感染性休克的液體治療-文檔資料

1、2021/4/6,1,感染性休克的液體治療,2021/4/6,2,系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,休 克（Shock）,2021/4/6,3,休克的關(guān)鍵 急性有效循環(huán)血量不足,2021/4/6,4,病理生理機制,病理生理改變,微循環(huán)收縮 微循環(huán)淤血 微血栓和DIC,釋放 兒茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽 細(xì)胞膜功能障礙,炎癥介質(zhì)釋放 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 再灌注損傷,MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 腦水腫 少尿 肝臟解毒功能下降 腸粘膜

2、屏障受損,微循環(huán)改變,體液代謝改變,炎癥介質(zhì)釋放,重要器官繼發(fā)損害,2021/4/6,5,原 始病 因,有效循環(huán) 血容量,微循環(huán)缺 血,微循環(huán)淤 滯,微循環(huán)衰 竭,細(xì)胞損壞器官衰竭,代償性低血壓,失代償性低血壓,頑固性低血壓,MOF,休克期 (缺血性缺氧期、代償期),休克期 (淤血性缺氧期、失代償期),休克期 (微循環(huán)衰竭期、難治期),病理生理分期,2021/4/6,6,血細(xì)胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動,病理生理機制,2021/4/6,7,分 類,2021/4/6,8,感染性休克屬于分布性休克,正常時 機體20%的毛細(xì)血管輪流開放就可足以維持細(xì)胞功能和代謝需要 微循環(huán)中80%的毛細(xì)血管

3、處于關(guān)閉狀態(tài) 毛細(xì)血管網(wǎng)中的血量僅占總血量的6%左右 靜脈系統(tǒng)完全開放時可容納總血量的60%-70% 感染性休克時多合并不同程度的毛細(xì)血管滲漏綜合征,2021/4/6,9,核心,嚴(yán)重感染,組織灌注不足,煩燥，心動過速，肢涼，尿量,微循環(huán)障礙,血管痙攣,皮膚發(fā)花,通透性增加,腫脹,酸性代謝產(chǎn)物增加,血乳酸,胃腸粘膜內(nèi)PH（PHIi）,組織缺血缺氧,細(xì)胞損傷,自由基,Na+K+ATP酶失活,鈣內(nèi)流,感染性休克的發(fā)病機制,獲得性基因病,2021/4/6,10,感染性休克的病理生理特點,分布性休克（distributive shock） 血流動力學(xué)特點 高心輸出量、低外周血管阻力（高排低阻） 主要矛盾

4、 低血壓 全身血流分布異常(臟器間、臟器不同部位間) 炎癥介質(zhì)干擾細(xì)胞代謝 組織氧利用降低,2021/4/6,11,為每分鐘心臟向外周組織輸送的氧量 心輸出量(CO) 動脈氧含量(CaO2) DO2 = CO CaO2 10 = CO(SaO2 Hb 1.39)+(PaO2 0.0031) 10 正常范圍 7001400ml/min,氧 運 輸(DO2),2021/4/6,12,心血管參數(shù)之間的關(guān)系,血壓,全身血管阻力,心輸出量,心搏量,心率,前負(fù)荷,心肌收縮力,后負(fù)荷,不足,代償,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,2021/4/6,13,心 輸 出 量,心輸出量（CO）=每搏量心率 前負(fù)荷

5、 后負(fù)荷 心肌收縮力 （容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷） 用舒張末壓表示 常以血壓表示,2021/4/6,14,心率最大代償,2021/4/6,15,心率過快的不良后果,舒張期短 回心血量減少 冠狀動脈灌注減少 心肌收縮力下降,2021/4/6,16,Frank-Starling 曲線,2021/4/6,17,休克的臨床分期,2021/4/6,18,感染性休克的臨床分型,冷休克 脈搏細(xì)弱，四肢涼，皮膚有花紋 毛細(xì)血管再充盈時間延長 暖休克 脈搏無明顯減弱，四肢溫暖，面色潮紅 毛細(xì)血管再充盈時間無明顯延長,2021/4/6,19,有效循環(huán)血量不足的體征,心血管直接體征心率脈搏血壓,終末器官灌注腦皮膚腎,2

6、021/4/6,20,終末器官灌注: 腦,腦: 意識水平A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（對聲音有反應(yīng)）P Responsive to pain （對疼痛有反應(yīng)）U Unresponsive（無反應(yīng)）,2021/4/6,21,終末器官灌注：皮膚,皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細(xì)血管再充盈時間,2021/4/6,22,終末器官灌注：腎,尿量 正常12ml/（kg.h） 膀胱原來所存尿量不計在內(nèi) 反映腎小球濾過率 腎血流量 重要臟器灌注,2021/4/6,23,其他臨床表現(xiàn),出汗 煩躁不安,打呵欠 血壓不低或輕度增高 但脈壓下降，心率稍快 血乳酸正

7、?；蛟黾?胃腸粘膜下pH值下降,2021/4/6,24,可逆性失代償期 小血管對兒茶酚胺反應(yīng)性降低而出現(xiàn)微循環(huán)淤血，可出現(xiàn)臟器功能損害或衰竭，臨床表現(xiàn)為,面色蒼白或青灰、肢涼 尿少 肛指溫差大或體溫不升 脈搏細(xì)速,意識障礙 心音低鈍 血壓下降或測不出 酸中毒明顯,2021/4/6,25,休克難治期,微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重 血壓下降或測不出 胃腸粘膜屏障受損，內(nèi)源性感染、SIRS 多器官功能不全或衰竭（MODS/M0F）： DIC， ALI/ARDS，腦水腫，急性腎功能衰竭，死亡不可避免,2021/4/6,26,難治性休克難治的原因,頑固性的酸中毒 內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)超常釋放 多系統(tǒng)器官功能衰竭,此三

8、者是發(fā)展成難治性休克的關(guān)鍵 是治療的難點。,2021/4/6,27,代償期休克的診斷,符合以下三頂 意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識糊糊，甚至昏迷驚厥 皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼。如面紅肢暖皮膚干燥為暖休克 心率脈搏：外周動脈搏動弱，心率、脈搏增快 CRT3秒 尿量1ml/kg.h 乳酸酸中毒,2021/4/6,28,失代償期休克的診斷(晚期),符合其中一項即可 代謝性酸中毒或動脈血乳酸增加，同時有休克代償期表現(xiàn) 血壓下降：收縮壓該年齡第5百分位或該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差,嬰兒70mmhg 110歲70mmhg+2y 10歲以上,90mmhg,2021/4

9、/6,29,休克的液體復(fù)蘇,第一小時快速輸液 生理鹽水(可含堿性藥物) 20ml/kg.次，10-20分鐘內(nèi)輸完 后再次評估循環(huán)，無改善，繼用第2劑或第3劑直至改善 目標(biāo)-糾正休克狀態(tài),2021/4/6,30,休克的繼續(xù)輸液,液體復(fù)蘇后的6-8小時： 1/2-2/3張液體 可適量給予膠體液：如右旋糖酐、血漿等 5-10ml/kg.h輸入 目標(biāo)-糾正微循環(huán)障礙，避免休克反復(fù),2021/4/6,31,休克的維持輸液,微循環(huán)障礙糾正后的16-18小時 1/3-1/4張液體 2-4ml/kg.h *精確法： 10kg， 4ml/kg； 1020 kg，2ml/kg； 20kg， 1ml/kg 注意電解

10、質(zhì)的平衡 繼續(xù)和維持輸液時間可能要維持?jǐn)?shù)日,2021/4/6,32,根據(jù)CVP及BP指導(dǎo)液體復(fù)蘇,CVP及BP下降，示血容量不足，宜大量輸液 CVP下降，BP正常，示輕變血容量不足，適當(dāng)輸液 CVP正常，BP下降示血容量正常，心搏差，宜強心擴血管 CVP及BP增高，示血容量多，心功能受損宜停輸液強心,2021/4/6,33,液體治療時的監(jiān)測,監(jiān)測CVP： 補液4060ml/kg后測CVP ，6-12cmH2O最佳 肝臟短時間進(jìn)行性增大 肺水腫的臨床表現(xiàn) 心率增快等,2021/4/6,34,危重病人的液體平衡,液體平衡：入量大于出量，正液體平衡；反之，為負(fù)液體平衡 危重病人合并毛細(xì)血管滲漏綜合征

11、后，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體和血漿蛋白質(zhì)滲漏至組織間隙，結(jié)果出現(xiàn)低血容量、低蛋白血癥和全身水腫。因液體復(fù)蘇導(dǎo)致液體正平衡，出現(xiàn)全身水腫加重和體重增加 成功恢復(fù)組織灌注、血管張力后，毛細(xì)血管通透性恢復(fù)正常，此時從外周循環(huán)和第三間隙回收液體到體循環(huán)，再通過尿液排泄。此時出現(xiàn)負(fù)液體平衡,2021/4/6,35,24小時后的液體評估,休克恢復(fù)期出現(xiàn)液體負(fù)平衡是血流動力學(xué)紊亂已經(jīng)糾正、心腎功能恢復(fù)的一個信號 休克恢復(fù)期如仍為正液體平衡，提示仍存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，需要警惕循環(huán)障礙的反復(fù),2021/4/6,36,糾正酸中毒,過去強調(diào)積極使用碳酸氫鈉糾正酸中毒 目前對使用碳酸氫鈉的看法是晚用、少用、

12、慎用 主要是去除產(chǎn)生酸血癥的原因 強調(diào)開放氣道通氣的重要性 輕中度酸中毒，不主張用碳酸氫鈉 重度酸中毒，可在維持輸液階段使用 使動脈血PH值達(dá)7.25即可,一般不輸血，當(dāng)紅細(xì)胞比容100g/L以上,2021/4/6,37,有關(guān)液體復(fù)蘇中的幾個問題,?如在1小時內(nèi)經(jīng)3次靜脈輸注液體總量已達(dá)60ml/kg，病情仍無好轉(zhuǎn)怎么辦？ 氣管插管保護呼吸； 置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓； 給予正性肌力藥物多巴胺15ug/（kg.min） ?用什么液體復(fù)蘇最好？ 晶體液、膠體液均可 首先是給予液體，選什么液體應(yīng)以后考慮 ?何時停止液體復(fù)蘇？ 當(dāng)出現(xiàn)肝大，肺部羅音，中心靜脈壓上升，即應(yīng)停止,2021/4/6,38,葡萄糖溶液,在第一小時快速輸液時不用含糖溶液 以后可應(yīng)用5葡萄糖鹽水 如有低血糖，可給予葡萄糖0.5-1g/kg， 最高濃度12.5-25,休克等應(yīng)激狀態(tài)時，常伴有高血糖