腹腔感染的治療-文檔資料

1、腹腔感染的治療,長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,1,2021/4/6,2,提綱,腹腔感染的定義 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染的抗菌治療 總結(jié),2,2021/4/6,3,腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長(zhǎng)，并導(dǎo)致了宿主的炎癥反應(yīng)（Sepsis）= Intraabdominal sepsis,Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother.2007Dec; 8(17): 2933-45.,腹腔感染的定義,2021/4/6,4,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染的定義,2021/4/6,5,急性彌漫性腹膜炎 原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎 第三型腹膜炎 腹腔膿腫 膈下膿腫 盆腔

2、膿腫 腸袢間膿腫,腹腔感染的定義,2021/4/6,6,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎 復(fù)雜腹腔感染 嚴(yán)重腹腔感染 以感染獲得地點(diǎn)劃分 社區(qū)獲得性腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染,2021/4/6,7,第三型腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā) 特點(diǎn): 醫(yī)院獲得性感染 多為耐藥菌 可能為腸道菌群易位,2021/4/6,8,復(fù)雜腹腔感染(cIAI),單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物 復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物 嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染,2021/4/6,9,彌漫性或局限性化膿性

3、腹膜炎 闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫 胃十二指腸穿孔（24h未手術(shù)者） 外傷性小腸結(jié)腸穿孔（12h未手術(shù)者） 非外傷性小腸結(jié)腸穿孔 腹腔膿腫和腹膜后膿腫 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染 術(shù)后吻合口瘺合并腹腔感染 胰腺炎合并感染,復(fù)雜腹腔感染(cIAI),2021/4/6,10,復(fù)蘇及器官功能支持 處理感染源 清除感染源 清創(chuàng)壞死組織 引流 應(yīng)用抗菌藥物 營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控,腹腔感染的治療原則,2021/4/6,11,復(fù)蘇與器官支持的目的 促進(jìn)病人的直接恢復(fù) 大手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)后、感染源控制手術(shù)后 或暫時(shí)恢復(fù)，贏得病因治療的機(jī)會(huì) 腹腔感染 皮膚軟組織感染 有計(jì)劃多次剖腹術(shù),復(fù)蘇與器官功能支持,2021/4/6,12,復(fù)

4、蘇可以很成功 臟器功能支持水平可能很高 但作用有限 因?yàn)椴∫蛑委煟ǜ腥驹纯刂疲┦菦Q定性的 腹腔感染的感染源控制 壞死性筋膜炎的治療,復(fù)蘇與器官功能支持,2021/4/6,13,盡早介入的原則 損傷控制的原則 控制、去除感染源 引流、更換引流 適度清創(chuàng) 腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管 確定性手術(shù),IAI感染源控制原則,2021/4/6,14,腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用目的,清除感染灶內(nèi)細(xì)菌 減少?gòu)?fù)發(fā)的可能 盡快促進(jìn)感染癥狀的消退 避免SSI,2021/4/6,15,臨床懷疑腹腔感染 在明確感染發(fā)現(xiàn)前 在獲得細(xì)菌學(xué)資料前 明確的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手術(shù) 明確有全身或局部感染癥狀 緊隨復(fù)蘇之后

5、,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素 在腹腔感染手術(shù)操作前,腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī),2021/4/6,16,抗生素的選擇與應(yīng)用策略,抗生素,宿主,細(xì)菌,臨床轉(zhuǎn)歸,微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài)) 細(xì)菌 耐藥性,藥代動(dòng)力學(xué) ADME 給藥方案,藥效學(xué) 抗菌譜 PK/PD 殺菌劑/抑菌劑 PAE(Postantibiotic Effects ) 聯(lián)合,臨床療效 細(xì)菌清除 患者依從性 耐受性 費(fèi)用/效益 不良反應(yīng),宿主 免疫力 植入物 肝腎功能 初始治療 手術(shù),2021/4/6,17,0,Concentration,Time (hours),時(shí)間依賴性 TMIC 給藥間隔,AUC：藥時(shí)曲線下面

6、積；Cmax ：高峰血藥濃度,濃度依賴性,100%=%TMIC,以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療,抗生素的選擇與應(yīng)用策略,2021/4/6,18,根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程）,根據(jù)PK/PD的優(yōu)化抗菌治療,目的：達(dá)到最大的體內(nèi)殺菌效果和最佳臨床療效，避免耐藥菌產(chǎn)生，即優(yōu)化抗菌治療,抗生素的選擇與應(yīng)用策略,2021/4/6,19,經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療 依據(jù)感染部位的病原學(xué)特點(diǎn)及宿主的情況選擇抗菌方案 在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng) 取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物

7、 反應(yīng)良好，不予更換 無(wú)法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn),抗生素的選擇與應(yīng)用策略,2021/4/6,20,膽道 正常無(wú)菌 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 腸球菌,近端小腸 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 乳桿菌屬 鏈球菌 類白喉菌 腸球菌,遠(yuǎn)端小腸 脆弱擬桿菌 梭菌屬 大腸埃希菌 腸桿菌屬 克雷伯菌屬 消化鏈球菌 腸球菌,結(jié)腸 擬桿菌屬 梭菌屬 大腸埃希菌 腸桿菌屬 克雷伯菌屬 消化鏈球菌 腸球菌 及許多其他菌,胃 鏈球菌 乳桿菌屬,常見腹腔感染類型的微生物學(xué),2021/4/6,21,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Med

8、icine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常見腹腔感染類型的微生物學(xué),2021/4/6,22,腹腔感染病原學(xué)特征,不同穿孔部位 不同類型腹膜炎 社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得 總體腹腔感染：ESKAPE KA 在院內(nèi)獲得IAI增加 總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/ KPC； 非發(fā)酵：鮑曼不動(dòng)（CR) 是中國(guó)特色 真菌感染以白念為主,2021/4/6,23,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,數(shù)據(jù)來(lái)自2009年SMART中國(guó)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)n=19703,腹腔感染病原學(xué)特征,

9、2021/4/6,24,腹腔感染病原學(xué)（ CHINET 2005-2016 ）,陰盛陽(yáng)衰,腹腔感染病原學(xué)特征,2021/4/6,25,革蘭陰性桿菌的分離率變遷（ CHINET 2005-2016 ）,年份,%,三個(gè)腸桿菌科 三個(gè)非發(fā)酵菌 三腸 三非,腹腔感染病原學(xué)特征,2021/4/6,26,革蘭陽(yáng)性菌組成CHINET 2007-2016,三陽(yáng),腹腔感染病原學(xué)特征,2021/4/6,27,腹腔耐藥菌感染,Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,2021/4/6,28,多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！,在我國(guó)，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ESBL菌

10、株為主,*在G-菌中的檢出率 # 可分型萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率,6723/42415,2011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌,腹腔耐藥菌感染,2021/4/6,2

11、9,中國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃(CARES): 院內(nèi)獲IAI,中華醫(yī)學(xué)雜志. 2015, 95(22): 1739-45,兩腸 + 兩陽(yáng) + 兩非,腹腔感染耐藥菌,2021/4/6,30,腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET 2005-2016（數(shù)據(jù)模擬80-85%補(bǔ)償）,%,年代,腹腔耐藥菌感染,2021/4/6,31,ESBL+: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,腹腔耐藥菌感染,2021/4/6,32,碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET 2005-2016,大腸埃

12、希菌 CRE.c,肺炎克雷伯菌 CRKp,%,年代,CR = 碳青酶烯耐藥 CRKp =碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌,腹腔耐藥菌感染,2021/4/6,33,碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞 CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌,腹腔耐藥菌感染,2021/4/6,34,碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =碳青酶烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌,腹腔耐藥菌感染,2021/4/6,35,2010年 IDSA cIAI 指南推薦藥物,腹腔感染抗感染藥物選擇,2021/4/6,36,World Journal of Emergenc

13、y Surgery 2013, 8:3,腹腔感染抗感染藥物選擇,2021/4/6,37,XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染藥物選擇,2021/4/6,38,XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染藥物選擇,2021/4/6,39,替加環(huán)素廣譜覆蓋腹腔感染常見G菌、G+菌及厭氧菌,腹腔感染抗感染藥物選擇,：通常敏感； ：敏

14、感/耐藥不確定； O：通常耐藥； /：尚無(wú)資料； S：與作用于細(xì)胞壁的抗生素有協(xié)同作用,Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.,2021/4/6,40,低血清水平 Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL 穩(wěn)態(tài)血藥 24-hr AUC: 6.4 0.76 t = 42 小時(shí) = q12h Vss = 639 L, 明顯的組織攝取 靜脈用藥物80% 通過(guò)膽道排泄.,穩(wěn)態(tài)血藥濃度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,給藥后時(shí)間 (hr),血藥濃度log值 (

15、g/mL),替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性,Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,2021/4/6,41,替加環(huán)素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,AUC隨劑量增加而呈線性增加 (12.5 to 300 mg 靜滴大于 1 小時(shí)),2021/4/6,42,替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD,多因素logistic回歸分析模型預(yù)測(cè)臨床治愈的因素,Antimicrob Agents C

16、hemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,2021/4/6,43,替加環(huán)素對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,2021/4/6,44,對(duì)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,2021/4/6,45,對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,2021/4/6,46,對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,2021/4/6,47,腹腔感染抗菌藥物療程,腹腔感染癥狀完全消除 體溫正常 WBC正常 胃腸道功能恢復(fù) 在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物 CT或B超尋找殘余或第二感染灶 了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果,2021/4/6,48,SIRS消失【必需具