小兒上尿路結(jié)石治療

1、精選ppt,1,小兒泌尿系結(jié)石腔內(nèi)治療,精選ppt,2,2001-6/2009兒童上尿路結(jié)石,0-3歲 3-12歲 2001 0 7 2002 0 9 2003 0 7 2004 2 22 2005 3 11 2006 2 10 2007 2 15 2008 10 11 2009 5 7 24 99 123,精選ppt,3,MPCNL治療小兒上尿路結(jié)石 URL治療小兒輸尿管結(jié)石 (3歲以下兒童),精選ppt,4,MPCNL治療小兒上尿路結(jié)石,精選ppt,5,一般資料,2001-6/2009，24例3歲以下嬰幼兒 男17例，女7例 年齡：平均21月 (7 月- 30月） 其中15例三聚氰胺奶粉喂

2、養(yǎng)史：6月26月（加輔食）,精選ppt,6,15例24小時(shí)尿液分析： 高尿酸尿6例 高鈣尿3例 高鎂尿2例 胱氨酸尿4例 高磷、低枸櫞酸尿各1例,精選ppt,7,臨床表現(xiàn)：3例反復(fù)發(fā)熱，4例肉眼血尿，17例無癥狀B超篩查發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石 1例雙腎結(jié)石，11例右腎結(jié)石，8例左腎結(jié)石4例輸尿管上段結(jié)石(3例SWL-失敗) 平均結(jié)石大?。?.84cm (0.8cm -3.4cm),精選ppt,8,影像學(xué)檢查,B-US：最簡(jiǎn)單、快捷的篩查手段 KUB： 陰性結(jié)石 CT:快捷，必要時(shí)可以CTU 檢查時(shí)-麻醉?,精選ppt,9,精選ppt,10,術(shù)前影像診斷,精選ppt,11,小兒腎積水的分法（3種）,Gr

3、ignon法，分為5級(jí) Grignon分級(jí)的一級(jí)，腎盂輕度擴(kuò)張10mm; Grignon分級(jí)的二級(jí)，腎盂擴(kuò)張?jiān)?0mm至15mm Grignon分級(jí)的三級(jí)，擴(kuò)張程度同上伴腎盞輕度擴(kuò)張 Grignon分級(jí)的四級(jí)，腎盂擴(kuò)張?jiān)?5mm以上伴腎盞中度擴(kuò)張。 Grignon分級(jí)的五級(jí)，腎盞中度擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄。 Grignon A, Filion R, Filiatrault D, et al: Urinary tract dilation in utero: Classification and clincal applications. Radiology,1986,160:645-647,精選pp

4、t,12,小兒腎積水的分法(3種）,Arger法分三級(jí)：一、二級(jí)與Grignon相似，三級(jí)除上述腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)變薄外，尚包括多囊腎和腎發(fā)育不良。 1988年胎兒泌尿?qū)W會(huì)：排除膀胱輸尿管反流后 腎積水分4級(jí)：0級(jí)：無腎積水；1級(jí)：腎盂輕度分離；2級(jí)：除腎盂擴(kuò)張外，一個(gè)或幾個(gè)腎盞擴(kuò)張；3級(jí)：所有腎盞均擴(kuò)張；4級(jí)：腎盞擴(kuò)張伴有腎實(shí)質(zhì)變薄。,精選ppt,13,腎積水情況（胎兒泌尿?qū)W會(huì)標(biāo)準(zhǔn)） 1級(jí)腎積水13例 2級(jí)腎積水7例 3級(jí)腎積水4例,精選ppt,14,麻醉,氣管插管全麻,精選ppt,15,MPCNL,逆行插管 體位：俯臥位 定位：X線定位 穿刺：18G穿刺針 擴(kuò)張：F8F16，peel-a

5、way 擴(kuò)張器 碎石：氣壓彈道 取石：取石鉗，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有息肉，取活檢 置管：DJ管與腎造瘺管,精選ppt,16,精選ppt,17,精選ppt,18,逆行插管,8/9.8F WOLF輸尿管鏡，F(xiàn)4/F5輸尿管導(dǎo)管（1歲男孩，7月女孩） 如果失敗，可用 6.5/8.5F或4.5/6.5F輸尿管鏡（ 最小男孩，7月）,精選ppt,19,術(shù)后殘留結(jié)石復(fù)查 陽性結(jié)石：KUB 陰性結(jié)石：B-US/CT,精選ppt,20,結(jié)石成分分析：紅外光譜分析儀 液相質(zhì)譜法LC/MS 病理檢查:HE染色，光鏡檢查 隨訪：1月后，B-US,精選ppt,21,結(jié)果,24例22例一期取石，2例二期取石 24例接受了25次MP

6、CNL（1例雙側(cè)） 平均手術(shù)時(shí)間65分鐘，中盞入路21例，上盞入路3例 結(jié)石清除率15/17，2例殘余結(jié)石小于4mm 1例輸血100ML 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 并發(fā)癥：2拔除導(dǎo)尿管，高熱，重新留置導(dǎo)尿管35天，治愈。,精選ppt,22,結(jié)石成分分析,尿酸結(jié)石 7例 胱氨酸4例 磷酸鎂胺結(jié)石3 以草酸鈣為主的混合成分結(jié)石10例 （紅外光譜分析儀） 結(jié)石中發(fā)現(xiàn)三聚氰胺，三聚氰酸各3例（液相質(zhì)譜法LC/MS）,精選ppt,23,精選ppt,24,精選ppt,25,典型的含三聚氰胺成分結(jié)石標(biāo)本,精選ppt,26,結(jié)果,3例病理結(jié)果：慢性炎癥改變，未見鱗狀上皮化生，未見鱗狀上皮癌以及移行上皮癌。,精選ppt

7、,27,討論,嬰幼兒PCNL適應(yīng)癥： 輸尿管上段結(jié)石(L4以上）引起梗阻，大于2cm腎結(jié)石（WHY？） 而且逆行輸尿管插管或URL、 SWL失敗,精選ppt,28,Raza等人對(duì)122例腎結(jié)石患兒行209次SWL治療，結(jié)石小于2cm組的結(jié)石清除率為84%，而結(jié)石在2cm以上者結(jié)石清除率僅為54%,精選ppt,29,手術(shù)注意點(diǎn),目標(biāo)盞的穹窿部（在小兒尤其重要,WHY?),精選ppt,30,精選ppt,31,精選ppt,32,PREVENTION OF BLEEDING IN PCNL,1. UNDERSTAND THE VASCULAR ANATOMY 2. MAKE INITIAL PUNCT

8、URE THROUGH A FORNIX AND NOT THROUGH AN INFUNDIBULUM 3.BE VERY VERY PRECISE AND DILATE UPTO CALYX ONLY. 4.PREFERED METHOD OF TRACT DILATATION- TELESCOPIC 5. ALL FURTHER INTRARENAL PROGRESS AND MANIPULATIONS, PARTICULARLY THROUGH THE INFUNDIBULUM SHOULD BE UNDER VISUAL CONTROL 6. MINIMISE THE NO. OF

9、TRACKS BY A. METICULOUS PLANNING OF THE FIRST PUNCTURE B. FREQUENT USE OF NEEDLE & SALINE PUSH TECHNIQUE 7. BE GENTLE- DO NOT LACERATE OR TORQUE THE RENAL PARENCHYMA. 8. KEEP THE NEPHROSTOMY TUBE CLAMPED FOR FIRST TWO HOURS FOR TEMPONADE,精選ppt,33,無動(dòng)脈損傷 8% 靜脈損傷,精選ppt,34,擴(kuò)張,通道大小F16 溫柔 注意擴(kuò)張深度（34cm）,精選p

10、pt,35,精選ppt,36,灌注水壓,成人，灌注泵設(shè)置： 平均灌注流量300ml/min，平均灌注壓力191mmHg 小兒：成人的1/3（視野清晰可更?。?精選ppt,37,雙J管放置,術(shù)后必須確定雙J管末端已經(jīng)進(jìn)入膀胱（WHY?）,精選ppt,38,具體病例分析,精選ppt,39,典型病例1：2歲，雙腎結(jié)石并積水,精選ppt,40,精選ppt,41,精選ppt,42,精選ppt,43,精選ppt,44,典型病例2：7月，右輸尿管上段結(jié)石,精選ppt,45,精選ppt,46,B超定位/穿刺造影：選擇目標(biāo)盞,精選ppt,47,16F通道MPCNL,精選ppt,48,精選ppt,49,精選ppt

11、,50,精選ppt,51,輸尿管鏡治療小兒輸尿管結(jié)石 3歲以下兒童,精選ppt,52,一般資料,2001-6/2009，7例3歲以下嬰幼兒 男4例，女3例 年齡：平均23月 (10月- 36月） 輸尿管中段結(jié)石2列，下段結(jié)石5例 結(jié)石大小6mm-10mm,精選ppt,53,腎積水情況（胎兒泌尿?qū)W會(huì)標(biāo)準(zhǔn)） 1級(jí)腎積水2例 2級(jí)腎積水4例 3級(jí)腎積水1例,精選ppt,54,體位:麻醉：全麻或靜脈麻醉,精選ppt,55,URL,1.URL(F4.5/6.5輸尿管鏡)+鈥激光碎石 2.失敗，置管擴(kuò)張（2-4W）二期URL 3.如果置管失敗，切開取石/MPCNL(骶髂關(guān)節(jié)上緣),精選ppt,56,結(jié)果,

12、2例一期URL(F4.5/6.5輸尿管鏡+鈥激光碎石 4例一期置管擴(kuò)張,二期URL 1例中段結(jié)石,置管失敗，MPCNL 無嚴(yán)重并發(fā)癥,精選ppt,57,討論,是否SWL？ 上段結(jié)石-SWL，清除率92.0% 中下段結(jié)石-不宜SWL，清除率僅為69.0%。 小兒輸尿管中下段結(jié)石與女性卵巢或男性睪丸靠近，而ESWL對(duì)小兒生殖發(fā)育影響未知，在無可靠防護(hù)措施下，不宜應(yīng)用ESWL治療,精選ppt,58,最大的挑戰(zhàn)： 入鏡,小兒輸尿管開口擴(kuò)張常見方式 硬性擴(kuò)張， 氣囊擴(kuò)張， 被動(dòng)擴(kuò)張，,精選ppt,59,硬性擴(kuò)張,即用筋膜擴(kuò)張器或者金屬橄欖頭等擴(kuò)張輸尿管開口至8-12Fr。 硬性擴(kuò)張-不能在直視下操作，易

13、造成輸尿管穿孔撕脫等，且術(shù)后可能存在膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥。,精選ppt,60,氣囊擴(kuò)張,常用美國(guó)Cook公司長(zhǎng)度為4cm的5Fr氣囊導(dǎo)管，擴(kuò)張時(shí)壓力為10-15大氣壓。 5Fr氣囊導(dǎo)管不能通過小兒輸尿管開口 價(jià)格昂貴 有可能膀胱輸尿管返流,精選ppt,61,被動(dòng)擴(kuò)張,逆行留置輸尿管內(nèi)支架管1-3周被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管開口。 未見膀胱輸尿管返流及輸尿管狹窄 不足是患兒要接受兩次麻醉 術(shù)后隨訪有2例患兒接受排泄性膀胱造影未見膀胱輸尿管返流。,精選ppt,62,手術(shù)注意點(diǎn),小兒耐受麻醉以及手術(shù)差，手術(shù)前需要全面了解患兒身體情況。 輸尿管鏡入尿道應(yīng)在直視下入鏡，以免造成尿道損傷-尤其男性小兒 小兒膀胱容量小，術(shù)中注意灌注不要太多，以防膀胱過度充盈而破裂。,精選ppt,63,學(xué)齡前兒童尿道較成人窄，無法同時(shí)經(jīng)尿道進(jìn)入輸尿管鏡以及擴(kuò)張器，一期硬性擴(kuò)張輸尿管時(shí)無法直視下手術(shù)，因而術(shù)中操作要輕柔，以免撕裂輸尿管或形成假道。在沒有4.5Fr小口徑輸尿管鏡的情況下，我們多主張一期輸尿管置管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管后二期輸尿管鏡術(shù)。,精選ppt,64,術(shù)中灌注泵灌注壓力與流量不宜過大，以免將