康復醫(yī)學科醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、康復醫(yī)學科醫(yī)療文書書寫規(guī)范1. 目的 :規(guī)范康復醫(yī)學科病歷書寫 ,提高醫(yī)療務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2. 范圍 : 康復醫(yī)學科全體醫(yī)護人員3. 定義 :無4. 內(nèi)容總則康復醫(yī)療相關文書遵從醫(yī)院院病歷書寫制度,符合康復醫(yī)學專業(yè)特點 , 能夠體現(xiàn)我院康復醫(yī)學診療技術(shù)水平?？祻歪t(yī)療文書包括 :康復門診病及處方 :康復住院患者相關入院記錄 , 病程記錄醫(yī)患海通 記錄、病歷討論記錄、醫(yī)單。檢查中請單與報雪單。相關出院記錄等療記錄、康復治療 知情同意文書、康復訓練效果 , 舒適程度。與意見評價表等。413相關醫(yī)文書采用臨床醫(yī)學模式書寫 , 在書寫過程中應充分反映康復醫(yī)學的特點, 圍繞患者的功能狀況運用康復醫(yī)學

2、專業(yè)術(shù)語進行記錄。在為患者提供康復醫(yī)療服務期間 , 康復醫(yī)師需進行相關醫(yī)文書記錄 , 標準與要求參照 病 歷書寫規(guī)范并體現(xiàn)康復專業(yè)特色。在為者提供康復醫(yī)療服務期間 ,康復治療師要根據(jù)開展的康復治療腰務項目（如 PT、OT、ST等）進行相關專業(yè)評定，康復醫(yī)學科有統(tǒng)一規(guī)范的康復治療評定記錄表，康復治療師書寫治療記錄。定期組織醫(yī)療文書書寫培訓及考核。由三級醫(yī)師、主管治療師負責考 , 未通過考科室質(zhì)量管理小組對康復醫(yī)療文書進行質(zhì)控管理 , 定期進行質(zhì)量評價與反醫(yī)療文書質(zhì)控標準 : 見醫(yī)院病歷査核系統(tǒng)。折書寫人員質(zhì) : 參照住院病歷書寫制度 , 康復治療記錄由獲得康復治師資格證的康復治療師進行書寫記錄治

3、療過程程 ,42 康復住院歷書寫要求入院病歷書寫一般項目：姓名,ID號、性別、年齡、職業(yè)、工作單位成住址、病史敘述者42,12 主訴: 主要就診癥狀及時間現(xiàn)病史 ： 發(fā)病尿因、過程 , 時間、治療經(jīng)過、日目前存在的間題等。過去史、個人史、婚煙史、位病史 ： 既柱疾病 , 手術(shù)史 , 物過駛史 , 性格 ,暗好,婚狀況, 家遺傳及相關買等4215 體格檢查書寫體格檢查前 , 應做詳細的體格查體 , 先們作一般檢查 , 再作局部檢貴 ,突出患者肢體功能及原發(fā)疾病的體格特讓,2 體格檢查以神經(jīng)內(nèi)科查體模版為標準 , 充實康復醫(yī)學科相關功能檢查內(nèi) 容,如:肌力、肌張力 , 關節(jié)活動度度、建反射、病理反

4、射等 42153 點記錄與康復治有關的陽性體征和有鑒別息義的陽性體征 軸助檢查 : 記錄有關的實驗室查 , 注明檢查日日期421,7.1 原發(fā)讀病的論 , 第一像斷與主要論斷突出、明確 斷時,先寫吸理療的病名 , 再寫其他重要疾病名稱 42173。功能障診斷應分列其后 , 以使后期來復治療有據(jù)可導 既往所疾日前仍有影響的應列與診所再入院患者病歷 再入院患者是指同一疾病再次入院的患者。 再入院患者病歷應在現(xiàn)病史中重點記述既往相關疾病的診療過程及結(jié)果、出院 后的醫(yī)執(zhí)行情況。再入院患者病歷其他要求與新入院患者要求相同。423 病程記錄 病程記錄為后續(xù)診療的記錄依據(jù) , 是動態(tài)觀察悲者病情變化的指標

5、,應詳細、 認真記錄病程記錄分類 :首次病程記錄、病程記錄、主治醫(yī)師查房記錄 , 副主任醫(yī)師查 房記錄、主任醫(yī)師查房記錄、康復評定記錄等.1 首次稱程記染 ( 轉(zhuǎn)入記錄康復醫(yī)師對每個康復患者有明確確診斷與功能 估、并制定康復計劃 : 該康復治療計劃體現(xiàn)康復醫(yī)師、治療師、護 悲著及家屬共同落 ;(4 、12病程記錄 : 體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度 ,記錄思者病情及復承受能力評估、情變化的處理 , 檢查結(jié)果回報、分析 ,醫(yī)調(diào)整、復訓練進展情況 上級醫(yī)師查房意見等 C42,2-C3)康復評定記錄 : 由副主任醫(yī)師以上主持 , 定期開展評定記錄 , 體現(xiàn)各亞專 業(yè)相關治療方案、進展情況、存在問題、請整方案

6、, 主持人總結(jié)分析4, 醫(yī)患溝通記錄 (.121C2) 溝通記錄應實事求是、條理清斷 , 應向患方詳細講解相關內(nèi)容并確認知曉 , 根據(jù)病情需要及診療需需要 , 可隨時子以患方溝通 醫(yī)患海通中體現(xiàn)向患者及家屬說明康復治療方案的內(nèi)容、目的 , 方性、預期 目標,禁忌癥、住院周期、顧預后預測、患方知曉參與井a(chǎn)確W/。1（q出小結(jié)出院小結(jié)除按照院級要求外 , 需體現(xiàn)出院患者后的康復訓練方案 , 是 期復珍指 （ 、 /,6 會診記錄有具備資質(zhì) （ 主治醫(yī)師 ） 的康復醫(yī)師對臨味科室住想者進標康復評估、制定 康復方案 ,并與主管師 ,患方溝通確認 :5（412 、 3、 C2） 民有資質(zhì)的康復治療人員對

7、蟲者進行相關宣教、進一步評估、康復治療并記錄 康復醫(yī)矚療法名稱 , 用全稱或統(tǒng)一代號. 治療部位 , 體表部位或器名稱。 治療方法,電極面積,形狀,對置或并置法 ,固定法或移動法等 , 4,2,74 劑量:所用劑量大小 ,如紫外線用生物劑量表示 ,高頻電用無熱量 ,微熱量, 溫熱量表示。 （具有資質(zhì)的康復治療人員根據(jù)患忠者調(diào)整）治療時間 , 頻度, 次數(shù) , 醫(yī)師簽名、日期 康復醫(yī)學科門診病歷書寫要求 （4,/,2C1）基本要求 : 書寫時字跡清楚、文字簡練、內(nèi)容客觀直實 初診病歷書寫一般項目：名、ID號，性別、年驗、職業(yè),工作單位或住址 主訴:主要癥狀及時間 現(xiàn)病史：發(fā)病原因,過程,時時間,

8、治療經(jīng)過,目前存在的問題等 過去史和個人史 ： 既往疾病 , 手術(shù)史 , 藥物過數(shù)史 , 性格。好等 檢查先作一殷檢查 , 再作局部檢查 重點記錄與康復治療有關的陽性體征和有鑒別意義的陽性體征 記錄有關的實驗室檢查 , 注明檢查日期。43254 診斷時 , 先寫需要理療的病名 , 再寫其他重要族病名稱康復醫(yī)療法名稱 , 用全稱或統(tǒng)一代號 治療部位 , 體表部位或器官名稱治療方法 ,電極面積 ,形狀,對置或并置法 ,固定法或移動法等 劑量:所用劑量大小 ,如紫外線用生物劑量表示 ,高電用無熱量 ,微熱量 , 溫熱量表示治療時間 ,度, 次數(shù)醫(yī)師簽名就診日期434 復診病歷復診日期 ,寫明年, 月

9、, 日。4342 治療方法和次數(shù)4343 主要癥狀變化情況 , 治療反應4,檢查時與初診對比 , 如功能分級、肌力分級 ,關節(jié)活動度等有無變化 ,有關的 實驗室檢查變化也需寫清處理包括連續(xù)治療 , 改變治療方法或停止治療康短乎病歷書寫要求內(nèi)容 包括患著的一般資料 ;姓名、 ID 號,性別,年等 患者主要病史 ,日前一股情況、主要問題 , 治療反應及其它 康復評定 : 根據(jù)患者實際情況 , 依據(jù)國內(nèi)通用的功能障評定量表 (具體見康 復醫(yī)學科常用表單清單 ) 對患者進行康復評足4, 根據(jù)評定結(jié)果 , 食用物環(huán)方方方法 , 作業(yè)治存方法 , 、有語治方法 , 統(tǒng) (4/2-43() 復治并方法、物固子治對方法、康復備等 , 并將治行記錄在病歷中 康復治療記錄應包含患者治療后及治療過程的主觀、客觀反跳、舒適度、治 療內(nèi)容、治療效果 , 患者及家屬的愿與意見等 ,并及時調(diào)整治療方案 首次病程記錄還應體現(xiàn)康復治療團隊集體查房 , 患者的出院任務目標及近期康 復訓練目標?；颊呓诳祻陀柧毮繕诉_到后應及時修改任務目標并在治療記錄 中體現(xiàn) , 到期未達到應有原因分析并重新制訂下一階段任務目標 定期為思者進行中期評定 ,根據(jù)患者治療的承受能力、治療效果 , 舒適程度、一 患者的配合情況及時調(diào)整治療方案 , 簽康復訓練效果、舒適程度、愿望與意 評價表,分析治療有效及無效