腦出血規(guī)范化課件

1、腦出血規(guī)范化,談自發(fā)性腦出血的神經(jīng)外科 規(guī)范化治療,臨泉縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 劉金龍,腦出血規(guī)范化,概念,自發(fā)性腦出血（SICH） 是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，系腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性出血性腦血管病 。,腦出血規(guī)范化,病因,（1）高血壓、動脈硬化 （2）先天性血管異常，包括腦血管畸形、腦 動脈瘤等 （3）凝血異常，包括血液病、抗凝或溶栓治 療等 （4）腦血管淀粉樣變性、腦底異常血管網(wǎng)征、 血管炎 （5）腫瘤 （6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,腦出血規(guī)范化,出血部位,自發(fā)性腦出血中高血壓腦出血約占80% 基底核殼核出血占65% 大腦半球皮層出血占15% 丘腦出血占10% 小腦和腦

2、干出血占10%,腦出血規(guī)范化,我院統(tǒng)計資料,朝陽醫(yī)院急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科57個月共收治自發(fā)性腦出血病人共1623例。來院病人的治療大體可分為5類： （1）來院時病人發(fā)生腦疝，家屬放棄?？浦委煻虏∪怂劳?，或來不及進(jìn)行?？浦委煵∪艘阉劳龅牟±?2例，占同期收治病人的3.2%。,腦出血規(guī)范化,我院統(tǒng)計資料,（2）來院時病人發(fā)生腦疝，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)者67例，占4.1%，其中死亡53例，占79.1%。 （3）無腦疝，CT檢查示血腫量約30-80ml，中線結(jié)構(gòu)移位小于1cm，收入神經(jīng)外科，置入硬通道抽吸血腫并引流。共679例，占41.8%，其中101例患者死于

3、并發(fā)癥，占14.9%。,腦出血規(guī)范化,我院統(tǒng)計資料,（4）血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫直徑超過2.5cm，病人生命體征平穩(wěn)，收入神經(jīng)外科，立體定向置管抽吸引流術(shù)，共64例，占3.9%。 （5）CT檢查示血腫量小，病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，行脫水、降壓、止血、營養(yǎng)支持等保守治療，共761例，占同期收治病人的46.9%。,腦出血規(guī)范化,治療,自發(fā)性腦出血致死率及致殘率較高，近年來其發(fā)病率有增高趨勢。 既往傳統(tǒng)的觀念是采取內(nèi)科治療，但療效不滿意。外科手術(shù)干預(yù)對于改善某些病人的預(yù)后有明顯的效果。,腦出血規(guī)范化,治療,一般的觀點是：早期手術(shù)。對于有明顯意識障礙但尚未發(fā)生腦疝的患者，外科手術(shù)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治

4、療。 開顱血腫清除術(shù) 無框架硬通道置入技術(shù) 立體定向置管抽吸引流術(shù),腦出血規(guī)范化,開顱血腫清除術(shù),優(yōu)點： 能夠在直視下徹底清除血腫 立即減低顱內(nèi)壓，且可達(dá)到嚴(yán)密止血 可同時做去骨瓣減壓、腦葉切除、放置引流管等 對于非高血壓性腦出血，開顱手術(shù)能明確并祛除病因,腦出血規(guī)范化,開顱血腫清除術(shù),注意： 需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高 用于出血部位不深、出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重、術(shù)前患者已昏迷并已形成腦疝但時間較短的患者 小腦出血 高齡患者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)征。,腦出血規(guī)范化,開顱血腫清除術(shù),腦出血患者一旦形成腦疝，無論手術(shù)與否，死亡率均較高。 據(jù)我科資料統(tǒng)計，死亡率高達(dá)79.1%。 死亡原因 （1）

5、腦干功能嚴(yán)重受損 （2）術(shù)后并發(fā)癥,腦出血規(guī)范化,無框架硬通道置入技術(shù),在CT引導(dǎo)下無需立體定向頭架的微創(chuàng)、局麻、向顱內(nèi)病灶中心置入一直徑為3.5mm的金屬通道，達(dá)到完成抽吸、沖洗、引流、注藥等操作的一項神經(jīng)外科實用技術(shù) 。,腦出血規(guī)范化,無框架硬通道置入技術(shù),（1）在CT引導(dǎo)下實施相對準(zhǔn)確的定位； （2）昏迷病人同樣適用，無環(huán)境特殊 要求，床旁亦可實施操作； （3）局麻下進(jìn)行，對病人創(chuàng)傷??； （4）無年齡限制，家屬更容易接受； （5）術(shù)后管理方便。,腦出血規(guī)范化,無框架硬通道置入技術(shù),我院資料統(tǒng)計 679例患者應(yīng)用了此項技術(shù)，血腫清除達(dá)到70%以上，有效地降低了顱內(nèi)壓，改善腦室受壓及中線移位

6、，死亡率為14.9%，多死于肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥。,腦出血規(guī)范化,無框架硬通道置入技術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥： 幕上出血大于30ml，幕下出血大于10ml， 有偏癱、失語等癥狀，伴或不伴意識障礙，無腦疝征象。 任何年齡段的患者均適用。,腦出血規(guī)范化,無框架硬通道置入技術(shù),注意： （1）蛛網(wǎng)膜下腔出血患者禁用； （2）腦深部出血，血腫直徑小于2cm者 慎用； （3）頭顱正中矢狀線、橫竇、小腦蚓部 及第腦室等部位不能使用； （4）腦及硬腦膜的主干動脈分布區(qū)禁 用；,腦出血規(guī)范化,無框架硬通道置入技術(shù),（5）無后顱窩手術(shù)體驗的醫(yī)生，小腦半 球出血慎用； （6）懷疑為腦動靜脈畸形時慎用； （7）置入、抽吸

7、、沖洗、注藥過程中注 意遵循無菌原則； （8）保持顱壓平穩(wěn)過渡，抽吸不能過 快。,腦出血規(guī)范化,無框架硬通道置入技術(shù),手術(shù)時機(jī)： 不主張6小時以內(nèi)的超早期手術(shù)，因此時手術(shù)可能會人為消除血腫對出血點的壓迫止血作用,易造成再出血，一般在12 48h后穿刺抽吸血腫。,腦出血規(guī)范化,立體定向置管抽吸引流術(shù),主要適用于血腫體積小于30ml, 血腫直徑超過2.5cm, 中線移位不超過10mm。 對一般情況好、丘腦基底節(jié)區(qū)的小血腫進(jìn)行治療,主要是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。 本組患者共64例行立體定向手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)令人滿意。,腦出血規(guī)范化,立體定向置管抽吸引流術(shù),我科已成功應(yīng)用立體定向手術(shù)治療腦干出血患者十余例，效果優(yōu)于內(nèi)科保守治療，雖然病例數(shù)較少，臨床經(jīng)驗不多，但可作為治療腦干出血值得采用的方法之一。,腦出血規(guī)范化,典 型 病 例,皮層下出血的微創(chuàng)穿刺治療,術(shù)前,術(shù)后,腦出血規(guī)范化,典 型 病 例,基底節(jié)區(qū)腦出血穿刺術(shù)前術(shù)后,腦出血規(guī)范化,典 型 病 例,高血壓腦出血開顱術(shù)后再發(fā)出血 經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺治療后血腫清除,腦出血規(guī)范化,典 型 病 例,右側(cè)額頂腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)前術(shù)后,該患者經(jīng)二次手術(shù)治療,第一次手術(shù)穿刺針,腦出血規(guī)范化,典 型 病 例,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)前術(shù)后,腦出血規(guī)范化,典 型