肺結(jié)核病基本知識講座(1)

1、 肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性 傳染病。是各種結(jié)核中最常見者，占90%。一般 是由于吸入傳染源咳嗽、噴嚏、大聲說話時噴出 的含結(jié)核菌的飛沫而感染。 感染后不一定發(fā)病，少數(shù)于抵抗力降低時發(fā)病， 發(fā)病多為慢性經(jīng)過，但也有急性發(fā)病者。常有咳 嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道癥狀及低熱、盜 汗、納差、乏力等全身癥狀。 40年代我國結(jié)核病患病率城市達5，農(nóng)村；死 亡率為200/10萬，是各種疾病死亡的第一位。90年代 以來患病率降為0.53%，死亡率降為19/10萬，順位 降為第6、7位。防治成績不小，但受人口因素等影響， 患病總?cè)藬?shù)仍近600萬，與50年代初比無大變化；傳 染源仍有150萬；

2、死亡每年24萬人，是各種傳染病死 亡總數(shù)的2倍。比發(fā)達國家疫情高出許多倍，是世界 上結(jié)核病人數(shù)最多的國家。我國還存在結(jié)核病高耐藥 率問題，HIV/AIDS開始流行，人口增長、流動和向 城鎮(zhèn)集中化加強等可能加重結(jié)核病疫情。因此，衛(wèi)生 部已把結(jié)核病列為95規(guī)劃重大疾病控制之列并將結(jié)核 病升格為乙類傳染病管理。 指對結(jié)核病感染、發(fā)病、患病的易感或促發(fā)因素。了 解這些因素有助于加深對結(jié)核病病因、發(fā)病和流行的 理解。對結(jié)核病的臨床診治和預(yù)防控制都有重要意義。 一.遺傳因素：研究表明，同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過 一致性比例遠高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對結(jié) 核病患者有肯定的影響。 二.年齡：我國三次流調(diào)

3、結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡 快速增長，以后為平緩增長至70歲達高峰，再后又下 降。 三.性別：20歲前患病率女性高于男性，其后男性高于女 性，顯示年齡性別都對結(jié)核病發(fā)病、患病有肯定的影 響。產(chǎn)后婦女易發(fā)結(jié)核尤其是血源性結(jié)核和結(jié)腦，并 易受產(chǎn)褥熱癥狀混淆而延誤診斷。 四.職業(yè)：某些職業(yè)與結(jié)核病密切相關(guān)。如粉塵業(yè)矽肺多 發(fā)而矽肺者易患結(jié)核病。長期從事護理工作結(jié)素陰性 者其患病率高于已陽性者10倍。 五.藥物與結(jié)核?。浩べ|(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性 結(jié)核，如：哮喘長期用激素者、臟器移植長期應(yīng)用 激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即 為此類。近年這些情況更有增多。糖尿病、肝腎疾 病、胃大

4、部切除術(shù)后、流感、麻疹、百日咳感染后， 都易發(fā)結(jié)核?。粣盒阅[瘤影響淋巴細胞免疫者，如 淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病。80年代 中期以來，美國結(jié)核患病率回升，其1/3歸因于AIDS 的流行。 六.營養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病。 七.流動人口、難民、移民：因生活不安定、營養(yǎng)差、疲 勞、居住擁擠而易于感染、患病。 八.惡劣的社會環(huán)境因素：如貧窮、戰(zhàn)亂、饑荒、自然災(zāi) 害等。 病因：結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。對 人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認為有人型、 牛型、非洲型。 感染途徑：主要是呼吸道，傳染源噴出的 帶菌飛沫被吸入肺部而感染，少數(shù)可經(jīng)消 化道傳染，如含菌的痰、奶、食物感染咽

5、或腸道。肺結(jié)核主要是呼吸道方式傳染的。 基本病變：滲出性病變，增殖性病變，變 質(zhì)性病變?nèi)悺?轉(zhuǎn)歸：惡化滲出擴展，干酪化，溶解形 成空洞，支氣管播散。好轉(zhuǎn)吸收消散， 纖維硬結(jié)，鈣化。 癥狀：呼吸道癥狀有咳嗽，咳痰，痰血或咯血?？?有胸痛，胸悶或呼吸困難?？忍盗坎欢?，有空洞時 可較多，有時痰中有干酪樣物，約1/31/2肺結(jié)核 有痰血或咯血，多少不一，已穩(wěn)定、痊愈者可因繼 發(fā)性支擴或鈣化等導(dǎo)致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或 咯血周以上，是篩選80%結(jié)核傳染源的重要線索 指征。一般肺結(jié)核無呼吸困難，大量胸水，自發(fā)氣 胸，或慢纖洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心，呼衰，心衰者 常有呼吸困難。全身癥狀常有低熱，盜汗，納差，

6、 消瘦，乏力，女性月經(jīng)不調(diào)等。 粟粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大的干酪肺 炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續(xù)高熱或弛 張熱型。 體征：病灶小或位置深者多無異常體征，范圍大 者可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音減弱或 有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側(cè)胸中下 部叩診濁音或?qū)嵰簟?鎖骨上下及肩胛間區(qū)的羅音，尤其是濕羅音往往 有助于結(jié)核的診斷。上胸內(nèi)陷，肋間變窄，氣管 縱隔向患側(cè)移位均有提示診斷的意義。 一、痰結(jié)核菌檢查:是確診肺結(jié)核、發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察 療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計的主要依據(jù) 和指標(biāo)。其特異度可高達99%，遠較胸片準(zhǔn)確。認真 多次檢查對活動肺結(jié)核的痰菌檢出率可達5

7、0%以上， 有的可達65%-75%。因此，現(xiàn)代對肺結(jié)核的診斷把 痰菌檢查放在第一位?，F(xiàn)一般用涂片法抗酸染色，也 有用涂片螢光染色檢查的，速度快，適于大量檢查時。 但要配螢光光源。要確定陽性與否至少初診查痰次數(shù) 為2次，最好3次。必要時應(yīng)更多。治療中強化期結(jié)束 與全療程結(jié)束前2個月均應(yīng)檢查。為確保查痰率可先 作即時痰再留夜痰、晨痰?？蓪⑷齻€標(biāo)本一次送檢。 無痰時可用高滲鹽水霧化吸入引痰，可提高痰菌檢出 率；培養(yǎng)法查痰菌，經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進 一步提高檢出率。兒童大多不會咳嗽留痰而常吞咽入 胃，故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌。 是診斷肺結(jié)核的常規(guī)項目，對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍， 性質(zhì)，發(fā)展情況

8、和療效觀察，決定治療方案都有重要作 用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有： 纖維硬結(jié)灶（纖維化與鈣化的病灶）：班點、條索、結(jié) 節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高。 浸潤病灶：云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。 干酪性病灶：斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻， 邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。 空洞：呈周圍有環(huán)形邊界的透光區(qū)?？煞直”?、 張力、干酪厚壁、纖維厚壁、蟲蝕狀多種形態(tài)。 播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同側(cè)或?qū)?cè) 下方或斜對上方，見小點片影。 球灶：邊緣清晰，球形或橢園形，通常小于 3CM，可有中心鈣化或環(huán)形鈣化，一般無毛刺和 切跡，但與肺門可有灶門連系。可有衛(wèi)星灶，單

9、 發(fā)或多發(fā)。 一般認為下列各點可有利于結(jié)核病灶的診斷： 1、病灶位于肺尖，下葉尖，鎖骨上下，尤以雙 側(cè)者； 2、有鈣化，尤以中心鈣化，環(huán)形鈣化者； 3、有空洞，伴播散者； 4、毀損肺，慢纖洞； 5、多數(shù)灶，多形灶并存。 6、胸膜廣泛增厚并鈣化。 胸部X片上部分病灶受心血管，縱隔，肋骨， 膈肌遮蓋，以及肺疾病影像互相混淆的影 響，其診斷的準(zhǔn)確性僅70%左右，因此確 診疾病需結(jié)合臨床與其他檢查綜合分析， 不可武斷，否則誤漏診必多。 對肺結(jié)核診斷有重要補充作用。一是可發(fā)現(xiàn)胸部 某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，比普通線胸片可多發(fā)現(xiàn) 的病灶；二是薄層掃描對小病灶、支氣管 擴張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間

10、隔纖維化均能清晰顯示；三是借助值和細微 結(jié)構(gòu)的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和 定性。因此，能大大增強對胸部疾病診斷的能力。 對臨床有呼吸道癥狀普通胸部線未顯示異?；?顯示不清，檢查往往發(fā)現(xiàn)異常并有助于定性 鑒別。 結(jié)素試驗的應(yīng)用指征有以下幾方面： 一、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年 感染率； 二、用于判定接種是否成功（結(jié)素陽轉(zhuǎn)）； 三、化學(xué)預(yù)防對象的篩選，如兒童、青少年中結(jié) 素強陽性或新近陽轉(zhuǎn)者； 四、臨床診斷與鑒別診斷。 現(xiàn)一般認為5結(jié)素首次皮試如陰性，一周后再次皮試以 觀其復(fù)強反應(yīng)，如仍陰性一般作為無結(jié)核感染。如來年 再試陽轉(zhuǎn)應(yīng)作為新感染者可據(jù)條件給予化學(xué)預(yù)防（預(yù)防 性化療）

11、。如為鑒別診斷，則復(fù)強陰性反應(yīng)者一般可作 出排除結(jié)核感染的診斷。但臨床應(yīng)用時還應(yīng)排除某些假 陰性的原因。 如5出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)或強陽性反應(yīng)表示結(jié)核感染， 不能肯定是否患活動性結(jié)核病。但如高稀釋度如出 現(xiàn)強陽性反應(yīng)（硬結(jié)20mm或出現(xiàn)水泡、壞死），或0.1 出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)（硬結(jié)5mm）一般都表示體內(nèi)有活 動性結(jié)核病灶。 （一）、感染結(jié)核菌后周：變態(tài)反應(yīng)前期，尚 未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)。 （二）、老年人：與免疫反應(yīng)減弱有關(guān)。 (三)、藥物影響：使用皮質(zhì)激素、抗癌藥等免疫抑制劑。 結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值高于成人，因其自然感染率 尚低。一旦陽性（如已種，反應(yīng)15mm可認為 自然感染）應(yīng)視為新近感

12、染。歲以下5強陽性反 應(yīng)應(yīng)視為有活動性結(jié)核并給予治療。 (四)、疾病影響：自身疾病過重，免疫反應(yīng)差，如急 性栗粒結(jié)核、結(jié)腦；其他嚴(yán)重疾病狀態(tài)免疫反應(yīng)差， 如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、癌癥；淋巴免疫系 統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、 白血病。 (五)、技術(shù)因素：放置過久，注射丟失，稀 釋度不準(zhǔn)等。 （一）血象與血沉:血象一般正常,進展期有時顯示中性白細胞比例稍 增高，稍后示淋巴細胞與單核細胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類 白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴(yán)重病例可有貧血。血沉于 活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值。 （二）免疫學(xué)血清學(xué)檢查:近年酶聯(lián)免疫吸附試

13、驗(ELISA)查血清特異 性抗體(結(jié)核抗體)特異性可達95%，敏感性可達60%-70%，我國試 劑查PPD-IgG，美國試劑查LaM-IgG均獲得相近效果，特異性循環(huán) 免疫復(fù)合物(SCIC)檢測有相似的特異度(95%)而敏感性只有30%， 但這類檢查一旦出現(xiàn)陽性有定診價值。對肺外結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的 定診有重要意義。 近2-3年臨床常用結(jié)核感染T細胞檢測（T-spot），也屬于免疫學(xué)診斷 范疇，其原理是根據(jù)結(jié)核分枝桿菌所引起的保護性免疫反應(yīng)，活化T 細胞聚集于感染部位，是當(dāng)前判斷結(jié)核感染靈敏度相對較高的實驗 室檢查。 （三） 纖支鏡檢查:對肺結(jié)核的診斷可用于觀察 有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞

14、或狹窄，出血 及來源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支 氣管肺灌洗液分別作病理細胞、細菌、免疫和生 化檢查?；顧z與刷檢涂片細菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌 陰肺結(jié)核的確診率提高約25%。 （四）病理學(xué)檢查：頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，B超 或CT引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及經(jīng)纖支 鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢(透視下)，開胸小切 口肺活檢等能提高肺病變確診率，并減少診治延 誤，對鑒別診斷有時也十分重要。 一、自發(fā)性氣胸與膿氣胸：慢纖洞與非慢纖洞 的硬結(jié)灶?？砂榘l(fā)肺大皰，大皰破裂可引起自 發(fā)性氣胸，如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸。 二、肺心病與心肺功能衰竭：嚴(yán)重的支氣 管肺組織的破壞、肺氣腫發(fā)展，可導(dǎo)致肺動脈 高

15、壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。 是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的重要原因。 三、結(jié)核性支擴及咯血：的肺結(jié)核 患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣 管擴張，扭曲，狹窄等，可繼發(fā)感染而咯血，或 與活動牽拉損傷有關(guān)。結(jié)核本身常無活動性。如 為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯 血，甚至咳血窒息，是結(jié)核病重要的死因之一。 四、繼發(fā)肺外結(jié)核：機體抵抗力低時肺病灶中結(jié) 核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身；常并發(fā)的肺外 結(jié)核有腦膜、泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核，以及腹 盆腔結(jié)核，淋巴結(jié)核。 某些疾病或狀態(tài)為結(jié)核病的發(fā)病、患病提供了有利條 件，因而這類病常伴隨結(jié)核病而存在，稱為并存病。 近年來艾滋病、糖尿病、哮喘等

16、都有增多趨勢與結(jié)核 病的伴發(fā)率都有增高，應(yīng)加強對這類疾病的防治。 艾滋?。焊腥窘档土藱C體細胞免疫能力使人 體對結(jié)核菌易感染易發(fā)病，并易傳播和死亡，當(dāng)前非 洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達/，發(fā)病是陰 性者的倍。 糖尿病：其代謝異常導(dǎo)致抵抗力下降，以及代謝產(chǎn) 物有利于結(jié)核菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎(chǔ)。 我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達19.3-24.1，是普通人 群的倍，且有增高趨勢。年代我國結(jié)核病 并發(fā)糖尿病者占1.4，與普通人群中糖尿病患病率 1.2%相近。但十多年來我國糖尿病患病率增加，二者 的并發(fā)率甚至已增加一倍以上。 哮喘:有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高 倍。其原因可能為：（1）結(jié)核菌直

17、接損害支 氣管，且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管反應(yīng)性增高； （2）結(jié)核可繼發(fā)病毒感染誘發(fā)哮喘；（3）抗結(jié) 核藥導(dǎo)致過敏反應(yīng)，有報導(dǎo)發(fā)生率約1.5%。 矽肺：由于矽塵損害吞噬細胞功能，并影響外周 細胞，干擾淋巴因子生成，故影響免疫功能而易 發(fā)結(jié)核。結(jié)核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也 易并發(fā)矽肺。二者并發(fā)率頗高。一、二期矽肺并 發(fā)結(jié)核者占，三期者可達 。 一、 診斷方法:對肺結(jié)核的診斷通常主要是問 病史查體征，痰菌檢查(涂片或培養(yǎng))，胸部X線檢 查(拍胸片或胸透)，結(jié)素試驗(皮內(nèi)，可不同濃度 同時)，以及其它特殊檢查如免疫血清學(xué)，纖支鏡 活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高 及其在定診，選擇化療、

18、觀察療效調(diào)整方案決定 愈否和統(tǒng)計流調(diào)中的重要作用，應(yīng)放在肺結(jié)核病 診斷的首要地位，要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查 第一的觀點。 肺結(jié)核診斷中菌陽肺結(jié)核一旦痰中查到結(jié)核菌即 可定診。但菌陰肺結(jié)核的確診有時相當(dāng)困難，其 比例又占肺結(jié)核1/2或更高，故應(yīng)更加重視。提高 痰菌檢出率和病理檢出率是當(dāng)前應(yīng)重視的重要方 面，血清免疫學(xué)檢測ELISA法查結(jié)核特異性抗體 的方法，特異性較好，適當(dāng)應(yīng)用有助與菌陰肺結(jié) 核的定診。 1978年我國所定五類型分型: I型 原發(fā)性肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 浸潤型肺結(jié)核 IV型 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 V型 結(jié)核性胸膜炎 上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外,還要

19、寫出病變部位與空洞情況(部位分左.右,左右 又分為上中下三區(qū).空洞在相應(yīng)的部位劃0), 痰菌情況(涂片或培養(yǎng),陽性以+表示.可寫出 .1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸情況 (分為好轉(zhuǎn),進展,穩(wěn)定).示例如下: 浸潤型肺結(jié)核 上0中/中 涂(+)進展期. 第一類 初治涂陽肺結(jié)核及其他初治重癥結(jié)核 病。后者包括結(jié)核性腦膜炎,粟粒性結(jié)核病,結(jié) 核性心包炎,腹膜炎,雙側(cè)或廣泛性胸膜炎,有神 經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結(jié)核,廣泛病變的涂陰肺結(jié)核, 腸道或泌尿生殖道結(jié)核病。 第二類 復(fù)治涂陽肺結(jié)核(復(fù)發(fā)及治療失敗) 第三類 初治涂陰肺結(jié)核及肺外輕癥結(jié)核病 第四類 慢性結(jié)核病(復(fù)治又失敗,H+R耐藥) 我國

20、衛(wèi)生部頒布的結(jié)核病防治工作手冊中 對肺結(jié)核治療分類與WHO的大體一致。分 為: （一）初治涂陽肺結(jié)核 （二）初治涂陰肺結(jié)核 （三）復(fù)治涂陽肺結(jié)核 （四）慢性傳染性肺結(jié)核 1.原發(fā)性肺結(jié)核，（包括原發(fā)綜合癥和胸內(nèi) 淋巴結(jié)核） 2血行播散性肺結(jié)核 3繼發(fā)性肺結(jié)核 4結(jié)核性胸膜炎 5其他肺外結(jié)核 病變部位：按左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)紀(jì)錄 痰菌檢查：以涂（+），涂（-）， 培（+），培（-）,書寫。（無痰），或 （未查）。 化療史：分為初治與復(fù)治。初治為未經(jīng)過治療或治 療少于一個月的新發(fā)病例。復(fù)治病例：應(yīng)用抗結(jié) 核治療藥物一個月以上的新發(fā)病例，復(fù)發(fā)病例。 初治治療失敗病例等 1按結(jié)核病分類、病變范圍及部位、痰

21、均情況， 化療史程序書寫。 如：原發(fā)性肺結(jié)核，右中，涂（-），初治；繼發(fā) 性肺結(jié)核，雙上，涂(+)，復(fù)治；結(jié)核性胸膜炎， 左側(cè) 涂（-），培（-），初治. 2血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）， 繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性），（纖維空洞） 或(干酪性肺炎）等。 （一）初治的標(biāo)準(zhǔn)是: 1、從未治療 2、不規(guī)則治療不超一個月 3、按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中,超過一月也歸 入初治。 1,不規(guī)則治療超過一個月 2,治療失敗 3,規(guī)則治療痊愈又復(fù)發(fā)者. 4,丟失又復(fù)歸的病例 確診： （1）2次痰涂片抗酸桿菌（）或痰培養(yǎng) 分枝桿菌（） （2） 胸X線片有肺結(jié)核特征病灶 （1） 涂片或培養(yǎng)2次以上（） （2

22、） 胸部X線片示活動性肺結(jié)核征像 （3） 咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、 胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng) 失調(diào)。 （4） 5單位PPDT或OT皮內(nèi)注射72h局部硬 結(jié)反應(yīng)5mm。 （5） 肺部標(biāo)本（手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿）有 記錄診斷為結(jié)核。 （一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴 有納差,發(fā)熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。 （二）既往有肺結(jié)核或胸膜炎史未治療或者未 認真治療。 （三）有與傳染性結(jié)核病人密切接觸者:父母, 近親,近鄰,同室,同班,同組,有肺結(jié)核或類似肺結(jié) 核癥狀者。 （四）有可疑肺結(jié)核癥狀或肺外結(jié)核.如胸廓 內(nèi)陷,泡性結(jié)膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑,肛瘺,或

23、存在脊椎關(guān) 節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結(jié),腦膜.心包膜,腹盆腔任 一部位的結(jié)核。 （五）有某些結(jié)核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝 腎病,胃切除后;產(chǎn)褥期女性,60歲以上老人,淋巴瘤, 白血病,艾滋病或HIV感染者。 （六）有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟 器移植,膠元病或變態(tài)反應(yīng)性疾病有長期使用皮質(zhì) 激素或免疫抑制劑者。 （七）結(jié)素新近陽轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護士。 （八）移民,新入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學(xué) 畢業(yè)班學(xué)生。 肺結(jié)核的癥狀、體征、線等表現(xiàn)與多種 呼吸道及全身性疾病相混。 在表現(xiàn)不典型和缺乏細菌學(xué)或病理學(xué)確診 根據(jù)時容易誤診。因此常需認真詢問病史， 作相應(yīng)檢查，仔細分析，作

24、好鑒別診斷才 能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、 肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發(fā)熱性疾病。 中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié) 核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核 浸潤性病灶鑒別。 肺癌多為歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一 般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有 痰血，進行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié)，某些患 者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無衛(wèi)星灶，一般 無鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰可檢得 癌細胞而可查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物， 活檢?？色@病理診斷，刷片、可查到癌細胞，結(jié)核者

25、可查 到。結(jié)素試驗肺癌往往陰性而結(jié)核常強陽性。法 查血清g或g結(jié)核常陽性。而血清唾液 酸與測定（+），常提示癌癥。上述各項不能確診時應(yīng)剖胸 探查。如有更多結(jié)核活動性指征，如：痰法 陽性，結(jié)素1u強陽性或.u一般陽性或法 g或g（+）可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。 肺部非細菌性（支原體、病毒、過敏）常顯示 斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似，而細 菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結(jié)核性干酪肺 炎相混，都需鑒別。 支原體肺炎常癥狀輕而線重，周自行 消失；過敏性者血中嗜酸細胞增多，肺內(nèi)陰影 游走性，各有特點易于鑒別。細菌性肺炎可起 病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹 而痰（-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生

26、素治療 可恢復(fù)快，個月全消散。故與炎癥鑒別一 般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄 清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。 浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以 下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞 型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結(jié)核 者痰（+），而肺膿腫（），肺膿腫起病較 急，白細胞總數(shù)與中性粒細胞增多，抗生素效果 明顯，但有時結(jié)核空洞可繼發(fā)細菌感染，此時痰 中不易檢出。 常與慢纖洞患者癥狀相似，但線與痰菌 檢查易于鑒別。慢支患者線僅見紋理改 變未見實質(zhì)灶，而慢纖洞者有明確嚴(yán) 重病變，且（+）。 癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢 纖洞相混，但線一般僅見紋理粗亂或卷

27、 發(fā)影。 急性粟粒結(jié)核以高熱、肝脾大、白細胞減少或類 白血病樣反應(yīng)而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有 相混處，需要根據(jù)各自特點仔細鑒別。 成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易 與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗、血 清g檢查、測定、veim試 驗、活檢等方法鑒別，必要時可抗結(jié)核藥治療觀 察。結(jié)核與腫瘤鑒別時宜先用抗結(jié)核藥，如有激 素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后，以免干擾診斷和造成 播散。_ 一,化療化療:是目前治療與控制結(jié)核病最有效的 手段,目前推行的化療是全程督導(dǎo)下的短程 化療(DOTS, Directly observed treatment short course),WHO將其與控制傳染源并列 為控制結(jié)核病兩大戰(zhàn)略. 化療的原則化療的原則:基本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī) 則,全程. (一) 早期: 含義一是于病變早期階