骨科手術(shù)的麻醉(1)

1、編輯ppt 1 骨科手術(shù)的麻醉 編輯ppt 2 病例資料 患者王某某，女，97歲，40kg。住院號(hào)： 557779。因“不慎摔傷致左下肢疼痛、不能站 立行走3小時(shí)”于2015年10月10日入住我院骨 二科。 擬完善相關(guān)準(zhǔn)備后進(jìn)一步行左股骨粗隆間骨折 切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。 編輯ppt 3 手術(shù)體位手術(shù)體位 心心 肺肺 功功 能能 年年 齡齡 手手 術(shù)術(shù) 部部 位位 病病 人人 情情 況況 手術(shù)出血手術(shù)出血 脊脊 柱柱 手手 術(shù)術(shù) 骨骨 盆盆 手手 術(shù)術(shù) 骶骶 尾尾 部部 手手 術(shù)術(shù) 合并癥合并癥 血血 氣氣 胸胸 貧貧 血血 脊脊 柱柱 外外 傷傷 編輯ppt 4 麻醉前病情評(píng)估特點(diǎn)麻醉前病情評(píng)估特點(diǎn)

2、 編輯ppt 5 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： 高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失 常、心功能異常等。創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常常、心功能異常等。創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常 有低血壓和貧血有低血壓和貧血 編輯ppt 6 心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）制定的非心臟手術(shù) 圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療指南 該指南的術(shù)前評(píng)估分為三部分: 患者術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí) 手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí) 患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分 編輯ppt 7 術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí) 編輯ppt 8 手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí) 編輯ppt 9 患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)

3、分 編輯ppt 10 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致 頸椎強(qiáng)直和活動(dòng)受限，氣管插管困難頸椎強(qiáng)直和活動(dòng)受限，氣管插管困難 截癱病人長期臥床常合并肺部感染截癱病人長期臥床常合并肺部感染 老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常 編輯ppt 11 手術(shù)后的肺部并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因 嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：上腹部手術(shù)和胸部手 術(shù)、手術(shù)時(shí)間長3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾?或慢性氣管炎）、吸煙、術(shù)前營養(yǎng)不良 胸片或CT 檢查，必要時(shí)行肺功能或血?dú)鈾z查 吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管

4、內(nèi)分泌物 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管 炎發(fā)作，建議術(shù)前進(jìn)行治療 編輯ppt 12 骨科手術(shù)的特殊問題骨科手術(shù)的特殊問題 編輯ppt 13 骨水泥反應(yīng)綜合征 骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥型假體置入過 程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、 心跳驟停等并發(fā)癥的總稱 編輯ppt 14 骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液 態(tài)單體，臨用時(shí)將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔， 自凝成固體而起作用。混合過程產(chǎn)熱高達(dá) 8090度 單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有 刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作 用 編輯ppt 15 骨水泥單體毒性問題 可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑

5、制毒副作用，而且可 破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使之釋放蛋白水解酶， 發(fā)生細(xì)胞和組織溶解 骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性 增加，容易形成血栓 給動(dòng)物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，低血壓和心動(dòng)過 速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫和出血 混合物應(yīng)成分?jǐn)嚢?編輯ppt 16 髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系 骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致空氣、脂 肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達(dá)肺循環(huán)，可造成肺栓塞 采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以 及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并 發(fā)癥的發(fā)生 編輯ppt 17 術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理

6、 預(yù)防性使用升壓藥，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。 血容量不足和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易 出現(xiàn)低血壓 植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸 鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管 反應(yīng) 編輯ppt 18 止血帶 止血帶下行四肢手術(shù)，視野清楚，并能減少組 織損傷及出血。但應(yīng)用不當(dāng)時(shí)可以發(fā)生止血帶 損傷。 受累結(jié)構(gòu)主要為肌肉及神經(jīng) 現(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬 度?？刂茐毫ι现?00mmHg、下肢500mmHg。 通常上肢止血帶應(yīng)用1h、下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放 松10min，以免組織缺血時(shí)間過長。 編輯ppt 19 可能發(fā)生的并發(fā)癥 止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：壓力過大造成神經(jīng) 干擠

7、壓傷壓力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血 浸潤；止血帶時(shí)間過長 一過性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因 肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴(kuò) 張性物質(zhì)，止血帶放松后，患肢的毛細(xì)血管床呈反 應(yīng)性擴(kuò)張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引起血壓下 降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更 易發(fā)生血壓下降。 預(yù)防:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度， 兩個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶時(shí)，不可同時(shí)放松 編輯ppt 20 注意事項(xiàng) 止血帶的部位：上肢應(yīng)置于上臂上1/3處，下肢應(yīng)置 于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避 免表皮壓傷 氣囊止血帶充氣之前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶， 驅(qū)血必須徹底，

8、否者靜脈淤血達(dá)不到止血目的。禁 忌用驅(qū)血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變， 可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣。 心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈 回流突然增加可導(dǎo)致心衰 編輯ppt 21 深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT ） 是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障 礙性疾病。好發(fā)部位 下肢深靜脈，常見于骨 科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前 者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以 下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來 源 編輯ppt 22 編輯ppt 23 肺動(dòng)脈栓塞（(pulmonary thrombo embolism,P

9、TE ）指來自靜脈系統(tǒng) 或右心的血 栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能 障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因之 一。 靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo emlolism， VTE)：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機(jī) 制上相互關(guān)聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和 不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式 編輯ppt 24 DVT的發(fā)生率 深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術(shù) 病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并 癥，被 稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后 的第三大血管疾病。 國外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā) 生率27%50%。腹部14%33%，胸部 26%65%，前列腺手術(shù) 21%51%

10、，骨科尤 其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù) 8%54% 。 在國外對(duì)手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高 危病人防止圍 術(shù)期深靜脈血栓形成給予高 度重視，采取了各種預(yù)防措施。 編輯ppt 25 長期以來認(rèn)為東方人種術(shù)期并不容易形成 DTV，深靜脈血栓形成并不是 術(shù)期的重要 合并癥。 北京大學(xué)第一醫(yī)院（2003年）：233 例大手 術(shù)病人，術(shù)后 檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為 47.64%，其中3 例形成近端深靜脈血栓。普 通外科發(fā)病率9.29%，胸外科54.77%，神經(jīng) 外科53.85%，。39 例使用低分子肝素預(yù)防 深靜脈血栓形成的病人 （主要為骨科大手 術(shù)病人），發(fā)生率仍為43.59% 編輯ppt 26 04

11、年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科觀察了95 例人工髖關(guān)節(jié)、膝 關(guān)節(jié)置換術(shù)后。平均年齡60 歲，術(shù)前和術(shù)后710天采用 彩色多普勒檢查，結(jié)果顯示術(shù)后45 例出現(xiàn)深靜脈血栓，深 靜脈血栓形成發(fā)生率 萬47.4 % ，其中無癥狀者占57.8 % ， 女性、肥胖和骨水泥的使用使術(shù)后DTV形成的風(fēng)險(xiǎn)增加 從上述不同的醫(yī)院，不同的研究者，使用不同的檢測(cè)方法 對(duì)我國大手術(shù)病人術(shù)后DTV調(diào)查結(jié)果來看，大手術(shù)后DTV 的發(fā)生率都極為近似，接近 45% 左右，所幸的是近端深靜 脈血栓形成不到2.5 % 編輯ppt 27 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 靜脈血栓的形成不同 于動(dòng)脈血栓，局部血流 淤滯在靜脈血栓形成中起重

12、要作用，血管損傷 多為誘因。1856 年法國病生 理學(xué)家Virchow 明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改 變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條 件。 編輯ppt 28 1、血管損傷：手術(shù)操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應(yīng)和大 腿止血帶等都 有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮 損害。血 管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)， 在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2，使血小 板進(jìn)一步聚集， 血管收縮，促進(jìn)血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源 性凝血途徑，破 壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活 外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時(shí)由于應(yīng)激作 用，血 中兒 酚胺增加，血小板反應(yīng)性增高。 2、

13、高凝狀態(tài)：手術(shù)創(chuàng)傷血管破損出血后，機(jī)體將動(dòng)員一 切凝血機(jī)制以阻止機(jī)體失血。 全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)， 激 活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術(shù)期間血小板受到 許多刺激而發(fā)生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和 積聚性，大手術(shù)后110 天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高， 可增至術(shù)前的24 倍，這些增加的血小板體積增大， 黏附 性和積聚性增高。某些病人本身的病生理 改變就有可能在 術(shù)期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。 編輯ppt 29 3、靜脈血流減慢：術(shù)前活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中 靜止不動(dòng)；術(shù)后制動(dòng)和長期臥床等都使 靜脈血 流明顯減慢。 術(shù)期低血壓、血黏度增高都導(dǎo)致 下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢后， 將改變

14、血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有 形成分，特別是血小板更多地接近血管壁，如 果血管內(nèi)皮異常，就非常容易形成血栓。 4、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 年齡大于40 歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、 充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、 曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、 口服避孕藥、骨盆創(chuàng) 傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染 等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。長時(shí)間的 大手術(shù)，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng) 外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn) 術(shù)期深靜脈血栓。 編輯ppt 30 深靜脈血栓形成的病理生理 下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、遠(yuǎn)端深靜脈和近端深靜 脈。淺靜脈血栓多為良性；遠(yuǎn)端深靜脈血栓與

15、近端比較， 血栓體積較小，多無癥狀，?？赏耆匀?，但向近端延伸 可致命 近端深靜脈血栓形成多有癥狀。深靜脈血栓形成后血栓破 碎、脫落可引起急性肺栓塞。另外，由于血栓機(jī)化引起靜 脈瓣 膜功能不全或靜脈持續(xù)梗阻，其結(jié)果是形成血栓后綜 合征(post-thrombotic syndrome)，近端深靜脈血栓占半數(shù)以 上，遠(yuǎn)端深靜脈血栓占三分之一。癥狀為腿腫、小腿疼痛， 少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量 編輯ppt 31 深靜脈血栓形成的預(yù)防 深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因 此防重于治。對(duì)于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可 以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方 法的結(jié)合。 編輯pp

16、t 32 基本預(yù)防 手術(shù)操作精巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜 規(guī)范使用止血帶 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙 對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者 勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼 吸及咳嗽動(dòng)作； 術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏 度 編輯ppt 33 物理 （機(jī)械）方法 讓病人盡早活動(dòng)下肢，如果病人不能夠主動(dòng)活 動(dòng)下肢時(shí)，應(yīng)該抬高下肢，對(duì)下肢進(jìn)行定期的 被動(dòng)活動(dòng) 間歇充氣壓力泵 ：夠間斷充氣，分別對(duì)踝部、 小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg 的壓力，使 下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成 編輯ppt 34 編輯ppt 35 分級(jí)加壓彈性長襪:是使用特定材料特殊編制

17、 成的彈力襪，具有獨(dú)特的最適合人體血流動(dòng)力 學(xué)的壓力模式 ，能有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá) 138%。能對(duì)靜脈給予有效的壓力支持，減少 靜 脈內(nèi)徑。是目 前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防 深靜脈血栓形成的產(chǎn)品。能將深靜脈血栓形成 的發(fā)生率減 少50%，還能防止靜脈曲張。 編輯ppt 36 編輯ppt 37 藥物方法 低 量肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性 增強(qiáng)，使激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝 血酶失活，從而阻斷凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以 防止血小板黏附和積聚,還能夠增加組織纖溶酶原 激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速 血 栓溶解。預(yù)防 術(shù)期深靜脈血栓形成通常是給予低 量肝素皮下注

18、射。 低分子肝素: 系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法 解聚制備得到，只須一天皮下注射一次 華法林 華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K，能夠拮抗 維生素K 的作用 對(duì)抗凝藥物的反應(yīng)，個(gè)體間差異較大，如果用 量 不夠，仍會(huì)有相當(dāng)比例的病人術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血 栓形成。使用 量過大，會(huì)引起術(shù) 后出血的副作用。 編輯ppt 38 深靜脈血栓形成與肺栓塞 肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端 、遠(yuǎn)端形成的深靜 脈血栓，盆腔形成的血栓， 腎臟/下腔靜脈形成的血栓， 右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來源于下 肢深 靜脈，有癥狀的近端深靜脈血栓形成病人，如行肺灌 注掃描，50%80%可以發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)缺 損。 肺栓塞可

19、表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺 心病型、急性心源性休克型和 猝死型。手術(shù)后出現(xiàn)不明原 因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生 暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合超 聲、螺旋 CT、肺動(dòng)脈造影及同位素掃描等進(jìn)一步確診。急性期治療 以溶栓為主，同時(shí)肝素抗凝。早期積極進(jìn)行取栓或碎栓術(shù)， 亦能取得較好的效 果。 編輯ppt 39 深靜脈血栓與麻醉 研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低 DVT 的發(fā)生 可能機(jī)制：1、交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以 下血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)靜脈排空率增加，血流量 及血流速度增加，對(duì)血栓形成有抑制作用。2、 降低血液粘滯性，紅細(xì)胞變形增加 。3、對(duì)纖 溶的抑制

20、和凝血因子激活明顯低于全麻，降低 了血液高凝狀態(tài)。4、全麻的顯著應(yīng)激和兒茶 酚胺增加，促進(jìn)血小板聚積，加速血液凝固 編輯ppt 40 幾種主要骨科手術(shù)的麻醉 編輯ppt 41 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)創(chuàng)面大，失血多，老年患者多，術(shù)中輸液量和手術(shù)創(chuàng)面大，失血多，老年患者多，術(shù)中輸液量和 速度不易掌握，有條件應(yīng)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)速度不易掌握，有條件應(yīng)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 多取側(cè)臥位，對(duì)潛在肺功能障礙者易產(chǎn)生體位性通 氣/血流失調(diào)引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動(dòng) 脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管。應(yīng)放 置腋墊及股部的固定架，以減輕對(duì)血管和神經(jīng)的壓 迫 置入骨粘合劑前收縮壓大于90mmhg,

21、以免出現(xiàn)骨水泥 反應(yīng) 編輯ppt 42 研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉 ， 較全身麻醉能減少術(shù)中失血，原因可能是術(shù)中較全身麻醉能減少術(shù)中失血，原因可能是術(shù)中 血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等 椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā) 癥癥 硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后出血硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后出血 編輯ppt 43 全膝置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)炎通常為雙側(cè)，可免去兩次住院的麻煩，受 到病人的喜歡，但圍手術(shù)期的管理更為復(fù)雜，術(shù)后 并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加。應(yīng)

22、注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中 加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后進(jìn)行2448小時(shí)的密切監(jiān) 護(hù)。 術(shù)中采用止血帶失血量較少，但是術(shù)后引流每側(cè)平 均達(dá)5001000ml，因此，許多高危病人需要在監(jiān)護(hù) 室內(nèi)監(jiān)測(cè)24小時(shí)或更長時(shí)間。術(shù)中止血帶充氣時(shí)，血 液纖溶活性增強(qiáng)，因此，該類手術(shù)后一般常用抗纖 溶藥物，以減小術(shù)后出血量 。 編輯ppt 44 脊柱骨折截癱患者麻醉處理 氣管插管：纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管 ， 經(jīng)鼻經(jīng)鼻 腔氣管插管，經(jīng)口直接喉鏡插管腔氣管插管，經(jīng)口直接喉鏡插管時(shí)應(yīng)盡量減少時(shí)應(yīng)盡量減少 頸部后仰頸部后仰 維護(hù)脊髓循環(huán)：維護(hù)脊髓循環(huán)：足夠的血壓和血容量以保證脊足夠的血壓和血容量以保證脊 髓灌