1.37胃十二指腸疾病

1、胃十二指腸疾病Disorders of Stomach and Duodenum,胃解剖,胃介與食管和十二指腸之間，其入口為賁門，與食管相接，距離門齒約40cm。出口為幽門，連接十二指腸。 食管與胃大彎的交角叫賁門切跡，該切跡的胃粘膜面有賁門皺襞，具有防止胃內(nèi)容物向食管反流的作用 。,胃解剖,將胃小彎和胃大彎各作三等份： 上13即賁門胃底部U（upper）區(qū)； 中 13即胃體部 M（middle）區(qū)； 下13即幽門部 L（lower）區(qū) ；,胃壁的結(jié)構(gòu),胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。 胃粘膜是由單層柱狀上皮細(xì)胞組成，表面有密集的小凹陷稱為胃小凹，是胃腺管的開(kāi)口。 粘膜下層為疏

2、松結(jié)締組織，血管、淋巴管及神經(jīng)叢豐富。 胃壁肌層由發(fā)達(dá)的平滑肌構(gòu)成。,胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌構(gòu)成。粘膜層含大量胃腺。 胃腺分為泌酸腺分布在胃底和胃體，約占全胃面積的23； 幽門腺分布在胃竇和幽門區(qū)； 賁門腺分布在賁門部。,泌酸腺腺體由壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞等組成，分泌胃酸、電解質(zhì)、蛋白酶原和粘液。 幽門腺含主細(xì)胞和粘蛋白原分泌細(xì)胞，還含有G細(xì)胞、D細(xì)胞，分泌胃泌素和生長(zhǎng)抑素，此外還含有嗜銀細(xì)胞，參與胃腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成。 賁門腺與胃體部粘液細(xì)胞相似，主要分泌粘液。,胃由韌帶組固定于上腹部 有胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶 胃胰韌帶位于胃幽門部區(qū)

3、后方和胰頸之間，其內(nèi)有胃左動(dòng)脈走行，參加組成小網(wǎng)膜囊后壁,胃的血管,胃大彎由發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和發(fā)自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈供血，構(gòu)成胃大彎的動(dòng)脈弓。 胃小彎由發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和發(fā)自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈供血，形成胃小彎動(dòng)脈弓。 胃后動(dòng)脈可以是一支或兩支，發(fā)自脾動(dòng)脈主干或其分支，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，經(jīng)胃隔韌帶分布于胃體后壁的上部。,胃的血管,胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后均匯集于門靜脈系統(tǒng)。 胃左靜脈（冠狀靜脈）的血液可直接注入門靜脈或匯入脾靜脈； 胃右靜脈直接注入門靜脈。 胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈； 胃網(wǎng)膜右靜脈則回流入腸系膜上靜脈。,

4、胃的淋巴,胃周淋巴結(jié)，沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支分布，淋巴管逆動(dòng)脈血流方向走行。 胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為以下四群： 腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液； 幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋液 ； 幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋液 ； 胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液。,胃的神經(jīng),胃受植物神經(jīng)支配。 胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺(jué)，后者促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)。,胃的交感神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢。 胃的副交感神經(jīng)來(lái)自左、右迷走神經(jīng)。 左迷走神經(jīng)在賁門前面，分出肝膽支和胃前支（Latafjet前神經(jīng)）； 右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支（

5、Latarjet后神經(jīng)）。,迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支，進(jìn)人胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約57cm處進(jìn)人胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留分支的標(biāo)志,胃的運(yùn)動(dòng),食物從胃進(jìn)人十二指腸的過(guò)程稱為胃排空。 餐后，食物從胃完全排空約需46小時(shí) 食物入胃后經(jīng)胃液作用和胃幽門竇研磨 在胃內(nèi)初步消化，變?yōu)橐簯B(tài)食糜排進(jìn)十二指腸。 胃內(nèi)液體食物的排空取決于幽門兩側(cè)腔內(nèi)的壓力差。,胃運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié),迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，其內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)（副交感）纖維，主要通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和激肽刺激平滑肌運(yùn)動(dòng)。迷走神經(jīng)所含的內(nèi)臟感覺(jué)纖維使胃底在進(jìn)食時(shí)發(fā)生容受性舒張； 交感神經(jīng)主要是通過(guò)

6、減少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌細(xì)胞而抑制胃平滑肌運(yùn)動(dòng)。,胃運(yùn)動(dòng)的胃腸激素調(diào)節(jié),胃排空除了受神經(jīng)調(diào)節(jié)外還受體液因素的調(diào)控。 胃腸激素以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對(duì)胃排空進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。,十二指腸的解剖和生理,十二指腸為幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的C形小腸，全長(zhǎng)約25cm。 四部分： 球部：長(zhǎng)約4-5cm，是DU好發(fā)部位。,降部：長(zhǎng)約7cm，為腹膜外位，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，膽總管和胰管的總開(kāi)口于此部中下1/3交界處的內(nèi)后側(cè)腸壁，此處腸粘膜隆起稱之為十二指腸乳頭。,水平部：自降部向左走行，長(zhǎng)約10cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部的末端前方有腸系

7、膜上動(dòng)、靜脈跨越下行。,升部：先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。整個(gè)十二指腸環(huán)抱在胰頭周圍,十二指腸的解剖和生理,胃十二指腸潰瘍的外科治療,概述,胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer）。 通常也稱胃十二指腸潰瘍?yōu)橄詽儯╬eptic ulcer）。,近年來(lái)對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)、診斷和治療已發(fā)生了很大的改變。 纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門螺桿菌（HP helicobacter pylori）藥物的合理應(yīng)用使得消化性潰瘍的內(nèi)

8、科治愈率顯著提高，手術(shù)率逐年降低。 外科治療大多用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無(wú)效及胃潰瘍惡性變等情況。,病因和發(fā)病機(jī)制 1、幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP)感 染。 2、胃酸 3、胃粘膜屏障受損 ： 藥物 、飲酒。 4、其它因素：精神神經(jīng)因素、體質(zhì)、 某些疾病（如胃泌素瘤）等。,十二指腸潰瘍 胃潰瘍 高酸 低酸 無(wú)酸則無(wú)潰瘍 伴有胃排空延遲、 萎縮性胃炎、 十二指腸液返流,病因和發(fā)病機(jī)制,幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌（HP）感染 是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎與消化性潰瘍密切相關(guān)。在我國(guó)，胃、十二指腸潰瘍的HP檢出率分別為70和90.,胃酸分泌過(guò)多,潰瘍只發(fā)

9、生在與胃酸相接觸的粘膜,抑制胃酸分泌可使?jié)冇?這充分說(shuō)明胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。 DU患者的胃酸分泌高于健康人。 可能與迷走神經(jīng)的張力及興奮性過(guò)度增高有關(guān)，另外也可能與壁細(xì)胞數(shù)增多、對(duì)胃泌素刺激敏感性增高有關(guān)。,胃粘膜屏障受損,胃粘液和粘膜柱狀上皮構(gòu)成胃的機(jī)械屏障。 非甾體類抗炎藥(NSAID)（如阿司匹林、消炎痛等）能損害粘膜屏障。 膽汁返流 粗糙食物 檢查儀器的損傷 營(yíng)養(yǎng)不良削弱胃粘摸的抵抗力,其他致病因素,包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等 。,主要臨床表現(xiàn),十二指腸潰瘍（Duodenal Ulcer, DU）,好發(fā)于30歲左右的男性。 周期性發(fā)作。 好發(fā)季節(jié)為秋

10、冬季節(jié)。 上腹部或劍突下的疼痛。 節(jié)律性，與進(jìn)食相關(guān)，進(jìn)食后34小時(shí)發(fā)作，抗 酸藥物能止痛，進(jìn)食后腹痛緩解。,饑餓痛和夜間痛是DU的特征性癥狀。 疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛，程度不等。 右上腹有壓痛。 發(fā)作時(shí)，癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇12月再發(fā)。 發(fā)作期延長(zhǎng)，緩解期變短，腹痛程度加重，提示病變加重。 主要并發(fā)癥是穿孔、大出血和幽門疤痕性梗阻。,胃潰瘍（Gastric Ulcer,GU）,4060歲是GU高峰年齡。 腹痛為主要癥狀,但節(jié)律性不如DU明顯。 進(jìn)餐后0.51小時(shí)疼痛即開(kāi)始，持續(xù)l2小時(shí)后在下次進(jìn)餐前自行消失。 進(jìn)食不能很好止痛，有時(shí)反而疼痛加重。 體檢時(shí)壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏

11、左。,經(jīng)內(nèi)科治療緩解后較DU容易復(fù)發(fā)。除可發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥外，約有5GU可以發(fā)生惡變。 對(duì)于年齡較大的GU患者，出現(xiàn)典型潰瘍癥狀消失，呈不規(guī)則持續(xù)疼痛，或癥狀日益迅速加重，飲食習(xí)慣改變，體重減輕、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)時(shí)，須高度警惕潰瘍惡變，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以防漏診。,病理生理和分型,GU跟據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型： I型，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡 ； 型，高胃酸，胃體部潰瘍合并DU； 型，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前; 型，低胃酸，潰瘍位于胃底或胃體上端,常為 穿透性潰瘍,潰瘍病的診斷,在潰瘍病的診斷過(guò)程中，病史分析很重要，根據(jù)慢性病程和周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛，應(yīng)

12、考慮到潰瘍病的可能，但尚須進(jìn)行上消化道X線造影檢查或纖維胃鏡檢查以明確診斷。,上消化道X線造影檢查,常采用氣-鋇雙重對(duì)比造影檢查，此法能很好地顯示粘膜相。,纖維胃鏡檢查和粘膜活檢,胃鏡檢查加活組織檢查是目前對(duì)胃十二指腸器質(zhì)性病變，包括潰瘍病在內(nèi)的，最具確診價(jià)值的手段。,DU外科手術(shù)治療的適應(yīng)證,（1）嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。 （2）經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的DU。 （3）漫長(zhǎng)潰瘍病的病程者，有以下情況之一者，可考慮手術(shù)潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重胃鏡示潰瘍深大，X線鋇餐有較大龕影、球部嚴(yán)重變形既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動(dòng)。,GU外科手術(shù)治療的適應(yīng)證,與DU相比GU發(fā)病

13、年齡偏大，常伴有慢性胃炎，幽門螺桿菌感染率高，潰瘍愈合后胃炎依然存在，潰瘍極易復(fù)發(fā)，且有5的惡變率。 因此臨床上對(duì)GU手術(shù)治療的適應(yīng)證掌握得較寬：發(fā)生潰瘍出血、疤痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍惡變者；胃十二指腸復(fù)合性潰瘍；潰瘍巨大（直徑2.5cm）或疑為惡性變者; 嚴(yán)格內(nèi)科治療812周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者。,常用手術(shù)方法,對(duì)DU常采用胃大部切除術(shù)，也可采用選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，均有滿意療效。 對(duì)GU常用的術(shù)式是胃大部切除術(shù)，根據(jù)潰瘍所在部位的不同，選擇近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。對(duì)潰瘍惡變病例，應(yīng)行根治性胃大部切除術(shù)。,胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥的 外科治療,急性胃、十二指腸潰瘍穿孔,急

14、性穿孔是常見(jiàn)并發(fā)癥, 病急，重，需要緊急處理。 十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見(jiàn)于老年婦女。 少數(shù)病人有潰瘍多次穿孔。,潰瘍侵蝕到肌層，最終穿透肌層、漿膜層進(jìn)入游離腹腔形成穿透性潰瘍（后壁）。 穿孔后，胃酸、膽汁、胰液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。 數(shù)小時(shí)后，由于胃腸分泌抑制，穿孔周圍粘連，溢出減少，腹腔滲出液的稀釋，化學(xué)性腹膜炎減輕，約68小時(shí)后細(xì)菌繁殖逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住?臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)患者(80)有潰瘍病史，穿孔前潰瘍病癥狀加劇。 情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、刺激性飲食等常為誘發(fā)因素。 多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生。,表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及右下腹及全腹，疼

15、痛可放射至肩部，當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛。 疼痛劇烈，難以忍受，伴面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速等。 可呼吸急促、血壓下降等。惡心、嘔吐。 當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋時(shí)，腹痛可略有減輕。繼之，由于繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。,診斷和鑒別診斷,根據(jù)既往潰瘍史，特征性表現(xiàn)，X線等較易作出診斷。 在既往無(wú)典型潰瘍病史者、位于十二指腸及幽門后壁的潰瘍小穿孔、胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔、老年體弱反應(yīng)性差患者的潰瘍穿孔、空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，較難迅速作出診斷。,視診:表情痛苦，仰臥，屈膝，不敢移動(dòng)和深呼吸，腹式呼吸減弱或消失； 觸診:腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，全腹壓

16、痛、反跳痛，右上腹顯著； 叩診：移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失； 聽(tīng)診：腸音消失或減弱。 X線：膈下新月?tīng)钣坞x氣體影。 實(shí)驗(yàn)室：WBC增加，血清淀粉酶輕度升高。,膈下游離氣體,須與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等疾病作鑒別診斷。 診斷性腹腔穿刺檢查，若抽出液含膽汁或食物殘?jiān)疚?、十二指腸潰瘍穿孔；若抽出血性液、淀粉酶高，則提示重癥胰腺炎。,治 療,近年來(lái)，隨著新型制酸藥物質(zhì)子泵拮抗劑、高效抗生素、生長(zhǎng)抑素等的應(yīng)用，潰瘍病穿孔非手術(shù)治療的療效有所提高。,保守治療須掌握適應(yīng)癥，在密切觀察下進(jìn)行。 適用于空腹小穿孔，癥狀體征輕，一般情況好，或穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限者。,保守治療,原則：持

17、續(xù)胃腸減壓；高效制酸藥物；抗生素；胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；動(dòng)態(tài)觀察病情變化。 痊愈的病人應(yīng)正規(guī)地消化內(nèi)科治療并胃鏡檢查排除胃癌。,經(jīng)保守治療6-8小時(shí)，如癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，反趨加重，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。,手術(shù)治療目前仍為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要療法 。,單純穿孔縫合修補(bǔ)術(shù),優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較小。 缺點(diǎn)是有相當(dāng)一部分病人，術(shù)后因潰瘍未愈而需施行第二次手術(shù),單純穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證,穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，有大量膿性滲出液； 以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科藥物治療，無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人； 其它系統(tǒng)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。,徹

18、底性潰瘍手術(shù),優(yōu)點(diǎn)：一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，可免除以后再次手術(shù)，但操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大。 適應(yīng)證：穿孔8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍史特別是GU，經(jīng)內(nèi)科治療，或治療期穿孔；DU穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，合并出血、梗阻.,胃、十二指腸潰瘍大出血,胃、十二指腸潰瘍大出血系指出血量大，出現(xiàn)嚴(yán)重出血和失血癥狀的潰瘍出血，有大量嘔血，柏油樣便，甚至便血，RBC、Hb和血細(xì)胞比容明顯下降，P加快，BP下降，表現(xiàn)為休克前期和休克狀態(tài)。 是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因，約占50以上，其中510需要外科手術(shù)治療。,病因與病理,潰瘍基底的動(dòng)脈壁被侵蝕，破裂出血。常于球后壁，潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或

19、胃十二指腸動(dòng)脈及其分支側(cè)壁引起動(dòng)脈性大出血。 十二指腸前壁附近無(wú)大血管，故此處的潰瘍常無(wú)大出血。 GU大出血多位于胃左、右動(dòng)脈分布。,臨床表現(xiàn),突然大量嘔血或解柏油樣大便，出血猛則為鮮紅的血便。 嘔血前有惡心，便血前感便意。 心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥及明顯休克征象。 過(guò)去多有典型潰瘍病史。 出血速度慢則BP、P改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過(guò)800ml，可有休克癥狀。,出血會(huì)有一定量存于消化道，實(shí)際出血量常比臨床估計(jì)量多。 如血細(xì)胞比容 1000ml。大出血時(shí)每分鐘出血量常lml。 一般而言，腹部體征不明顯，腹稍脹，潰瘍部輕壓痛，腸音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重應(yīng)注意伴潰瘍穿孔。 大出血早期

20、，血液濃縮，血象變化不大，但RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積可進(jìn)行下降,診斷與鑒別診斷,有潰瘍史者，有嘔血、黑便，診斷不困難。 無(wú)潰瘍史，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血、賁門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。 急診胃鏡：不僅可明確部位和病因，也可內(nèi)鏡下電凝、注射藥物等局部止血。 DSA：可明確部位，同時(shí)可予栓塞或注射垂體加壓素等介入性止血治療。,治 療,治療原則是補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。,補(bǔ)充血容量 。 留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗。通過(guò)纖維胃鏡還可進(jìn)行局部直接止血。 止血、制酸等藥物的全身及局部使用。 急癥手術(shù)止血。,大出血的手術(shù)指征,出血速度很快，短

21、期內(nèi)休克，68小時(shí)內(nèi)需輸大量血液（800ml）才能維持血壓。 年齡60歲伴動(dòng)脈硬化癥。 有類似的出血史或合并穿孔或幽門梗阻； 正行內(nèi)科治療時(shí)的大出血，表明潰瘍侵蝕性大。 胃鏡發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血，潰瘍底部血管顯露受侵蝕 嚴(yán)重。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,潰瘍長(zhǎng)期反復(fù)侵蝕，在修復(fù)愈合過(guò)程中，形成瘢痕狹窄，致幽門梗阻。 此外幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍導(dǎo)致幽門痙攣水腫也可造成幽門梗阻（pyloric obstruction）,臨床表現(xiàn),嘔吐量大，有宿食，腐敗酸臭味。 嘔吐多在下午或晚間，量多，膽汁，吐后癥狀改善。 上腹膨脹，噯氣、惡心，常少尿、便秘等慢性消耗表現(xiàn)。 皮膚干，彈性差，上腹隆起，有胃蠕

22、動(dòng)波，上腹有振水音。 嚴(yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水。,診斷和鑒別診斷,根據(jù)病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門梗阻。 胃管抽出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)?鋇餐：胃擴(kuò)大，張力減低，排空障礙； 纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因。,鑒別,痙攣水腫性幽門梗阻，系活動(dòng)潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇但胃不擴(kuò)大，嘔吐物無(wú)宿食，胃腸減壓和解痙制酸藥可改善癥狀。 球部以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、晚期胰頭癌可致上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁及X線鋇餐檢查可以鑒別。,治療,瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。 以胃大部切除為主。 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成型術(shù)，效果不肯定，一般不

23、主張采用。,胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式,治療胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式分胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類。,胃切除術(shù),包括胃切除及胃腸道重建兩大部分。 胃切除分為全胃切除、近端胃大部切除和遠(yuǎn)端胃大部切除。 我國(guó)胃大部切除術(shù)仍然是公認(rèn)的治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/33/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。,胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理,切除大部分胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞，胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少 切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。,畢（Billroth）I式胃大部切除術(shù),胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)。遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃

24、與十二指腸吻合。 優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。 多適用于胃潰瘍。,畢（Billroth）式胃大部切除術(shù),即切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。 優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置。 但此法改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥多 。,胃癌,胃癌（gastric carcinoma）是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。 發(fā)病率有地區(qū)差。日本、哥斯達(dá)黎加、巴西是世界上胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家，我國(guó)屬高發(fā)區(qū)。 男女發(fā)病率之比為2：1，好發(fā)年齡在50歲以上。我國(guó)

25、的早期胃癌就診率、檢出率很低，明確診斷時(shí)多已為進(jìn)展期胃癌，治療效果不理想，五年及十年生存率較低。,病 因,長(zhǎng)年大量食用薰、烤、炸、鹽漬食品及吸煙者胃癌發(fā)病率高，吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。 與上述食品中多環(huán)芳烴化合物、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)含量高有關(guān)。 亞硝酸鹽及3，4-苯并芘對(duì)胃有很強(qiáng)的致癌作用，并有很高的器官親和性。,飲食及生活因素,幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染也是引發(fā)胃癌的主要因素之一。 它能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化亞硝胺，還能引起胃粘膜慢性炎癥并通過(guò)加速粘膜上皮細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致畸變致癌； 其毒性產(chǎn)物和癌基因產(chǎn)物也具有很強(qiáng)的致癌和促癌作用。 控制幽門螺桿菌的感染已越來(lái)越受到高度重視。,胃

26、的癌前狀態(tài)及癌前病變 是指一些使胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性胃疾病和病理改變。 癌前狀態(tài)是指那些易發(fā)生胃癌的胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃有不同程度的癌變率，其中腺瘤性胃息肉的癌變率最高。,遺傳和環(huán)境因素 研究結(jié)果顯示胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍； 胃癌發(fā)病率有明顯的地域性差別，除與飲食習(xí)慣的差異有關(guān)外，還與土壤中鋅、銅含量和飲水中鉛、鋅、鎳的濃度及農(nóng)產(chǎn)品中的硝酸鹽和亞硝酸鹽的含量密切有關(guān)。,病理分型,早期胃癌 即凡癌組織僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌（early gastric carcinoma）。微小胃癌、小胃癌、

27、一點(diǎn)癌 進(jìn)展期胃癌 病變超出粘膜下層的胃癌，稱為進(jìn)展期胃癌(advanced gastric carcinoma)。此期胃癌多伴有轉(zhuǎn)移，故也稱中、晚期胃癌。,早期胃癌 小胃癌：直經(jīng)10mm； 微小胃癌：直經(jīng)5mm； “一點(diǎn)癌”：僅在胃鏡活檢時(shí)診斷胃癌，而在手術(shù)標(biāo)本上找不到癌組織； 分型：型-隆起型； 型-淺表型； 型-凹陷型。,進(jìn)展期胃癌（Bergmann分類法）,Bergmann I（結(jié)節(jié)型）：菜花狀腫塊，邊界清楚。 Bergmann II（潰瘍局限型）：邊界清楚、略隆起而中央凹陷的潰瘍。 BergmannIII（潰瘍浸潤(rùn)型）：邊緣不清的潰瘍，癌組織向周圍浸潤(rùn)。 BergmannIV（彌漫浸

28、潤(rùn)型）：癌組織沿胃壁各層向四周彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，胃壁變厚、僵硬，呈革袋狀（皮革胃）。,組織學(xué)分型,WHO 1979年組織學(xué)國(guó)際分型法 乳頭狀腺癌； 管狀腺癌； 粘液腺癌； 印戎細(xì)胞癌； 腺鱗癌； 未分化癌； 鱗狀細(xì)胞癌； 類癌。,臨床分期（TNM分期）,T:癌腫浸潤(rùn)深度， T1(粘摸或粘摸下），T2(肌層或漿膜下），T3(穿破漿膜），T4（侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官）。 N:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，N0（無(wú)轉(zhuǎn)移），N1（1-6個(gè)），N2（7-15個(gè)）,N3(16個(gè)以上)。 M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。,轉(zhuǎn)移方式,直接浸潤(rùn)：向縱深浸潤(rùn)發(fā)展。 淋巴轉(zhuǎn)移 :主要轉(zhuǎn)移途徑.早期胃癌亦可有淋巴轉(zhuǎn)移

29、，其發(fā)生率為3-31%不等。進(jìn)展期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右。 血行轉(zhuǎn)移 :晚期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的器官有肝、肺、胰、腎上腺、卵巢、骨骼等。 腹膜腔種植轉(zhuǎn)移 :女性患者胃癌可通過(guò)血行和種植兩種途徑向卵巢轉(zhuǎn)移，形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤（Krukenberg瘤）。,淋巴轉(zhuǎn)移 1是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途經(jīng)； 2進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá) 70%左右，早期胃 癌（浸及黏膜 下）也可有 淋巴轉(zhuǎn)移； 3胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組； 4依據(jù)它們距胃的距離，可分為4站； 5終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝 圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。,臨床表現(xiàn),早期胃癌無(wú)明顯癥狀。 進(jìn)展期胃癌常有較為明確的上消化道癥狀。 賁門處的

30、胃癌：進(jìn)行性吞咽困難。 幽門處胃癌：幽門梗阻表現(xiàn)。 腫瘤破壞血管：出血，黑便，嘔血。 常見(jiàn)癥狀：疼痛、上腹飽脹感。,診 斷,X線上消化道造影檢查 無(wú)痛苦，易為病人所接受。 常采用氣鋇雙重造影。,纖維(電子)胃鏡檢查,直接觀察病變的部位和范圍。 直接獲取病變部分標(biāo)本作病理檢查。 是早期胃癌的有效診斷方法，也是術(shù)前定性診斷的主要手段。,超聲診斷,腹部超聲 用于觀察鄰近臟器及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；區(qū)別腫塊起源以鑒別胃平滑肌瘤或肉瘤。 內(nèi)鏡超聲 在胃腔內(nèi)對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測(cè)成像，了解病變的深度及周圍臟器和淋巴結(jié)的情況。,螺旋CT 、PET-CT：可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。,治療,胃癌是一種全身性疾病，常伴浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。僅局部治療不易根除。 綜合性治療方案：在進(jìn)行徹底性胃癌手術(shù)治療的前提下，結(jié)合病人的全身情況及腫瘤的病理分型和臨床分期，選擇相應(yīng)的化療、放療和免疫治療等方法，提高治療效果。 胃癌的預(yù)后與臨床病理分期呈反比，早期胃癌的五年、十年生存率高達(dá)90%以上，因此，提高胃癌早期診斷率對(duì)改善療效至關(guān)重要。,手術(shù)治療,分為根治性手