慢性阻塞性肺疾病急性加重

1、精品文檔慢阻肺急性加重，最新版專家共識怎么說AECOPD概述：AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上 AECOPD是一種急性起病的過程,慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和 /或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。通過治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD的誘因：AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，78%

2、的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充 血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進而繼發(fā)細菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化 （基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。2017年GOLD報告提及血嗜酸粒細胞可作為預(yù)測急性加重的生物標志物，較高的血嗜酸粒細胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風險的增加，可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個體化治療，但是還需要進

3、一步研究血嗜酸粒 細胞的臨界值。由于AECOPD的異質(zhì)性，目前不太可能指望發(fā)現(xiàn)單一的生物標志物來預(yù)測AECOPD，以后期待有一組生物標記物可以用來進行更精確的病因?qū)W診斷。鑒別診斷：10%-30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應(yīng)重新評估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥 狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼 吸困難與AECOPD區(qū)分開來。實驗室檢查：包括常規(guī)實驗室檢查、胸部影像學檢查、動脈血氣分析、肺功能測定、心電

4、圖（ECG）和超聲心動圖（UCG）、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等。AEC OPD的嚴重程度評估:AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較,以判斷 AECOPD的嚴重程度（表1）AEC（）PI）的臨床評估；病史和體征桶史體征FEVj的嚴重程度病情加眶或新癥狀出現(xiàn)的時間 既往加帀訣數(shù)熄性加電*住院） 合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案 既丫已應(yīng)用機械通氣的資料助呼吸肌帶參與呼毆運動胸腹并運動進斤性加幣:或新出現(xiàn)的巾心性紫綃外冏水腫血流動力學不穩(wěn)定右心衰竭征S應(yīng)遲鈍通常AECOPD分為：輕度：單獨使用短效支氣管擴張劑(SABD)治療;

5、中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口 服糖皮質(zhì)激素；重度：患者需要住院或急診、ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。AECO PD的臨床分級:AECOPD患者的AECOPD的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，患者的急性加重嚴重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進行判斷，目前住院急性加重嚴重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級方法。(1) 無呼吸衰竭：呼吸頻率20-30次/min;未應(yīng)用輔助呼吸肌群；無精神意識狀態(tài)改變；低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%-35%濃度吸氧而改善;無 PaCO2升高。為AECOPD I級。(2) 急性呼吸衰竭-無生命危險：呼吸頻率30次/min;應(yīng)用

6、輔助呼吸肌群；無精神意識狀態(tài)改變；低氧血癥可以通過文丘里 面罩25%-30%吸氧濃度而改善高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50-60mmHg。為AECOPD n級，適合普通病房治療。(3)急性呼吸衰竭-有生命危險：呼吸頻率30次/min;應(yīng)用輔助呼吸??；精神意識狀態(tài)急劇改變；低氧血癥不能通過文丘里 面罩吸氧或40%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或60mmHg 或存在酸中毒(pHV7.25)為AECOPD m級，需要入住ICU治療(表2)。2歸J關(guān)樂V城和諄制樓齊朋n此1細II級n抵札曲 r：.FT二1 1 1q t *i 1 i T嚴*帀聽岫肪網(wǎng)喘骯榊.呼毗卅麗扎

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8、(3) 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；(4) 有嚴重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常);(5) 初始藥物治療急性加重失??； (6)高齡患者;(7)診斷不明確； (8)院外治療無效或醫(yī)療條件差。2.入住ICU的指征:(1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差； (2)意識狀態(tài)改變(如意識模糊、昏睡、昏迷等)；(3) 經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒(pH 60 mmHg或SaO290%)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴張劑:單一吸入短效32受體激動劑，或短效32受

9、體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在 AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。3、糖皮質(zhì)激素:AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反復(fù)和治療失敗的風險，縮短住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當。通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)更好。而糖皮質(zhì)激素對于血嗜酸粒細胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。但目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。* * Al-COPl I li： Ml 戌雨澈洛科秦推養(yǎng)制罰和村劇Eiic

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11、 1 d 諭 y=- : i 111 .Ts*f f= riH d，討 r F J呼申H界匸樣氓誦A伸Z4、抗菌藥物:(1 )抗菌藥物的應(yīng)用指征:AECOPD的感染病原體可能是病毒或細菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍存在爭議。現(xiàn)在推薦 AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征: 在AECOPD時，同時出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀 嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD , 般不建議應(yīng)用抗菌藥物。(2)抗菌藥物的類型:/或需要機臨床上應(yīng)用抗

12、菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴重氣流受限和械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。（3 ）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間: 藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。（4 ）初始抗菌治療的建議:AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感

13、染危險因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染：近期住院史。經(jīng)常（4次/年）或近期（近 3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。病情嚴重（FEV130%）。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松10mg/d）。如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度，當?shù)啬退帬顩r，費用 和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星 或/和抗銅綠假單胞菌的B內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定

14、選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。（5 ）初始抗菌治療的療效:抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時間；又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險，減少AECOPD的頻度，延長兩次發(fā)作的間期，將細菌負荷降低到最低水平。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和 糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%-20%的AECOPD患者可能會對初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳。 對于這部分初始經(jīng)驗治療失敗的患者， 還應(yīng)分析導(dǎo)致治療 失敗的可能因素及其他原因。5、經(jīng)驗性抗病毒治療:（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療 AECOPD。（2）對疑有流感的AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間： 2011年歐洲呼吸學會頒布的“成人下呼 吸道感染的診治指南（概述）”特別指出：現(xiàn)在對于懷疑流感感染的 AECOPD患者不推薦進行經(jīng)驗性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間2d、并且正處于流感爆發(fā)時期的高危患者。