從胺碘酮指南看抗心律失常藥物治療

1、 化學(xué)結(jié)構(gòu)式 碘化苯并呋喃衍生物碘化苯并呋喃衍生物 六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用 七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用 八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大( (負(fù)荷負(fù)荷 劑量達(dá)劑量達(dá)37.8g,37.8g,維持量達(dá)維持量達(dá)1.2g/d)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用 胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮 19891989和和19911991年心律失常抑制試驗(yàn)?zāi)晷穆墒СＲ种圃囼?yàn)(CAST I(CAST I和和II

2、)II)的結(jié)果表明，的結(jié)果表明， I IC C類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后 室性心律失常作用值得懷疑室性心律失常作用值得懷疑 重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位 胺碘酮發(fā)展簡(jiǎn)史 l從胺碘酮應(yīng)用的興衰，反應(yīng)出心律失常治療的探索過程 ，以及合理應(yīng)用抗心律失常藥的重要性 lCAST試驗(yàn)后心律失常治療觀念轉(zhuǎn)變： 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病治療，去除誘因 降低死亡率 通過終止心律失常或控制室率改善改善 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 消除由心律失常引起的癥狀 l藥物控制心律失常的有效性 l安全性：藥物促心律失常作用、負(fù)性變

3、時(shí)、負(fù) 性變力、臟器毒性 l遠(yuǎn)期預(yù)后影響 多因素作用多因素作用 鉀通道阻滯鉀通道阻滯( (IIIIII類藥物類藥物) )： 可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs 、I Kr）。阻滯超快激 活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。 不同于其它純類藥（選擇阻滯Ikr ），具有一定的使用依賴性， 盡管延長(zhǎng)QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速。 鈉通道阻滯鈉通道阻滯( (輕度輕度) ) 不同于其它類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 多因素作用多因素作用 鈣通道阻滯鈣通道阻滯( (輕度輕度) ) 抑制早期后除極抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極和延遲后除極(D

4、AD) 減少扭轉(zhuǎn)室速減少扭轉(zhuǎn)室速 非競(jìng)爭(zhēng)性抑制非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a a、b b腎上腺素能受體腎上腺素能受體 削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定 性。利于性。利于VT/VFVT/VF防治，防治， 減慢竇性心律 延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期 延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo) 藥理作用藥理作用(1)(1) 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 口服負(fù)性肌力作用輕或無 降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量 藥理作用(2) RR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) PR間期延長(zhǎng)間期

5、延長(zhǎng) QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) QRS波通常不增寬波通常不增寬 可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波波 l極高的脂溶性，分布容積大（極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg60L/kg） l易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積 l口服生物利用度口服生物利用度3030-50-50，口服達(dá)峰時(shí)間，口服達(dá)峰時(shí)間2.5-52.5-5小時(shí)小時(shí) l靜脈達(dá)峰時(shí)間靜脈達(dá)峰時(shí)間15-3015-30分鐘分鐘 l屬三室模型屬三室模型 l血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)血藥濃度和劑量呈線性相關(guān) l需要數(shù)月達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)需要數(shù)月達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài) l血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好血藥濃度與臨床療效及毒

6、性作用相關(guān)性不好 l肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄 l清除半衰期變異大且長(zhǎng)清除半衰期變異大且長(zhǎng): :口服口服 35-11035-110天天 l胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮 的清除半衰期更長(zhǎng)的清除半衰期更長(zhǎng) 以上特點(diǎn)決定了：以上特點(diǎn)決定了： l胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用 l用藥方法用藥方法 負(fù)荷量維持量負(fù)荷量維持量 l起效時(shí)間長(zhǎng)，停藥后清除時(shí)間長(zhǎng)起效時(shí)間長(zhǎng)，停藥后清除時(shí)間長(zhǎng) l用藥的復(fù)雜性用藥的復(fù)雜性 靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同

7、 靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物 的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚 較長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周 起效,負(fù)荷量越大，起效越快 靜脈起效時(shí)間數(shù)小時(shí) l4040余年的臨床應(yīng)用，積累一定的經(jīng)驗(yàn)余年的臨床應(yīng)用，積累一定的經(jīng)驗(yàn) l胺碘酮的有效性及安全性有了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) l9090年代后年代后AMAM使用全球性增長(zhǎng)，到使用全球性增長(zhǎng)，到19981998年占了總的年占了總的 抗心律失常藥物處方的抗心律失常藥物處方的24.124.1 l胺碘酮的藥理、藥代的復(fù)雜性胺碘酮的藥理、藥代的復(fù)雜性 l有效的抗心律失常作用之外，具有一定

8、的心臟外有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心臟外 的不良作用的不良作用 l為了規(guī)范化及合理應(yīng)用的需要，制定了指南為了規(guī)范化及合理應(yīng)用的需要，制定了指南 l胺碘酮在高危患者中的一級(jí)預(yù)防 l胺碘酮治療VT/VF的療效 l胺碘酮在二級(jí)預(yù)防中的作用 l潛在惡性室性心律失常潛在惡性室性心律失常(心梗后心梗后) BASIS-評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無癥狀的復(fù)雜性室性 心律失常患者死亡率的影響, 胺碘酮組顯著降低總 死亡率61% ，降低心律失常事件發(fā)生率 66% CAMIT-心梗后伴隨頻發(fā)室早患者 對(duì)心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者降低心律 失常死亡的危險(xiǎn) 35， GESICA-評(píng)價(jià)低劑量胺碘酮治療嚴(yán)

9、重充血性心衰的臨床療效： 降低總的死亡危險(xiǎn)28% 降低猝死的危險(xiǎn)27%降低無室速人群死亡危險(xiǎn)24.5% 降低室速人群死亡危34% 降低死亡和心衰住院的危險(xiǎn)31% CHF-STAT防治心衰室性心律失常優(yōu)于其它藥物 SCDSCD- -HeFTHeFT（高危患者的一級(jí)預(yù)防）高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防） 目的評(píng)價(jià)胺碘酮或目的評(píng)價(jià)胺碘酮或ICDICD能否降低心衰患者的整體生存能否降低心衰患者的整體生存 方法隨機(jī)，部分開放（方法隨機(jī)，部分開放（ICD)ICD)，部分雙盲，安慰劑對(duì)照部分雙盲，安慰劑對(duì)照 終點(diǎn)為各種原因的死亡終點(diǎn)為各種原因的死亡 結(jié)果結(jié)果19971997年年- -20012001年共入選年共入選25

10、212521例例 隨機(jī)分為常規(guī)治療加安慰劑組隨機(jī)分為常規(guī)治療加安慰劑組 常規(guī)治療加胺碘酮組常規(guī)治療加胺碘酮組 常規(guī)治療加常規(guī)治療加ICDICD組組 結(jié)論胺碘酮對(duì)輕、中度心衰患者不能提高生存率結(jié)論胺碘酮對(duì)輕、中度心衰患者不能提高生存率 不能預(yù)防不能預(yù)防CHFCHF心源性猝死的發(fā)生，不增加死亡率心源性猝死的發(fā)生，不增加死亡率 ICDICD降低缺血及非缺血性心衰患者總死亡率降低缺血及非缺血性心衰患者總死亡率 胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進(jìn)展胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進(jìn)展 l胺碘酮在高危患者中的一級(jí)預(yù)防 l胺碘酮治療VT/VF的療效 l胺碘酮在二級(jí)預(yù)防中的作用 l威脅生命威脅生命VT/VF CASCAD胺碘酮對(duì)

11、胺碘酮對(duì)VF存活者降低心臟性死亡、存活者降低心臟性死亡、VT/VF Scheinman等威脅生命等威脅生命VT患者應(yīng)用劑量調(diào)整胺碘酮研究患者應(yīng)用劑量調(diào)整胺碘酮研究 Kowey等隨機(jī)雙盲比較胺碘酮和溴芐胺治療等隨機(jī)雙盲比較胺碘酮和溴芐胺治療VT/VF 由于上述臨床試驗(yàn)結(jié)果，由于上述臨床試驗(yàn)結(jié)果，F(xiàn)DA批準(zhǔn)胺碘酮用于對(duì)常規(guī)抗心律批準(zhǔn)胺碘酮用于對(duì)常規(guī)抗心律 失常藥無效的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的失常藥無效的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT和和VF的治療的治療 “Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulati

12、on) for incessant ventricular tachycardia” Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9. l目的：評(píng)價(jià)靜脈胺碘酮與利多卡因在電轉(zhuǎn)復(fù)無效的無休止室速中的療效目的：評(píng)價(jià)靜脈胺碘酮與利多卡因在電轉(zhuǎn)復(fù)無效的無休止室速中的療效 l方法：雙盲平行研究。患者隨機(jī)接受水溶胺碘酮制劑（方法：雙盲平行研究。患者隨機(jī)接受水溶胺碘酮制劑（150mg2次靜注）或利多卡次靜注）或利多卡 因（因（100mg2次靜注繼以次靜注繼以24小時(shí)維持）。首次治療方法不能終止室速，則交換用藥小

13、時(shí)維持）。首次治療方法不能終止室速，則交換用藥 。 l結(jié)果：結(jié)果： 29例例,胺碘酮組胺碘酮組18例，利多卡因組例，利多卡因組11例。例。2組基線資料無差異。組基線資料無差異。 VT 即時(shí)終止胺碘酮組即時(shí)終止胺碘酮組14 例例 (78%) ，利多卡因組，利多卡因組 3 (27%) (p 0.05). 1小時(shí)后胺碘酮組小時(shí)后胺碘酮組 12例例 (67%) ，利多卡因組，利多卡因組 1 例例(9%) 生存且無室速生存且無室速 (p 0.01). 胺碘酮組胺碘酮組33%無效，利多卡因組無效，利多卡因組 91% 24小時(shí)生存率胺碘酮組小時(shí)生存率胺碘酮組39% ，利多卡因組，利多卡因組 9% (p 0.

14、01). 與藥物有關(guān)的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組與藥物有關(guān)的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組 l結(jié)論：結(jié)論：This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT. “Lack of a hypotensive effect with rapid administration of a new aqueous formulation of intravenous amiodarone” Somberg JC, Timar S, Bailin S

15、J, et al. Am J Cardiol 2004;93(5):576-81. l背景：胺碘酮造成低血壓與其溶劑有關(guān)，與劑量無關(guān)。背景：胺碘酮造成低血壓與其溶劑有關(guān)，與劑量無關(guān)。 l方法：方法： 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)4 4個(gè)臨床試驗(yàn)中水溶性胺碘酮（無血管活性）中低血壓的發(fā)生率個(gè)臨床試驗(yàn)中水溶性胺碘酮（無血管活性）中低血壓的發(fā)生率 低血壓的定義：收縮壓下降低血壓的定義：收縮壓下降25% 25% 且且 90 mm Hg 90 mm Hg 或收縮壓降至或收縮壓降至 80 mm Hg.80 mm Hg. l結(jié)果：結(jié)果： 總共總共358 358 例使用水溶性胺碘酮，例使用水溶性胺碘酮， 225225例例 利多卡

16、因靜注，其中利多卡因靜注，其中 246 246 在室速中在室速中 注射注射 在所有室速發(fā)作注射者低血壓發(fā)生率胺碘酮組在所有室速發(fā)作注射者低血壓發(fā)生率胺碘酮組 11% 11% ，利多卡因組，利多卡因組 19% (p = 19% (p = NS), NS), 2 2組各有組各有1 1在室速終止后出現(xiàn)持續(xù)低血壓在室速終止后出現(xiàn)持續(xù)低血壓 因低血壓停藥者水溶性胺碘酮因低血壓停藥者水溶性胺碘酮1%1%，利多卡因組，利多卡因組2 2 l結(jié)論：結(jié)論： We conclude that Amio-Aqueous is at least as safe as lidocaine in We conclude t

17、hat Amio-Aqueous is at least as safe as lidocaine in terms of causing hypotension when administered rapidly. This is a terms of causing hypotension when administered rapidly. This is a significant advantage over the standard amiodarone formulation, because significant advantage over the standard ami

18、odarone formulation, because Cordarone cannot be administered by rapid bolus owing to excipient-related Cordarone cannot be administered by rapid bolus owing to excipient-related hypotension. hypotension. l胺碘酮在高?；颊咧械囊患?jí)預(yù)防 l胺碘酮治療VT/VF的療效 l胺碘酮在二級(jí)預(yù)防中的作用 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 l AVID,MAIDT,CIDS,CASHAVID,MAIDT,CIDS,CAS

19、H證實(shí)二級(jí)預(yù)防胺碘酮優(yōu)于證實(shí)二級(jí)預(yù)防胺碘酮優(yōu)于 其他藥物，但有效率不及其他藥物，但有效率不及ICDICD 利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用 應(yīng)用基礎(chǔ)：應(yīng)用基礎(chǔ)： l 用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性 心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論 l兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室 性心動(dòng)過速相對(duì)療效不好性心動(dòng)過速相對(duì)療效不好 l另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過速要比靜脈另外兩項(xiàng)研究還發(fā)

20、現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過速要比靜脈 注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾（注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）效果差）效果差 利多卡因在急性心梗中的應(yīng)用利多卡因在急性心梗中的應(yīng)用 l多中心隨機(jī)試驗(yàn)利多卡因在急性心肌梗塞的應(yīng)用評(píng)價(jià)多中心隨機(jī)試驗(yàn)利多卡因在急性心肌梗塞的應(yīng)用評(píng)價(jià) 將癥狀出現(xiàn)將癥狀出現(xiàn)616-1916-1919-2419-2424-5524-55 胺碘酮胺碘酮 安慰劑安慰劑 患者的入院存活率% 0 10 20 30 40 50 60 70 13.413.2 54.5 51.5 16.1 15.3 54.5 50.0 所有類型的心律VF原發(fā)節(jié)律 NSD 存活 無CNS發(fā)病

21、存活 無CNS發(fā)病 總總 結(jié)：結(jié)： 可達(dá)龍可達(dá)龍IV用于除顫難治性室顫用于除顫難治性室顫 l顯著提高患者的入院存活率顯著提高患者的入院存活率 l在一些亞組中更為有效在一些亞組中更為有效 l恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過緩的較多，但心動(dòng)過緩的較多，但 屬可控制屬可控制 l對(duì)出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究對(duì)出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究 ALIVE試驗(yàn)試驗(yàn) Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation l利多卡因傳統(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的室顫 和頑固室顫，

22、但沒 有隨機(jī)臨床試驗(yàn) 證實(shí) l比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心 臟驟?；颊咧休o助除顫的作用 l用藥方法：用藥方法： 雙盲雙模擬法用藥雙盲雙模擬法用藥 胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因，利多卡因 1.5mg/kg靜注靜注 用藥后再次除顫用藥后再次除顫 2次除顫后仍無效，再給胺碘酮次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利或利 多卡因多卡因1.5mg/kg 繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4

23、040 4545 所有病人所有病人室顫室顫停搏或PEA停搏或PEA有循環(huán)恢復(fù)有循環(huán)恢復(fù)無循環(huán)恢復(fù)無循環(huán)恢復(fù) 胺碘酮組胺碘酮組 利多卡因組利多卡因組 入院存活率入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 早用藥組早用藥組晚用藥組晚用藥組 胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因 入院存活率入院存活率 早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘 晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘 193分分 194分分 327分分 315分分 時(shí)間作用：時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：藥物作

24、用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26 l胺碘酮組：胺碘酮組：9/41(全組全組5%) 利多卡因組：利多卡因組：5/20(全組全組3%) p=0.34 均為起始心律為室顫者均為起始心律為室顫者 l以起始心律為室顫者計(jì)：以起始心律為室顫者計(jì)： 胺碘酮組：胺碘酮組：9/140（6.4%） 利多卡因組：利多卡因組：5/132（3.8%） p=0.32 l胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效 l對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因?qū)υ和忸B固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因 l越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，

25、短期效益越大 l根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說 明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指 征征 “The use of undiluted amiodarone in the management of out-of-hospital cardiac arrest” Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et a

26、l. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. l在赫爾辛基急救中心評(píng)價(jià)未稀釋胺碘酮在心臟驟?；颊咧袘?yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和副作在赫爾辛基急救中心評(píng)價(jià)未稀釋胺碘酮在心臟驟停患者中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和副作 用用 l方法：方法： 按照指南，在按照指南，在3 3次除顫和腎上腺素后，彈丸注射次除顫和腎上腺素后，彈丸注射300mg300mg胺碘酮，盡量胺碘酮，盡量 采用中心靜脈采用中心靜脈 記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)等情況記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)等情況 l結(jié)果：結(jié)果： 180 180 例例 VF/VT, 75 (42%)VF/VT, 75 (42%)在

27、接受其他復(fù)蘇程序時(shí)接受未稀釋胺碘酮在接受其他復(fù)蘇程序時(shí)接受未稀釋胺碘酮 在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運(yùn)中血壓，需要血管活性藥在使用和未使用在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運(yùn)中血壓，需要血管活性藥在使用和未使用 胺碘酮者相似胺碘酮者相似 l結(jié)論結(jié)論: The present study suggests: The present study suggests that amiodarone can be administered that amiodarone can be administered undiluted without unmanageable haemodynamical side-effects

28、 in the undiluted without unmanageable haemodynamical side-effects in the treatment of out-of-hospital cardiac arrest. This is likely to save time treatment of out-of-hospital cardiac arrest. This is likely to save time and simplifies the treatment protocol in the prehospital setting. and simplifies

29、 the treatment protocol in the prehospital setting. 再次除顫 抗心律失常藥物 胺碘酮 利多卡因 鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺 考慮應(yīng)用堿性藥物 再次除顫（1次） 腎上腺素1mgiv，35分重復(fù)或 加壓素40IU iv，1次 次級(jí)ABCD（進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療） 3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫 初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫） 抗心律失常藥首選胺碘酮（抗心律失常藥首選胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可用（未確定類） 室顫或無脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救室顫或無脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救 經(jīng)連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能

30、成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除顫 仍無效10 15 分鐘后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) 室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持 低劑量乙胺碘呋酮低劑量乙胺碘呋酮 用于心房顫動(dòng)或心用于心房顫動(dòng)或心 房撲動(dòng)心臟轉(zhuǎn)復(fù)后房撲動(dòng)心臟轉(zhuǎn)復(fù)后 維持竇性心律維持竇性心律 JAMA JAMA 1992;267:3332-33331992;267:3332-3333 8989例例心臟轉(zhuǎn)復(fù)后心臟轉(zhuǎn)復(fù)后1 1、2 2和和3 3年間維持年間維持 竇性心律病人的累積百分比分竇性心律病人的累積百分比分 別為別為61%61%、56%56%和和53%53% 胺碘酮對(duì)難治性房胺碘酮對(duì)難治性房 顫或房撲維持竇性

31、顫或房撲維持竇性 心律的長(zhǎng)期療效心律的長(zhǎng)期療效 Am J Cardiol 1995; 76: 47-50 110110例例對(duì)慢性房顫對(duì)慢性房顫1 1年、年、3 3年和年和5 5年維年維 持竇律分別為持竇律分別為95 95 、9090和和 8282 對(duì)陣發(fā)性房顫對(duì)陣發(fā)性房顫1 1年、年、3 3年和年和5 5年年 維持竇律分別為維持竇律分別為8080、5757和和 43%43% CTAFCTAFThe New England Journal of Medicine -Vol. 342 March 30 2000 403403例例 胺碘酮胺碘酮：69%傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療：39% 胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方

32、面較胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較 索他洛爾或普羅帕酮更為索他洛爾或普羅帕酮更為有效有效 19941994年楊艷敏等年楊艷敏等 8181例慢性房顫，用藥后例慢性房顫，用藥后9 9例轉(zhuǎn)復(fù)，余例轉(zhuǎn)復(fù)，余7272例電轉(zhuǎn)復(fù)。平均隨訪例電轉(zhuǎn)復(fù)。平均隨訪14.514.5月月 。維持竇性心律半年。維持竇性心律半年71.6%71.6%，1 1年年63.0%63.0% 2001 2001年任自文等年任自文等 6868例非瓣膜病性房顫例非瓣膜病性房顫( (陣發(fā)房顫陣發(fā)房顫5656例例, ,持續(xù)房顫持續(xù)房顫1212例例) )。隨訪平均。隨訪平均3.8 3.8 年。顯效（陣發(fā)發(fā)作消失，持續(xù)轉(zhuǎn)復(fù)）年。顯效（陣發(fā)發(fā)作消失，持

33、續(xù)轉(zhuǎn)復(fù)）72.1%72.1%， 有效（陣發(fā)發(fā)作減有效（陣發(fā)發(fā)作減 少少60%60%，持續(xù)轉(zhuǎn)為陣發(fā)），持續(xù)轉(zhuǎn)為陣發(fā)）14.7%14.7% 2001 2001年劉坤申等年劉坤申等 108108例房顫復(fù)律后，胺碘酮維持竇律有效率例房顫復(fù)律后，胺碘酮維持竇律有效率1 1個(gè)月，半年，個(gè)月，半年，1 1年和年和2 2年年 分別為分別為98.1%98.1%，88.3%88.3%，71.8%71.8%，56.3%56.3%。而奎尼丁為。而奎尼丁為65.0%65.0%，20.0%20.0%， 0 0，0 0 胺碘酮治療房顫、房撲的作用胺碘酮治療房顫、房撲的作用 直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性 不能轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率降低 ，血液動(dòng)力

34、學(xué)及癥狀改善 降低電擊心房除顫閾值(不同于I類) 有利于電擊復(fù)律后竇律的維持 l急性復(fù)律胺碘酮靜注優(yōu)于奎尼丁急性復(fù)律胺碘酮靜注優(yōu)于奎尼丁( (口服口服) ) l急性轉(zhuǎn)律，與急性轉(zhuǎn)律，與ICIC類藥物類藥物( (氟卡尼、普羅帕酮氟卡尼、普羅帕酮) )比較：比較： 急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 早期轉(zhuǎn)復(fù)率早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h(1h內(nèi)內(nèi)) )，ICIC類藥物高于胺碘酮類藥物高于胺碘酮 24h24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮 略優(yōu)于略優(yōu)于ICIC類藥物類藥物 l轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)48h48h內(nèi)房顫內(nèi)房顫 先給靜脈負(fù)荷先給靜脈負(fù)荷150150300mg300mg靜注，靜注，20mg/kg 24h20mg/kg 24

35、h靜滴靜滴 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)55559595 l超過超過48h 48h 房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù) 華發(fā)令抗凝，華發(fā)令抗凝，INR 2.0INR 2.03.0 3.0 600mg/d600mg/d一周，一周，400mg/d400mg/d一周，一周，200mg/d 200mg/d 維持維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律 胺碘酮口服或靜脈給藥，雖可以降低室率，但長(zhǎng)胺碘酮口服或靜脈給藥，雖可以降低室率，但長(zhǎng) 期應(yīng)用可能有一定副作用（期應(yīng)用可能有一定副作用（bb類）類） 但對(duì)危重患者控制室率（但對(duì)危重患者控制室率（） 阻滯劑（阻滯劑（） 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（） 洋地黃：伴有心功能不全者選用洋地黃：伴有心功能不全者選用 胺碘酮治療房顫的進(jìn)展胺碘酮治療房顫的進(jìn)展 胺碘酮與胺碘酮與 受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常 及猝死死亡相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低及猝死死亡相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低 胺碘酮與血管緊張素受體拮