wàn)元）。（二）“兩定”監(jiān)管工作1服務(wù)協(xié)議簽訂。按照每年服務(wù)協(xié)議簽訂時(shí)間，完成縣級(jí)3家定點(diǎn)醫(yī)院24個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和13家定點(diǎn)藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議，對(duì)縣醫(yī)院簽訂總額付費(fèi)協(xié)議單病種付費(fèi)協(xié)議費(fèi)用總控協(xié)議簽訂，服務(wù)協(xié)議簽訂率達(dá)100%。2醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。一是醫(yī)療保障局成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理股室，組成工作組定期開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，通過(guò)巡查抽查，核實(shí)住院人員身份嚴(yán)查掛床住院冒名住院等違規(guī)情況查處；二是專人負(fù)責(zé)通過(guò)智能審核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，對(duì)發(fā)生較高的醫(yī)療費(fèi)用有疑問(wèn)費(fèi)用不合理費(fèi)用外傷費(fèi)用掛靠參保等情形進(jìn)行監(jiān)督管理。三是加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。結(jié)合日常審核網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控及

7、每月總控結(jié)算表，分季度半年全年進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)及分析畢業(yè)論文，從而動(dòng)態(tài)的分析畢業(yè)論文基金的走向，根據(jù)醫(yī)院的費(fèi)用情況發(fā)病人群基金支出種類和地域等分析畢業(yè)論文，找出日常監(jiān)管的重點(diǎn)和總額控制的方向，及時(shí)給醫(yī)院反饋情況，調(diào)整工作管理方法，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。四是嚴(yán)格檢查處罰。通過(guò)監(jiān)督檢查明察暗訪問(wèn)題反饋舉報(bào)等方式，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店監(jiān)管，對(duì)違規(guī)單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)限期整改和行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的給予解除服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保結(jié)算和個(gè)人賬戶刷卡的處罰，甚至移交司法機(jī)關(guān)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控工作。一是認(rèn)真開展基金風(fēng)險(xiǎn)防范工作，實(shí)施單位內(nèi)控檢查和20192020年度基金安全防控內(nèi)部審計(jì)內(nèi)部專項(xiàng)檢查，規(guī)范工作流程和經(jīng)辦行為，審

8、計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出，強(qiáng)化整改。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立不相容崗位分離控制的相互制約機(jī)制，在保證系統(tǒng)安全性的基礎(chǔ)上，建立以監(jiān)督制約為內(nèi)涵的內(nèi)部授權(quán)管理制度，各業(yè)務(wù)部門按工作職責(zé)確定職工權(quán)限等級(jí)，由醫(yī)療保障事務(wù)中心統(tǒng)一授權(quán)并管理，確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及人員在權(quán)限范圍內(nèi)行使職權(quán)；同時(shí)，以不相容原則為重點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)部牽制，將重要業(yè)務(wù)分崗處理，每個(gè)經(jīng)辦人分設(shè)不同的處理權(quán)限，形成業(yè)務(wù)操作既相互配合又相互制約的關(guān)系，使授權(quán)與批準(zhǔn)，批準(zhǔn)與執(zhí)行，執(zhí)行與審核，審核與記錄，記錄與檢查相互分離。三是為控制基金合理增長(zhǎng)，繼續(xù)對(duì)我縣人民醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制，改革居民均次付費(fèi)為總控管理，特別是對(duì)發(fā)生費(fèi)用在20萬(wàn)以上的縣人民醫(yī)院總額控制

9、進(jìn)行了重點(diǎn)預(yù)算。通過(guò)上述有效措施，保證了醫(yī)療保障基金的收支平衡，提升了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，加強(qiáng)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)監(jiān)督管理有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，有效地提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，保障了醫(yī)療保險(xiǎn)健康持續(xù)發(fā)展，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效的運(yùn)用。（四）藥品集采工作按照國(guó)務(wù)院省州有關(guān)國(guó)家藥品集中采購(gòu)工作要求，我局積極與縣衛(wèi)生健康局對(duì)接，圓滿完成我縣26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一批第二批第三批國(guó)家藥品集中采購(gòu)各項(xiàng)工作任務(wù)。（五）主要?jiǎng)?chuàng)新工作自2019年機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)，進(jìn)行調(diào)研，并向縣委縣政府主管領(lǐng)導(dǎo)建言獻(xiàn)策，進(jìn)一步促進(jìn)實(shí)施藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法；調(diào)整困難群體城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線降低5

10、0%，提高5%報(bào)銷比例的政策；提高農(nóng)村最低生活保障人員（農(nóng)村低保）基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自2021年起，由原來(lái)政府補(bǔ)助60元調(diào)整為按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%補(bǔ)助代繳。調(diào)整城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷最高支付限額，一檔實(shí)報(bào)100元，二擋實(shí)報(bào)150元，切實(shí)提高低保人群的醫(yī)療保障水平。2020年7月1日起實(shí)施醫(yī)療救助實(shí)行“一單制”結(jié)算。通過(guò)機(jī)構(gòu)改革，整合醫(yī)療保障職能職責(zé)，建立健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，生育保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。二“十四五”期間工作任務(wù)和目標(biāo)計(jì)劃基本醫(yī)療保障是國(guó)家的主要惠民措施之一，建立健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系，是

11、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展和建立和諧社會(huì)的必然要求，為使我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在這五年中持續(xù)健康發(fā)展，特制定以下計(jì)劃：（一）工作任務(wù)1加大醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳力度。當(dāng)前，我們要抓住社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施的有利時(shí)機(jī)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作，就我縣而言，要重點(diǎn)抓好城鎮(zhèn)職工非公經(jīng)濟(jì)組織及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面參保工作。同時(shí)還要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸬恼魇蘸凸芾?，確保醫(yī)保待遇的及時(shí)足額發(fā)放。2加大醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革完善力度。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助的框架設(shè)計(jì)，貫徹落實(shí)藏族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

12、辦法城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法，建立一制兩檔同步補(bǔ)充的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，研究案例論文制定長(zhǎng)效的管理辦法和便捷有序的管理流程，采取有效措施遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)工作，提高社會(huì)服務(wù)水平。穩(wěn)步推進(jìn)生育保險(xiǎn)制度改革，合理控制生育保障水平，規(guī)范生育保險(xiǎn)項(xiàng)目給付條件和給付標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，提高生育保險(xiǎn)保障能力，切實(shí)保障女職工在生育期間的基本生活和醫(yī)療待遇。3加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管力度。制定完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督機(jī)制，完善內(nèi)控制度和內(nèi)部審計(jì)制度，依法實(shí)施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算基金征收支出結(jié)余和管理運(yùn)營(yíng)的全程監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁截留擠占挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)預(yù)警監(jiān)測(cè)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析畢業(yè)論文決策機(jī)制，確保醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行。4加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)工作。按照國(guó)家藥品采購(gòu)各項(xiàng)工作的要求，全面貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院省州有關(guān)國(guó)家藥品集中采購(gòu)工作要求，積極與縣衛(wèi)生健康局協(xié)調(diào)配合，圓滿完成我縣26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家藥品集中采購(gòu)各項(xiàng)工作任務(wù)。（二）工作目