腎血管性高血壓課件

1、腎血管性高血壓,腎血管性高血壓,腎血管性高血壓,概述,定義：由腎動脈或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病引起的高血壓。可發(fā)生于腎動脈主干或腎動脈遠端腎內(nèi)小分支。指因腎動脈或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血壓。只有當腎動脈阻塞治愈或改善而使血壓下降了，腎血管性高血壓的診斷才能成立。 發(fā)病率：約占高血壓人口的5%。 病理生理機制：RAS激活。,腎血管性高血壓,病因,常見病因（95%）： 動脈粥樣硬化，肌纖維發(fā)育不良 少見病因：外源性壓迫，脈管炎，腎動脈血栓形成，先天性腎發(fā)育不良，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，腎放射性纖維化、主動脈夾層。 發(fā)病率：各家報道不一，一般認為5%,腎血管性高血壓,常見病因,

2、動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄：病人年齡較原發(fā)性高血壓患者大（平均在5060歲），男性略多于女性，原來較輕的高血壓持續(xù)性加重也應(yīng)考慮。 肌纖維發(fā)育不良：原因不明的非動脈硬化性血管疾病，多見于中青年女性，主要累及腎動脈 也可累及其它血管。四種病理類型：中膜纖維發(fā)育不良（75%）、內(nèi)膜纖維發(fā)育不良、外膜纖維發(fā)育不良、中膜周圍纖維發(fā)育不良,腎血管性高血壓,臨床特點,連續(xù)性腹部或腰部雜音 慢性高血壓逐漸加重 近期突發(fā)高血壓 惡性高血壓 25歲以下或60歲以上的突發(fā)高血壓 存在其他血管性疾病 在用ACEI或ATRB治療時出現(xiàn)腎衰 反復(fù)發(fā)作一過性肺水腫臨床特點 一側(cè)腎小,腎血管性高血壓,實驗室檢查,血漿、腎靜脈

3、腎素活性 超聲 CT MRA 同位素腎圖 IVP 血管造影血管造影（DSA）：金標準，顯示解剖，不顯示功能。狹窄70%為陽性,腎血管性高血壓,血漿、腎靜脈腎素活性,血漿腎素活性試驗：可用或不用卡托普利刺激。若刺激，血漿腎素活性=12ng/ml/h，或者由基線升高至少10ng/ml/h，或由基線升高150%以上為陽性。此項檢查的敏感性和特異性分別為79%和70%。 腎靜脈腎素分析：檢查前數(shù)天停用ACEI、ARB或受體拮抗劑。左腎靜脈血樣應(yīng)在左性腺靜脈開口的上方，避免血樣稀釋，右腎靜脈血樣應(yīng)在腎靜脈接近下腔靜脈處，因右性腺靜脈直接回流入下腔靜脈?；紓?cè)與對側(cè)腎靜脈腎素活性之比1.5為陽性。敏感性為6

4、5%。,腎血管性高血壓,超聲,超聲檢查是運用一種超過人聽覺范圍的高頻聲波進行體內(nèi)結(jié)構(gòu)探查的一種方法。施加一電場于換能器中的壓電晶體，晶體發(fā)生振動并產(chǎn)生聲波。不同的組織對聲波的傳導(dǎo)也不同，當聲波遇到不同的組織界面，部分聲波繼續(xù)向前傳導(dǎo)，而另一部分聲波反射回環(huán)能器，反射回的聲波被轉(zhuǎn)換成圖像，根據(jù)聲波反射回換能器的時間來判斷組織界面的深度。反射到換能器的聲波強度與膠片上的亮度成正比，無回聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為黑色，有回聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為不同程度的白色。通過在某部位的連續(xù)觀察，在超聲屏幕上可顯示被觀察部位的運動情況。,腎血管性高血壓,超聲,多普勒超聲是基于移動物體（如血液）可反射回不同頻率的回聲，這種頻率的變化與流動

5、血液的速度成正比。所以多普勒超聲不僅可以探測流動的血液，而且對血流速度進行定量分析。 高頻聲波易于穿過液體和軟組織，而被氣體或鈣所阻隔。因此超聲不能檢查含氣結(jié)構(gòu)（如肺）或骨骼。,腎血管性高血壓,超聲,增強效應(yīng)：聲波可完全穿過含液結(jié)構(gòu)而不產(chǎn)生吸收和反射，結(jié)果結(jié)構(gòu)后壁的可顯示十分清楚。超聲在穿過囊腫等含液結(jié)構(gòu)到達后方組織時，可使此后方的組織結(jié)構(gòu)更清楚。 聲影：極不相同的兩種結(jié)構(gòu)之間可導(dǎo)致明顯的聲波反射。聲波到達結(jié)石表面時大部分聲波發(fā)生發(fā)射，在超聲圖像上表現(xiàn)為明顯的回聲，僅有少量的聲波穿過結(jié)石，因此防礙了后方結(jié)構(gòu)的顯示，這種結(jié)石后方的回聲缺失被稱作聲影。任何阻擋聲波傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)均可引起聲影。,腎血管性

6、高血壓,超聲,多普勒超聲：檢查前12小時開始進食，以便減少腎動脈區(qū)腸道內(nèi)氣體，通過多普勒確定腎動脈位置，然后對腎動脈其他參數(shù)進行測量。腸道氣體對腎動脈的影響、彎曲腎動脈所造成流速的增加的假象和較難觀察到腎副動脈或多條腎動脈。 敏感性和特異性為93%98%,腎血管性高血壓,超聲,缺點：依賴于操作者的操作技術(shù)，且不能用于全身；不能檢查含氣結(jié)構(gòu)或骨骼。分辨力與聲波探測的深度成反比。 優(yōu)點：價格便宜、使用方便、無創(chuàng)傷、沒有射線對身體的危害，因此常被用于兒童和孕婦。,腎血管性高血壓,CT,CT：現(xiàn)代螺旋CT影像增加了CT對腎動脈狹窄的檢出能力，對腎動脈的薄層掃描，以及在靜脈注射造影劑后能在造影劑最佳顯影

7、時進行掃描，對所得的圖像可進行冠狀位和矢狀位重建以便更清晰顯示病變。缺點：需要大量造影劑，與常規(guī)血管造影相比在顯示小血管時其敏感性較差。 敏感性和特異性：90%98%,腎血管性高血壓,MR,MR（A）：不需使用含碘造影劑，相位對比和飛躍時間MRA可以評價血流，MRA在觀察近端45cm范圍腎動脈最為理想，但顯示遠端分支或腎副動脈有一定的局限性。新的MR軟件克服了這一缺點。,腎血管性高血壓,腎核素檢查：,ACEI刺激性腎圖為腎動脈狹窄很好的一種篩選方法。通過使用經(jīng)腎清除的放射活性標記物（Tc-99mDTPA和Tc-99mMAG3）進行檢查，通過測量腎臟的放射活性來估計GFR和ERPF，使用卡托普利

8、等ACEI可增強放射性核素對腎動脈狹窄的檢出能力。小動脈的收縮可導(dǎo)致GFR和ERPF降低，而ACEI可阻止這些小動脈收縮。一側(cè)GFR較對側(cè)下降30%以上則意味著腎動脈狹窄。雙側(cè)非對稱性放射性核素攝入和腎臟大小不一也提示腎動脈狹窄。,腎血管性高血壓,腎核素檢查,優(yōu)點：無創(chuàng)傷、不需碘造影劑、不受腎功能限制。 缺點：對于雙側(cè)腎動脈狹窄或狹窄僅累積多條腎動脈的其中一條，其敏感性及特異性有一定的局限性。 在腎功能正常又懷疑RAS時其敏感性及特異性可達90%，但在氮質(zhì)血癥敏感性降至80% 唯一直接顯示腎血管性高血壓的存在,Semin Nephrol 2000 Sep;20(5):437-44,腎血管性高血

9、壓,MR腎圖,MR只顯示解剖不顯示功能 腎核素檢查則顯示功能,腎血管性高血壓,血管造影,常規(guī)血管造影檢查為腎動脈狹窄的金標準。 方法：一般經(jīng)股動脈將導(dǎo)管置于主動脈內(nèi)行腹主動脈造影。當存在髂血管阻塞時，可經(jīng)腋動脈或肱動脈進行插管，導(dǎo)管置于腎動脈的大位置（L2椎體上緣），攝取主動脈造影正位片，再加攝左前斜位以便顯示左腎動脈起始部。發(fā)現(xiàn)狹窄后，一般不做選擇性腎動脈造影以免導(dǎo)致動脈壁分離或阻塞的危險，如果沒有發(fā)現(xiàn)腎動脈主干狹窄，應(yīng)行選擇性腎動脈插管以便觀察遠端或小動脈分支狹窄，特別要注意多腎動脈或腎副動脈狹窄。,腎血管性高血壓,血管造影,當腎靜脈腎素檢查、核素檢查、MRA或其他檢查異常時，應(yīng)進行血管造

10、影檢查。表現(xiàn)為主動脈減少50%、狹窄后擴張、同側(cè)腎體積小、流速降低、血管側(cè)支形成、血壓梯度大于收縮壓峰值的20%。 優(yōu)點：準確地發(fā)現(xiàn)腎動脈主干和遠端分支狹窄，并能準確地對其定位和定量觀察，還能有效地評價多腎動脈和腎副動脈的情況，有利于制定治療方案。,腎血管性高血壓,MRA與血管造影比較：META,A meta-analysis review from 1985 to May 2001. Inclusion criteria were: (1) blinded comparison with catheter angiography; (2)indication for MRA stated;

11、(3) clear descriptions of imaging techniques; and (4) interval between MRA and catheter angiography 3 months and only the largest of all studies from one centre was selected in the analysis.,腎血管性高血壓,RESULTS: A total of 39 studies were identified, of which 25 met the inclusion criteria. The number of

12、 patients included in the meta-analysis was 998: 499 with non-enhanced MRA and 499 with gadolinium-enhanced MRA. The sensitivity and specificity of non-enhanced MRA were 94% (95% CI: 90-97%) and 85% (95% CI: 82-87%), respectively. For gadolinium-enhanced MRA sensitivity was 97% (95% CI: 93-98%) and

13、specificity was 93% (95% CI: 91-95%). Thus, pecificity and positive predictive value were significantly better for gadolinium-enhanced MRA (P 0.001).,腎血管性高血壓,Accessory renal arteries were depicted better by gadolinium-enhanced MRA (82%; 95% CI: 75-87%) than non-gadolinium MRA (49%; 95% CI: 42-60%) (

14、P 0.001). CONCLUSIONS: Gadolinium-enhanced MRA may replace arteriography in most patients with suspected renal artery stenosis, and has major advantages in that it is non-invasive, avoids ionizing radiation and uses a non-nephrotoxic contrast agent,腎血管性高血壓,治療,治療腎血管性高血壓的目的：控制血壓、保護腎功能 治療腎血管性高血壓的方法：藥物保

15、守治療、經(jīng)皮腔內(nèi)血管內(nèi)成形術(shù)(PTA或支架)、手術(shù)（動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管再植術(shù)、建立側(cè)支、腎切除等） 治療方法的選擇要依據(jù)高血壓的嚴重程度、病理類型、有無腎功能損害、病變部位、有無影響預(yù)期壽命的伴發(fā)疾病（如冠心病或腦血管疾?。?腎血管性高血壓,藥物治療適應(yīng)癥,雙側(cè)腎動脈狹窄或節(jié)斷性腎動脈狹窄 手術(shù)風(fēng)險大（有冠心病或腦血管疾病的老年人） 拒絕采用侵入性治療方法者。,腎血管性高血壓,經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù)：,適應(yīng)癥： 久治不愈的高血壓（3種降壓藥物以上） 不同意或不能耐受抗高血壓治療 腎體積縮小（7.5m、無囊腫、腎損時間短） 使用抗高血壓藥物時腎功能出現(xiàn)問題。 氮質(zhì)血癥仍有25%30%患者腎功能明

16、顯改善,腎血管性高血壓,經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù),方法：將導(dǎo)管放入狹窄的腎動脈內(nèi)，并通過導(dǎo)絲穿過狹窄區(qū)，導(dǎo)管上有一直徑大于血管直徑15%的氣囊，將其置于狹窄處并進行充氣（通常腎動脈氣囊的直徑為5-7mm。氣囊擴張后，反復(fù)注入造影劑對血管進行評價觀察，如果殘留狹窄僅為30%、沒有夾層或持續(xù)性高血壓消失即屬成功。,腎血管性高血壓,經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù),治愈標準：舒張壓低于90mmHg,并至少較經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù)之前低10mmHg。 改善：舒張壓低于110mmHg,高于90mmHg，并較經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù)之前降低15%。 失?。菏鎻垑焊哂?10mmHg,或高于90mmHg，且較經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù)之

17、前未降低15%。,腎血管性高血壓,經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù),成功率為85%90%。 并發(fā)癥：約510%，動脈破裂、血栓形成、血管壁分離、周圍腎動脈栓塞、腎功能衰竭、腎梗塞、腎周血腫、穿刺點血腫。,腎血管性高血壓,血管內(nèi)支架：,適用于血管成形術(shù)不滿意或失敗。,腎血管性高血壓,適應(yīng)癥,血壓控制良好、GFR50ml/min、腎臟8cm、RAS60% 單個狹窄的遠端彌漫性粥樣病變,腎血管性高血壓,爭議：,腎功能正常的嚴重高血壓 正常血壓和正常腎臟 高血壓伴發(fā)作性肺水腫 ACEI介導(dǎo)ARF（CRF基礎(chǔ)上）,腎血管性高血壓,短期療效（stent）,31例、年齡72 0.7、GFR32 2.0 D1、D10、D30、D365 5例GFR下降20%，4例恢