運行病歷質(zhì)量檢查表

1、XXX醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查表（1.0版）科室： 病區(qū)： 診療組： 檢查時間： 檢查人：項目檢 查 內(nèi) 容病歷1病歷2患者姓名、住院號得分存在問題扣分存在問題扣分入院記錄是否在患者入院后24小時內(nèi)完成（未完成或未簽名扣10分）完成 未完成未簽名完成 未完成未簽名主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷有誤缺項，內(nèi)容是否規(guī)范病程記錄首次病程錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成（未完成扣10分，未簽名扣5分）完成 未完成未簽名完成 未完成未簽名首次病程錄內(nèi)容是否齊全，有無拷貝上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每

2、天記錄，一般病人至少1次/35天）是否主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄會診是否及時，會診醫(yī)囑是否執(zhí)行，有無及時病情記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無記錄，內(nèi)容是否規(guī)范轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成有 無 不適用 有 無 不適用 住院超過1月者是否有階段小結(jié)有 無 不適用 有 無 不適用 輸血指征是否嚴(yán)格掌握，輸血過程記錄是否及時、規(guī)范及輸血后評估抗菌藥物的合理用藥（方案、依據(jù)、采樣、記錄）搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致；是否在搶救后6小時內(nèi)完成疑難病例討論等各類討論繼續(xù)記錄是否及時及規(guī)范搶救記錄是否包括病情

3、變化情況、搶救時間及措施、病情轉(zhuǎn)歸、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄打印、醫(yī)生簽名及時性（要求滿頁打印，每處扣1分）未打印 次；未簽名 次未打印 次；未簽名 次手術(shù)類病歷有無術(shù)前小結(jié)及討論記錄有無術(shù)前、術(shù)后主刀醫(yī)師查房記錄手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時內(nèi)完成并術(shù)者簽字手術(shù)內(nèi)容（診斷、醫(yī)師名稱、手術(shù)名稱、送檢標(biāo)本、失血量、是否有并發(fā)癥、手術(shù)器械清點、日期等）有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄安全核對表、風(fēng)險評估表有無缺陷缺 項； 無缺項 缺 項； 無缺項 有無術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）有 無 有 無 知情同意書有無入院知情同意書有 無 不適用 有 無 不適用

4、 手術(shù)類有無手術(shù)知情同意書有 無 不適用 有 無 不適用 手術(shù)類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）有 無 不適用 有 無 不適用 輸血類有無輸血知情同意書有 無 不適用 有 無 不適用 有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有 無 不適用 有 無 不適用 有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。有 無 不適用 有 無 不適用 有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石等）知情同意書。有 無 不適用 有 無 不適用 其他知情同意書（激素、自費、材料、貴重藥物等）有 無 不適用 有 無 不適用 患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全齊全 醫(yī)師未簽

5、患方未簽 非授權(quán)人 齊全 醫(yī)師未簽 患方未簽 非授權(quán)人 有無替代方案有 無 有 無 知情同意書內(nèi)容有無缺陷，缺項、時間是否規(guī)范醫(yī)囑類醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象每項醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫化驗、檢查單化驗單粘貼有無誤歸入粘貼的化驗單是否整齊有序書寫問題有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內(nèi)容前后不一致是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤住院期間的評估入院時對病人進(jìn)行疼痛篩選有 無 不適用 有 無 不適用 對臨終病人的評估與再評估有 無 不適用 有 無 不適用 營養(yǎng)和功能篩選有 無 不適用 有 無 不適用 治療計劃中具有可測量的目標(biāo)

6、有 無 不適用 有 無 不適用 備注下面的是2016年經(jīng)典勵志語錄，需要的朋友可以欣賞，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！謝謝！1、有來路，沒退路;留退路，是絕路。2、為目標(biāo)，晚臥夜半，夢別星辰，腳踏實地，凌云舍我其誰!3、做一題會一題，一題決定命運。4、靜下來，鑄我實力;拼上去，亮我風(fēng)采。5、拼一載春秋，搏一生無悔。6、狠抓基礎(chǔ)是成功的基礎(chǔ)，持之以恒是勝利的保證。7、把汗水變成珍珠，把夢想變成現(xiàn)實!8、擰成一股繩，搏盡一份力，狠下一條心，共圓一個夢。9、每天都是一個起點，每天都有一點進(jìn)步，每天都有一點收獲!10、22.對命運承諾，對承諾負(fù)責(zé)11、我自信，故我成功，我行，我一定能行。12、不敢高

7、聲語，恐驚讀書人。13、高三高考高目標(biāo)，苦學(xué)善學(xué)上好學(xué)。14、爭分奪秒巧復(fù)習(xí)，勤學(xué)苦練創(chuàng)佳績、攀蟾折桂，舍我其誰。15、眼淚不是我們的答案，拼搏才是我們的選擇。16、站在新起點，迎接新挑戰(zhàn)，創(chuàng)造新成績。17、遇難心不慌，遇易心更細(xì)。18、樂學(xué)實學(xué)，挑戰(zhàn)高考;勤勉向上，成就自我。19、努力造就實力，態(tài)度決定高度20、忘時，忘物，忘我。誠實，樸實，踏實。21、精神成人，知識成才，態(tài)度成全。22、作業(yè)考試化，考試高考化，將平時考試當(dāng)高考，高考考試當(dāng)平時。23、我高考我自信我成功!24、23.再苦再累不掉隊，再難再險不放棄25、拼搏高考，今生無悔;越過高三，追求卓越!26、挑戰(zhàn)人生是我無悔的選擇，決勝

8、高考是我不懈的追求。27、山高不厭攀，水深不厭潛，學(xué)精不厭苦：追求!28、學(xué)練并舉，成竹在胸，敢問逐鹿群雄今何在?師生同志，協(xié)力攻關(guān)，笑看燕趙魁首誰人得。29、快馬加鞭君為先，自古英雄出少年。30、太陽每天都是新的，你是否每天都在努力。31、把握現(xiàn)在、就是創(chuàng)造未來。32、25.我因X班而自豪，X班因我而驕傲33、我心飛翔，路在腳下。34、人活著要呼吸。呼者，出一口氣;吸者，爭一口氣35、辛苦三年，幸福一生。36、精神成就事業(yè)，態(tài)度決定一切。2016年經(jīng)典勵志語錄二你一定要堅強(qiáng)，即使受過傷，流過淚，也能咬牙走下去。因為，人生，就是你一個人的人生。竹子用了4年時間，僅僅長了3cm，從第五年開始，以

9、每天30cm的速度瘋狂的生長，僅僅用了六周時間就長到了15米。其實在前面的四年，竹子將根在土壤里延伸了數(shù)百平米。做人做事亦是如此，不要擔(dān)心你此時的付出得不到回報，因為這些付出都是為了扎根。人生需要儲備!多少人，沒熬過那三厘米!能夠比跌倒的次數(shù)多一次站起來的次數(shù)，你就是強(qiáng)者!開始，去做，這是最難的一步。往往，突破了最難的一步以后，或者說，破除了想像中的困難以外，其他的事，可能反而容易。尤其有些事情，上癮以后，形成習(xí)慣，不繼續(xù)反而不舒服。再好的方法，對于徹底的、不想上進(jìn)的懶人是無效的，但既然，生命是屬于自己的，愿意行動與否，也還是自己的事。成功與不成功之間，有時距離是很短的，你只要后退一步或再向前

10、幾步。想得再多不如行動一次;說得再好不如立刻就做!人與人的距離是說與做的差別;人與人的差別是信與愿的有無!凡事實行則無瑕憂慮，空想則寸步難行。無論要做什么立刻行動!馬上行動!開始行動!做一件事情，只有最初五分鐘熱情的，叫失敗者;最后五分鐘仍有熱情的，叫成功者。當(dāng)你周圍都是米的時候，你很安逸;當(dāng)有一天米缸見底，才發(fā)現(xiàn)想跳出去已無能為力。有一種陷阱，名叫安逸!別在最能吃苦的年紀(jì)選擇安逸!沒有危機(jī)!是最大的危機(jī)!自己不上進(jìn)，危機(jī)無處不在吞噬你的理想和靈魂，混下去很容易，混上去太難了!為什么成功的不是你。年輕的你，迷茫又著急。你想要房子想要汽車，想要旅行想要高品質(zhì)生活。你不斷催促自己成長，卻沉不下心來

11、認(rèn)真讀一篇文章;你急切地期待成功，卻每次在遇到挫折時提前退縮。既然沒有過那些汗水和拼搏，又何必在旁觀別人的榮耀與成功時憤憤不平呢?所以，努力吧，別抱怨。如果你要做一件事，請只管安安靜靜的去做。因為那是你自己的事，別人不知道你的情況，也不可能幫你實現(xiàn)夢想。千萬不要因為虛榮心而炫耀，也不要因為別人一句評價放棄自己的夢想。其實最好的狀態(tài)，是堅持自己的夢想，聽聽前輩的建議，少錯幾步。值不值，時間是最好的證明。你可以沒有夢想，但不能不知道現(xiàn)在要做什么，你可以長相平凡丟到人群里就被淹沒，但不能隨波逐流成為沒有個性的復(fù)制品，你可以被壓力逼迫得痛哭一百次，但哭完記得笑一千次給它看，你可以習(xí)慣為別人付出，但至少

12、別忘了為自己而活，你可以學(xué)會假裝，但最后不要變成你當(dāng)初討厭的那種人。你比你想象中更勇敢，比你看起來更強(qiáng)大，也比你以為的更聰明。2016年經(jīng)典勵志語錄三1、如果真的想活得悠閑，那么，為何不學(xué)著讓自己釋放心靈的重負(fù)，學(xué)著忘卻，忘記那些無礙于個人原則的得失;無關(guān)大局的磕磕碰碰;無傷大雅的前嫌舊隙呢?學(xué)會讓自己時時都輕裝上陣，瀟灑前行!2、人格的完善是本，財富的確立是末。3、古人云“隱忍不怒的人，勝于勇者”、“修己冶心的人勝于攻城掠地的將領(lǐng)”。生活中，寬容可以減少人與人之間的隔閡，可以讓大家更好地溝通，彼此多一些體貼和關(guān)懷。4、“一個人不能騎兩匹馬，騎上這匹，就要丟掉那匹，聰明人會把凡是分散精力的要求

13、置之度外?！比说纳途κ怯邢薜?，我們要學(xué)會將聚光鏡一樣，排除一切瑣事的干擾，將所有的資料、精力、熱情聚焦并鎖定你的目標(biāo)上。5、一個能從別人的觀念來看事情，能了解別人心靈活動的人，永遠(yuǎn)不必為自己的前途擔(dān)心。一個人最大的破產(chǎn)是絕望，最大的資產(chǎn)是希望。不要等待機(jī)會，而要創(chuàng)造機(jī)會。6、喜歡的最高境界是你可能為她去死，可愛的最高境界是你得為你愛的人好好活著。7、如果人生需要一個完美的符號，沒有比微笑更合適的了。微笑，它是甜美的歌聲，能唱出生活的快樂;它是溫暖的陽光，能驅(qū)散心頭的陰影;它是無邊的春風(fēng)，能蓬勃事業(yè)的生機(jī)。8、微笑可以減輕緊張的情緒和壓力，不管面對多么憤怒或者沖動得人，只要微笑示之，都能坦

14、然以對，微笑一把神奇的鑰匙，可以打開別人心靈的窗戶，傳遞心靈的善意，退一步，海闊天空;退一步，瞞天過海;沖動是魔鬼，只要心平氣和靜下心來，相對而笑，一切都能化干戈為玉帛。9、很多人找女朋友或者男朋友，把學(xué)歷當(dāng)作指標(biāo)之一，既希望對方能夠給他/她伴侶的溫暖與浪漫，又希望他/她知識豐富、學(xué)歷相當(dāng)或更高，在事業(yè)上能蒸蒸日上;我想說，你找的是伴侶，不是合作伙伴，更不是同事，生活就是生活，這個人適合你，即使你是博士他/她斗大字不識一個，那也無所謂，適合就會和諧融洽，人比文憑更重要10、聽著一首歌，反反復(fù)復(fù)，琢磨不透，自己在想什么?難道真的愛她么?可為什么說不出口呢，愛情就是買賣，看透就好。癡情的人不會有真

15、愛、讓這一切隨風(fēng)，吹到天涯海角。不要再讓我見到，對你，既然說不出，那就模模糊糊?；蛟S，這樣最好，誰都不會太累。11、一個能從別人的觀念來看事情，能了解別人心靈活動的人，永遠(yuǎn)不必為自己的前途擔(dān)心。12、人要想樹立自己的威信，就要不斷進(jìn)行自我完善和修養(yǎng)、嚴(yán)于律己。你要求別人怎么樣，首先必須自己先做到那樣，身教的效果總比言傳更為快捷。嚴(yán)于律己能使自己成為一個最可信賴的人。13、成功的道路上，肯定會有失敗;對于失敗，我們要正確地看待和對待，不怕失敗者，則必成功;怕失敗者，則一無是處，會更失敗。14、選幾個自認(rèn)為能靠得住的人組成良好、穩(wěn)固、有力的人際關(guān)系的核心。這首選的幾個人可以包括自己的朋友、家庭成員

16、和那些在你職業(yè)生涯中彼此聯(lián)系緊密的人。他們構(gòu)成你的影響力內(nèi)圈，因為他們能讓你發(fā)揮所長，而且彼此都希望對方成功。15、我們現(xiàn)在做的工作，也許過于平淡，也許雞毛蒜皮。但這就是工作，是生活，是成就人事的不可缺少的基礎(chǔ)。對于敬業(yè)者來說，凡事無小事，簡單不等于容易。16、親情是一種深度，友情是一種廣度，而愛情是一種純度。親情是沒有條件、不求回報的陽光沐浴，友情是浩蕩巨大、可以隨時安然棲息的堤岸;而愛情則是神秘?zé)o邊、可以使歌至到忘情淚至瀟灑的心靈照射。人生一世，親情、友情、愛情;三者缺一，已為遺憾，三者缺二，實為可憐;三者皆缺，活而如亡。17、如果你心中有陽光，就不會恐懼前方的坎坷;如果你心中有勇氣，就不

17、會畏縮不前;無論前方風(fēng)多大，雨多大，闖過去就是一片海闊天空!孩子別憂傷，生命的美麗就是堅強(qiáng)的走過坎坷!18、好心沒有錯，但也要分清是非，不分原則的善良，是“愚善”，就像東郭先生一樣。因此，在沒有搞清一件事是否值得做之前，要敢于說“不”，不要被他人利用，更不要一不小心成為他人的替罪羊。19、其實路并沒有錯，錯的是選擇，愛并沒有錯，錯的是緣分，所以無論何地，一路的風(fēng)景總是有限的，終究會有美好的。生命不是一場賽跑，而是一次旅行。20、什么是嫁得好?嫁得好并不是嫁富豪，而是嫁給一個能給你安全感的男人。住在別墅里天天流淚的，你進(jìn)的不是天堂而是地獄。真正嫁得好的女人，是住在單元房里卻被老公哄的像只傻鳥，愛

18、你一時，寵你一世，騙你一輩子!其實日子過得好，真的不是有多少錢，而是無憂無慮無煩惱。21、想取得成功，不僅要吃“苦中苦”，也要相關(guān)條件的配合支持，那些光知道吃苦的人，那些吃了不值得吃的苦的人，那些把吃苦當(dāng)成解決一切問題法寶的人，恐怕只能繼續(xù)在“苦中苦”的怪圈里徘徊。22、人往往是失去之后才懂得珍惜，可是為時已晚，即使是哭干眼淚也換不回曾經(jīng)的擁有。多少人都是這樣的感嘆：擁有時不知道珍惜，失去時已無可挽回。23、從不犯錯的孩子長大后要么成為庸才，要么早晚要犯大錯。因此，我們要適度降低對孩子的期望與要求，鼓勵他們真實地面對自己的缺點和錯誤，鼓勵他們在嘗試中不怕犯錯誤，注重過程的體驗和收獲，摘掉“好孩

19、子”的面具。24、成功不是將來才有的，而是從決定去做的那一刻起，持續(xù)累積而成。25、人生的最大遺憾莫過于錯誤地堅持了不該堅持的東西，輕易地放棄了不該放棄的東西，每一個人都有自己的理想，都有那個期望達(dá)到的目標(biāo)，或許有這么一天我恩男狗狗成為一名教師，或許有那么一天我能實現(xiàn)自己的理想，達(dá)到自己的目標(biāo)!生活還在繼續(xù)!不要忘記微笑的對待每一天，不要忘記珍惜余下的每一天!26、要始終保持敬畏之心。對時光，對美，對痛楚。仿佛我們的活，也只是一棵春天中潔白花樹的簡單生涯。不管是竭力盛放，還是靜默頹敗，都如此甘愿和珍重。27、我們?nèi)鄙俚牟皇菣C(jī)遇，而是對機(jī)遇的把握;我們?nèi)鼻返牟皇秦敻唬莿?chuàng)造財富的本領(lǐng);我們?nèi)狈?/p>

20、的不是知識，而是學(xué)而不厭的態(tài)度;我們?nèi)鄙俚牟皇抢硐?，而是身體力行的實踐。28、只有一條路不能選擇那就是放棄的路;只有一條路不能拒絕那就是成長的路。29、積極的人在每一次憂患中都看到一個機(jī)會，而消極的人則在每個機(jī)會都看到某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。30、能夠剛正批評、指責(zé)我們?nèi)秉c和錯誤的人是我們難得的諍友，善意的批評就像是一壺美酒，當(dāng)我們開懷陶醉在這種朋友同事間暢飲的世界里，批評的因子仿佛蘊(yùn)藏在每個直觀的感覺細(xì)胞中。31、沒有人愿意和總是虛偽、圓滑的人打交道，但是一味的誠實，卻也容易傷害人。所以，生意人講究的是大誠實，即在適當(dāng)?shù)臅r候，對適當(dāng)人，說適當(dāng)?shù)脑挕Ｈ绻孤薀o忌是一種傷害，那么，請選擇機(jī)智的“謊言”。32、只要你有能力去