JCI學(xué)習(xí)材料_從JCI到醫(yī)院評(píng)審

1、.專業(yè)整理 .JCI 學(xué)習(xí)材料 從 JCI到醫(yī)院評(píng)審摘自知道做到 -從 JCI 到醫(yī)院評(píng)審 主編：董軍知道做到 一書是由泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的一線管理者從工作實(shí)踐中提煉總結(jié)出的一部達(dá)標(biāo)貫標(biāo)的實(shí)戰(zhàn)工具書。2009 年，該醫(yī)院僅用6 個(gè)月的時(shí)間 ，一舉通過了國際JCI 認(rèn)證，知道做到 就是當(dāng)時(shí)該院人手一冊的全員內(nèi)部培訓(xùn)教材。2012 年 7 月，該院再戰(zhàn) JCI 復(fù)評(píng)，以優(yōu)異成績再次順利通關(guān)。主編董軍曾任解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所醫(yī)療質(zhì)量管理研究科主任、碩士生導(dǎo)師 ，現(xiàn)任泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院副院長。在董軍看來 ， JCI講究系統(tǒng)追蹤 ，正是因?yàn)槿魏我粋€(gè)不安全的因素都可以追溯到系統(tǒng)的問題 。 每個(gè)系

2、統(tǒng)都包含著若干流程，每個(gè)流程中都有關(guān)鍵點(diǎn)，只有全體人員在這些關(guān)鍵點(diǎn)上都知道 、做到了 ，系統(tǒng)的安全才能得到保證。所有關(guān)鍵點(diǎn)上的行動(dòng)指南最終被提煉總結(jié)成一本便攜式的手冊 知道做到 。在接受媒體報(bào)道時(shí) ，董軍的自豪之情溢于言表，“這是我們在整個(gè)JCI 認(rèn)證過程中所有創(chuàng)意的精華，醫(yī)院員工可以不知道JCI 標(biāo)準(zhǔn)，只要按照 知道做到 中的規(guī)范去做 ，就能達(dá)到 JCI 的要求 ”。本院對(duì)該書內(nèi)容重點(diǎn)從“是什么 ”、怎“么做 ”來進(jìn)行凝練 、摘錄，希望各科室 、全體員工能認(rèn)真學(xué)習(xí) JCI標(biāo)準(zhǔn)，比照泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院做法 ，結(jié)合本院實(shí)際提出切實(shí)可行的舉措 ，多出亮點(diǎn) ，特點(diǎn)，同時(shí)確保實(shí)效 。第一篇國際患者安

3、全目標(biāo)IPSGJCI論證標(biāo)準(zhǔn)共分兩大部分十三章，而在此之前的是 “國際患者安全目標(biāo) ”。JCI 評(píng)審規(guī)定 ，自 2011年 1 月 1 日起，所有通過 JCI 評(píng)審的醫(yī)院 ，都應(yīng)按照國際患者安全目標(biāo)的要求執(zhí)行，這無疑將 “國際患者安全目標(biāo) ”推舉到了一個(gè)重中之重的地位。國際患者安全目標(biāo)的目的是促進(jìn)患者安全目標(biāo)得到切實(shí)的改進(jìn)。這些目標(biāo)著重于醫(yī)療服務(wù)中可能. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .存在的問題 ，并針對(duì)這些問題在循征和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上提出解決辦法。雖然只有六點(diǎn) ，但在醫(yī)療工作中他們實(shí)則覆蓋到每一名患者，每一位醫(yī)護(hù)人員 。 并且關(guān)乎醫(yī)院所有的設(shè)備、設(shè)施與整體的環(huán)境。IPSG.1正確識(shí)別患者優(yōu)先關(guān)注

4、：門、急診患者使用姓名 、病案號(hào)（就診卡 ID 號(hào)）作為識(shí)別標(biāo)志急診搶救室身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名與病案號(hào)（就診卡 ID 號(hào)）共同作為識(shí)別標(biāo)志住院患者以姓名和腕帶ID 號(hào)作為識(shí)別標(biāo)志患者有效識(shí)別標(biāo)識(shí) （標(biāo)在患者腕帶和床頭卡上）傳染病患者以直徑為1CM 的藍(lán)色加點(diǎn)標(biāo)識(shí)過敏患者以直徑為1CM 的紅色加點(diǎn)標(biāo)識(shí)回族患者以直徑為1CM 的黃色加點(diǎn)標(biāo)識(shí)IPSG.2改進(jìn)有效的溝通優(yōu)先關(guān)注 ：口頭醫(yī)囑步驟口頭醫(yī)囑下達(dá) 、執(zhí)行流程危急值（危急結(jié)果 ）報(bào)告制度臨床實(shí)驗(yàn)室 （檢驗(yàn)科 ）危急值項(xiàng)目報(bào)告表醫(yī)技科室危急值項(xiàng)目報(bào)告表. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .IPSG.3高危藥品管理優(yōu)先關(guān)注 ：高危藥品安

5、全使用提示(10%氯化鉀注射液 、西地蘭等 )高危藥品儲(chǔ)存要求和管理相似藥品差錯(cuò)防范IPSG.4確保正確的患者 、正確的部位 、正確的操作 / 手術(shù)優(yōu)先關(guān)注 ：住院處基本信息輸入及確認(rèn)- 醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)住院醫(yī)師病史采集 /護(hù)士入院宣教 、評(píng)估 /再次確認(rèn)患者后為患者佩戴腕帶術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)患者入手術(shù)室流程手術(shù)工作流程麻醉前兩次核對(duì)交接記錄單 ：病區(qū) -手術(shù)室交接單 / 手術(shù)室 -ICU 術(shù)后交接單 /ICU 與病區(qū)交接記錄單IPSG.5減少相關(guān)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先關(guān)注 ：減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的管理措施醫(yī)院感染高危因素 、環(huán)節(jié)及預(yù)防措施清潔洗手 、手消毒 、外科洗手操作規(guī)程手部衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)院

6、感染管理流程. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生遵循原則及指征六步洗手圖IPSG.6減少患者因跌倒 / 墜床所致的傷害優(yōu)先關(guān)注 ：跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（成人、兒童）跌倒評(píng)估管理規(guī)定跌倒高?；颊吲c跌倒事件防范預(yù)案跌倒預(yù)防教育 （跌倒原因 、跌倒后果 、跌倒預(yù)防十項(xiàng)措施）跌倒管理監(jiān)控第二篇JCI 標(biāo)準(zhǔn)（）： 以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)JCI 標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證思路是 ：不以部門 、科室為考查單元 、而是完全以病人的視角來考查整個(gè)醫(yī)院。從病人跨進(jìn)醫(yī)院的大門 ，首先涉及的是就醫(yī)流程和患者權(quán)益，在此基礎(chǔ)上才去規(guī)范病人的評(píng)估和治療。值得注意的是 ， JCI的評(píng)估超越了傳統(tǒng)意義上的“診斷 ”，評(píng)估是將病人作為人

7、，超出疾病本身地 、綜合去評(píng)估患者全部情況，如他的家庭狀況 、經(jīng)濟(jì)水平 、宗教、心理等因素 ，從而為其制定個(gè)性化的治療方案。在這一完整過程中，JCI的思路始終是以病人為中心，只要是病人所需 ，無論是涉及哪個(gè)部門，無論是醫(yī)生、護(hù)士 ，還是藥師 、營養(yǎng)師、康復(fù)師 ，大家目標(biāo)都是一致的，自然而然就會(huì)形成團(tuán)隊(duì)合作的模式。第一章醫(yī)療可及性及連續(xù)性本章主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性。標(biāo)準(zhǔn)要求 ：醫(yī)院應(yīng)把自己提供的醫(yī)療服務(wù)看作是整個(gè)醫(yī). 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .療體系的一部分，該體系是一個(gè)由服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)務(wù)人員及不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)所組成的連貫統(tǒng)一體。醫(yī)院的目標(biāo)是提供滿足其健康所需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各項(xiàng)服務(wù)流程

8、，并制訂出院和隨訪計(jì)劃，以提高人的治療效果 ，最大限度地利用醫(yī)療資源。JCI 非常強(qiáng)調(diào)一個(gè)整體 、連貫的就醫(yī)流程 ，即從病人進(jìn)入門診、急診開始 ，到其住院 、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，直至出院 ，全部的信息都必須是連貫一致的。這與我們慣常思維有很大差別，尤其要判斷病人中哪些是弱勢人群 、特殊人群 ，不僅要個(gè)性化評(píng)估 ，還要針對(duì)其需求提出相應(yīng)的措施。好處在于 ，通常標(biāo)準(zhǔn)只要求有效，至于用什么方法達(dá)到取決于醫(yī)院。從某種意義講 ，JCI認(rèn)證更加關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量管理體系，關(guān)注醫(yī)院文化 、關(guān)注全體員工的實(shí)施情況。ACC.1患者門診就醫(yī)優(yōu)先關(guān)注 ：門診診治范圍及規(guī)定門診掛號(hào) 、預(yù)防掛號(hào)流程首診負(fù)責(zé)制度門診醫(yī)師工作流程患者優(yōu)

9、先處置規(guī)定減少不同人群就醫(yī)障礙的措施ACC.2患者急診就醫(yī)優(yōu)先關(guān)注 ：入院評(píng)估優(yōu)選流程急診科患者危重分類、搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)急診科接診范圍. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .綠色通道患者評(píng)估患者優(yōu)先處置規(guī)定重要評(píng)估后告知 、患者參與診療決策高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)流程急、門診收入院規(guī)定ACC.3患者入院優(yōu)先關(guān)注 ：院前信息評(píng)估規(guī)定入院前輔助檢查評(píng)估項(xiàng)目表收入院標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定各科收治范圍門、急診患者住院流程急診觀察患者入院交接單特殊人群服務(wù)規(guī)定診治過程等待 、延遲主要項(xiàng)目處理程序住院患者借床流程患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)流程ACC.4患者出院優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .出院規(guī)定出院前評(píng)估 、告知出院工作流程門診連

10、續(xù)治療階段小結(jié)書寫規(guī)定出院帶藥疾病防治 、健康教育住院患者臨床離院工作流程ACC.5轉(zhuǎn)科優(yōu)先關(guān)注 ：轉(zhuǎn)科制度ICU 、CCU 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)介入患者診治科室轉(zhuǎn)移流程患者轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知同意書各科收治范圍ICU 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出工作流程ACC.6轉(zhuǎn)院優(yōu)先關(guān)注 ：轉(zhuǎn)院制度院外會(huì)診制度轉(zhuǎn)院流程. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .ACC.7臨時(shí)離院優(yōu)先關(guān)注 ：自行離院患者管理跟蹤制度住院患者臨時(shí)離院工作制度第二章維護(hù)患者權(quán)利醫(yī)院首先必須明確規(guī)定患者權(quán)利的內(nèi)容，并對(duì)患者和員工進(jìn)行相關(guān)教育，及如何行使這些權(quán)利。要教育員工理解尊重患者的信仰和價(jià)值觀，向患者提供周到 、體貼、能夠維護(hù)患者尊嚴(yán)的醫(yī)療服務(wù)。PFR.1患者權(quán)利和

11、義務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：患者權(quán)利醫(yī)院依法維護(hù)患者權(quán)利制度宗教需求服務(wù)流程PFR.2知情同意優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)師告知 、知情同意制度重要評(píng)估后告知 、患方參與診療決策明細(xì)表（門急診部分 ）重要評(píng)估后告知 、患方參與診療決策明細(xì)表（檢查科室部分 ）重要評(píng)估后告知 、患方參與診療決策明細(xì)表（住院診療 ）手術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)操作知情同意書目錄高風(fēng)險(xiǎn)患者醫(yī)療服務(wù)流程同意書簽字規(guī)定. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .PFR.3臨床科研項(xiàng)目優(yōu)先關(guān)注 ：臨床研究或臨床實(shí)驗(yàn)患者告知管理規(guī)定PFR.4放棄治療 、人體及組織器官的捐贈(zèng)優(yōu)先關(guān)注 ：終止治療 、放棄搶救工作流程移植、接受人體器官規(guī)定第三章患者評(píng)估本章強(qiáng)調(diào)患者在門診部、住院部 、科

12、室以及臨床教學(xué)等活動(dòng)中是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程 。在 JCI 標(biāo)準(zhǔn)中，患者評(píng)估被定義為三個(gè)主要過程：收集有關(guān)病人生理 、心理、社會(huì)和的信息和資料；通過分析資料和信息 ，包括實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷結(jié)果，明確病人治療需求 ；制定治療計(jì)劃 ，滿足病人需求 。需要指出的是 ，與醫(yī)生的診斷相關(guān)的所有活動(dòng)都是評(píng)估的依據(jù)，檢查結(jié)果是 ，放射科對(duì)病人輻射的防護(hù)也要注意 。值得注意的是 ，入院評(píng)估時(shí)同時(shí)要標(biāo)注出院評(píng)估，即入院時(shí)就要評(píng)估病人出院時(shí)的情況，如何時(shí)出院，有無供其康復(fù)治療的醫(yī)院，甚至有無貴重物品需要存入醫(yī)院保險(xiǎn)箱都要進(jìn)行評(píng)估 。泰達(dá)醫(yī)院以項(xiàng)目組的形式進(jìn)行患者疼痛管理，項(xiàng)目小組由相關(guān)的醫(yī)、護(hù)人員共同組成 ，從病

13、人手術(shù)后到ICU，再到術(shù)后 72 小時(shí)，形成一個(gè)連續(xù)的評(píng)估過程，詮釋了 “各級(jí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)同工作，以利于最有效地實(shí)施這些評(píng)估流程是”。AOP.1患者評(píng)估內(nèi)容與流程優(yōu)先關(guān)注 ：患者評(píng)估制度. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .護(hù)理評(píng)估管理規(guī)定住院患者評(píng)估管理規(guī)定臨床關(guān)懷制度患者評(píng)估項(xiàng)目與內(nèi)容表患者評(píng)估常用表單患者評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估及治療管理規(guī)定評(píng)估數(shù)據(jù)的分析與融合AOP.2實(shí)驗(yàn)室服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：患者采血前準(zhǔn)備血液標(biāo)本采集辦法尿常規(guī)標(biāo)本采集辦法便常規(guī)標(biāo)本采集辦法檢驗(yàn)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)AOP.3放射與影像診斷服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：放射科防護(hù)常規(guī) （包括目的 ，原則，具體措施等 ）第四章患者治療任何患者治療計(jì)劃的制訂都應(yīng)

14、建立在對(duì)病人需求評(píng)估的基礎(chǔ)上。JCI 強(qiáng)調(diào)的是 ，所有治療應(yīng)由醫(yī)師 、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師及其他醫(yī)務(wù)人員共同完成。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .值得關(guān)注的是 ，JCI 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)都非常重視，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的治療項(xiàng)目與人群首先要進(jìn)行界定，并制定特殊的制度與流程來防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。非常注重 FMEA（失效模型分析法 ）來識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行防范。此外，對(duì)于國內(nèi)相對(duì)薄弱的一些方面，如疼痛 、營養(yǎng)、臨終關(guān)懷需要醫(yī)院特別關(guān)注。COP.1對(duì)所有患者的治療服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)定住院患者診療流程分級(jí)護(hù)理制度急危重患者搶救及報(bào)告制度病例討論制度三級(jí)醫(yī)師查房制度住院病歷書寫規(guī)定要求住

15、院患者治療計(jì)劃及落實(shí)溝通流程COP.2介入治療優(yōu)先關(guān)注 ：介入手術(shù)治療程序心臟介入手術(shù)流程介入檢查治療術(shù)后轉(zhuǎn)移科室流程COP.3高?；颊叩闹委熍c高危服務(wù)的提供符合政策、程序優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .高風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)定昏迷患者醫(yī)療護(hù)理流程高危險(xiǎn)性 、高難度操作項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)患者醫(yī)療服務(wù)流程依賴生命支持治療流程COP.4心肺復(fù)蘇優(yōu)先關(guān)注 ：心肺復(fù)蘇患者的醫(yī)療護(hù)理規(guī)定心搏呼吸驟停搶救流程COP.5輸血輸血規(guī)定輸血相關(guān)文件的質(zhì)量要求輸血治療同意書臨床輸血流程COP.6其他治療和護(hù)理優(yōu)先關(guān)注 ：傳染病管理制度隔離預(yù)防分類 、適用疾病 、措施血液凈化治療規(guī)定. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .

16、COP.7使用約束帶患者的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：約束帶的使用目的 ：防跌落 ；限制活動(dòng) ；預(yù)防自傷約束帶的使用管理告知遵醫(yī)囑最長 24 小時(shí) ，超過時(shí)間要評(píng)估護(hù)士 15 分鐘觀察一次并記錄約束帶的使用方法和注意事項(xiàng)COP.8食物和營養(yǎng)治療優(yōu)先關(guān)注 ：營養(yǎng)醫(yī)師查房 、會(huì)診及咨詢制度住院患者飲食醫(yī)囑實(shí)施制度醫(yī)院飲食醫(yī)囑住院患者基本膳食流程住院患者治療膳食流程VIP 患者營養(yǎng)膳食流程COP.9疼痛管理優(yōu)先關(guān)注 ：疼痛管理規(guī)定疼痛患者的權(quán)利和義務(wù). 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .疼痛評(píng)估的范圍疼痛評(píng)估及處理時(shí)間疼痛的控制疼痛治療的終止疼痛評(píng)估尺長海痛尺FLACC 評(píng)分面部表情評(píng)分法護(hù)理信息系統(tǒng)中的疼痛評(píng)估門、

17、急診疼痛篩查疼痛評(píng)估表第五章麻醉和外科治療對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言 ，麻醉、鎮(zhèn)靜和外科手術(shù)是覺而又復(fù)雜的操作程序，實(shí)施之前要求進(jìn)行完整、全面的病人評(píng)估 ，以制訂整體的治療計(jì)劃，并對(duì)病人開展連續(xù)的監(jiān)護(hù)，最終使病人出院或轉(zhuǎn)院。麻醉和鎮(zhèn)靜技術(shù)密不可分，手術(shù)麻醉并不難做 ，鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用是另一重點(diǎn)。泰達(dá)醫(yī)院曾予兒童先心病篩查，輕度鎮(zhèn)靜讓其睡30 分鐘，但未安排連續(xù)監(jiān)護(hù)，JCI 檢查提出 ，只要進(jìn)入睡眠狀態(tài)就屬于中度鎮(zhèn)靜，就需要全程觀察 、監(jiān)測、記錄，還應(yīng)建立專門觀察室，直到醒來才能送回病房。ASC.1麻醉優(yōu)先關(guān)注 ：麻醉組織和管理麻醉前評(píng)估記錄單. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .麻醉和隨訪記錄麻醉計(jì)劃ASC.2鎮(zhèn)靜治療

18、優(yōu)先關(guān)注 ：中深度鎮(zhèn)靜檢查 /治療管理提供中深度鎮(zhèn)靜治療的醫(yī)師/ 護(hù)士資格要求中深度鎮(zhèn)靜地點(diǎn)適用范圍鎮(zhèn)靜分級(jí) （淺、中、深、麻醉）實(shí)施鎮(zhèn)靜的醫(yī)師 、護(hù)士履行告知義務(wù) ，家屬簽字中深度鎮(zhèn)靜前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常見呼吸系統(tǒng)疾病患者的鎮(zhèn)靜耐受力評(píng)估心臟功能分級(jí)及其意義ASA 體檢情況評(píng)估分組鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)使用及注意事項(xiàng)嬰幼兒給鎮(zhèn)靜檢查只允許使用水合氯醛患兒檢查前使用水合氯醛管理規(guī)定ASC.3外科手術(shù)優(yōu)先關(guān)注 ：手術(shù)前手術(shù)審批及手術(shù)安排. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .手術(shù)室的準(zhǔn)備和手術(shù)的取消主管醫(yī)師 ：術(shù)前評(píng)估 、術(shù)前小結(jié) 、術(shù)前討論 、手術(shù)告知同意書簽字、輸血告知同意書簽字、預(yù)計(jì)費(fèi)用告知 、電子手術(shù)通知

19、單 、備血通知單 、術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前麻醉評(píng)估 、告知同意書簽字 、麻醉前訪視患者記錄、完成麻醉計(jì)劃手術(shù)部位標(biāo)記手術(shù)間、手術(shù)器械 、手術(shù)使用物品 、手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備手術(shù)患者接送按照醫(yī)師的授權(quán)范圍和級(jí)別進(jìn)行麻醉及手術(shù)前再次核對(duì)（Time out ）手術(shù)醫(yī)師按照授權(quán)范圍和級(jí)別進(jìn)行手術(shù)術(shù)中遇到疑難情況 ：匯報(bào)、術(shù)中會(huì)診 、上報(bào)、告知、必要時(shí)家屬重新簽署敵情同意書保持手術(shù)過程中的嚴(yán)肅、認(rèn)真關(guān)臟器（如腹、胸）前實(shí)施核對(duì)手術(shù)后術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU：護(hù)士、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師分別交接術(shù)后評(píng)估完成手術(shù)記錄 ，術(shù)后首程ICU 醫(yī)師評(píng)估后開出醫(yī)囑麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪外科手術(shù)分級(jí)醫(yī)師告知 、患者知情同意制度重要評(píng)估后告知 、患方參與診療決

20、策明細(xì)表. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .第六章藥品管理和使用藥品管理是醫(yī)院為病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程，它涉及藥品的采購 、驗(yàn)證、儲(chǔ)存、發(fā)送、記錄和監(jiān)測等一系列的活動(dòng)和流程，需要醫(yī)院多學(xué)科的工作人員協(xié)調(diào)一致的工作。JCI 非常重視藥物與食物的配合禁忌，要篩選醫(yī)院最常見、風(fēng)險(xiǎn)度最高的一些配合禁忌，要求每個(gè)人都能熟記于心 。原則上自備藥能不用一定不用。MMU.1組織管理優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院組織藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行藥事管理醫(yī)院各用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)測和審查制度MMU.2藥品選擇與供應(yīng)優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院藥事委員會(huì)制訂、修訂醫(yī)院藥品目錄 并監(jiān)督實(shí)施新藥申請(qǐng)流程急救藥品采購流程MMU.3藥品貯存優(yōu)先關(guān)注 ：特殊

21、藥品管理規(guī)定 （毒麻、精神類）MMU.4處方和醫(yī)囑管理優(yōu)先關(guān)注 ：處方權(quán)限管理規(guī)定. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .MMU.5藥品配置和調(diào)劑優(yōu)先關(guān)注 ：合理用藥審核監(jiān)測制度與流程藥品配置人員權(quán)限管理全靜脈營養(yǎng)液的配置、儲(chǔ)存和使用制度處方點(diǎn)評(píng)制度與規(guī)范MMU.6給藥優(yōu)先關(guān)注 ：給藥人員資質(zhì)認(rèn)定制度抗菌藥物治療性 /預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范特殊抗菌藥物使用規(guī)定常見藥物過敏反應(yīng)給藥人員權(quán)限管理食物對(duì)藥物的影響藥品配以與監(jiān)管MMU.7用藥監(jiān)測優(yōu)先關(guān)注 ：藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理制度門診處理藥品不良反應(yīng)事件流程住院處理藥品不良反應(yīng)事件流程. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .藥品不良反應(yīng)重點(diǎn)情況監(jiān)測表醫(yī)院藥品差錯(cuò)和接近失誤報(bào)告

22、表第七章患者和家屬教育病人和家屬教育的系統(tǒng)性、整體性體現(xiàn)在它涉及醫(yī)院中各個(gè)環(huán)節(jié)以及不同的醫(yī)務(wù)人員，比如醫(yī)生 、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)治療 、出院、轉(zhuǎn)院以及后結(jié)治療的準(zhǔn)備等。這就需要團(tuán)隊(duì)合作，醫(yī)務(wù)人員之間的相互協(xié)作及對(duì)病人和家屬的評(píng)估就顯得尤為重要。JCI 標(biāo)準(zhǔn)有一條很重要 ，就是要評(píng)估患者的接受能力，根據(jù)他的學(xué)習(xí)偏好 、宗教和文化價(jià)值觀 ，以及閱讀和語言技能來教育，并在治療過程選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行教育，這樣才能達(dá)到有效宣傳。對(duì)于不識(shí)字的可以畫漫畫。健康宣教不僅針對(duì)于病人，還要針對(duì)家屬 ，教會(huì)病人家屬出院后如何照顧病人。PFE.1 患者和家屬教育優(yōu)先關(guān)注 ：患者及家屬健康教育組織管理患者及家屬健康教育方

23、式患者及家屬健康教育內(nèi)容第三篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)JCI 第二部分除了感控 、設(shè)備、人力資源等重要體系外，在結(jié)構(gòu)上跳出部門的框架，更加宏觀以提煉出質(zhì)量控制 、領(lǐng)導(dǎo)作用與溝通機(jī)制建立三個(gè)章節(jié)內(nèi)容。質(zhì)量改進(jìn)和患者安全告訴我們在質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)程中最重要的項(xiàng)目和方法；治理、領(lǐng)導(dǎo)與安全強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)的作用；溝通與信息管理則強(qiáng)調(diào)溝通價(jià)值。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .第八章質(zhì)量改進(jìn)與患者安全質(zhì)量改進(jìn)的目的就是持續(xù)降低患者和員工的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)在臨床治療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中無處不在，因此質(zhì)量和安全的理念應(yīng)確立在醫(yī)務(wù)人員的日常工作中。本章難點(diǎn)在于如何組織和領(lǐng)導(dǎo)多部門的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，因?yàn)榇蠖鄶?shù)臨床問題都涉及一個(gè)以上部門 、科室或崗

24、位，大多數(shù)臨床和管理方面的質(zhì)量問題都是相互聯(lián)系的系統(tǒng)問題，系統(tǒng)問題的根本原因往往在于資源的調(diào)配 、流程與制度等 ，因而這些問題都會(huì)歸集于領(lǐng)導(dǎo)者，所以管理者需要借助管理工具來分析、判斷，尋求解決方案 。QPS.1領(lǐng)導(dǎo)和計(jì)劃優(yōu)先關(guān)注 ：質(zhì)量管理三級(jí)組織醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理方案醫(yī)院各委員會(huì)主要職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)QPS.2臨床和管理流程設(shè)計(jì)優(yōu)先關(guān)注 ：流程設(shè)計(jì)與改進(jìn)管理病種質(zhì)量管理臨床路徑管理臨床路徑項(xiàng)目表QPS.3質(zhì)量監(jiān)控資料的收集優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .安全與質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目管理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目監(jiān)管流程核心制度落實(shí)要求及管理病案信息管理QPS.4質(zhì)量監(jiān)控資料的分析優(yōu)先關(guān)注 ：統(tǒng)

25、計(jì)報(bào)告的各類與時(shí)限統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)流程不良事件分類與管理QPS.5持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)先關(guān)注 ：載明環(huán)（ PDCA 循環(huán)）品管圈 (QCC)5S 管理根本原因分析 (RCA)失效模型 FMEA)風(fēng)險(xiǎn)管理第九章醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院制訂感染預(yù)防和控制項(xiàng)目，旨在發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)院環(huán)境內(nèi)所有人員獲得和傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)。感染管理是一項(xiàng)系統(tǒng)的工作，就是將一套標(biāo)準(zhǔn)的理念和方法貫徹到每個(gè)人的行為中，讓醫(yī)院全體員工能夠真正領(lǐng)會(huì)和掌握這些方法，主動(dòng)去規(guī)范自己的行為，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系去行動(dòng)。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .JCI 評(píng)審員在考查手衛(wèi)生情況時(shí)，他們會(huì)從各個(gè)角度去審視：水龍頭全總是感應(yīng)的；所有水池旁都有洗手液、擦手巾 ；墻上貼

26、有六步洗手法的示意圖；所有治療車上 、病房門口都有快速手消毒液；而且當(dāng)他們觀察到醫(yī)護(hù)人員確實(shí)都是按標(biāo)準(zhǔn)的要求在操作，他們才真正的想念你在手衛(wèi)生的項(xiàng)目上建立了良好的體系 ，這就是系統(tǒng)追蹤 。PCI.1 管理與協(xié)調(diào)優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)醫(yī)院感染控制小組職責(zé)醫(yī)院感染管理流程PCI.2重點(diǎn)項(xiàng)目優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染監(jiān)測與質(zhì)量控制多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制潛在醫(yī)院感染暴發(fā)流行的控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理流程醫(yī)院感染報(bào)告制度醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)督醫(yī)院感染高危因素 、環(huán)節(jié)及預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理規(guī)范. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .銳器傷處理操作流程醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理

27、的話及職業(yè)暴露評(píng)估、處理醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表職業(yè)暴露評(píng)估級(jí)別確定 HIV 暴露源頭嚴(yán)重程度職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥的處理方案醫(yī)院感染病例重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目診斷標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)切口感染預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施靜脈留置針導(dǎo)管置管后血液感染預(yù)防措施PCI.3隔離程序優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院病房感染控制措施醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)原則免疫力低下患者管理措施常見傳染病傳染源 、傳播途徑及隔離預(yù)防一般診療用品消毒方法終末消毒制度多重耐藥菌株醫(yī)院感染管理辦法PCI.4隔離技術(shù)和手衛(wèi)生優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)用手套使用規(guī)定PCI.5感染預(yù)防控制項(xiàng)目與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全相結(jié)合優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染

28、工作計(jì)劃表PCI.6感染防控計(jì)劃的員工教育優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃第十章治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理在 JCI評(píng)審員看來 ，領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院至關(guān)重要的因素 ，所有關(guān)于質(zhì)量 、安全等系統(tǒng)問題最終都將歸到院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的層面 。 除了院領(lǐng)導(dǎo)外 ，科主任、護(hù)士長也是非常重要的管理層 。本章難點(diǎn)在于 “治理 ”，它是指政府部門對(duì)醫(yī)院的管理以及醫(yī)院對(duì)上級(jí)部門的評(píng)估。前者好理解 ，后者如何操作 ，如何體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)上級(jí)部門的評(píng)估，需要探索 。此外，醫(yī)院倫理委員會(huì)職責(zé)被特點(diǎn)提出，其核心在于保護(hù)患者權(quán)益，要求醫(yī)院管理者站在病人權(quán)益角度來考慮醫(yī)療 ，在國內(nèi)相對(duì)薄弱 。GLD.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)管理模式圖醫(yī)院管理

29、經(jīng)營機(jī)制治理機(jī)構(gòu)管理與評(píng)價(jià)、. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)未來三年經(jīng)營目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)院務(wù)公開信訪工作制度GLD.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理優(yōu)先關(guān)注 ：倫理委員會(huì)委員聘任流程倫理委員會(huì)委員構(gòu)成倫理委員會(huì)審查范圍倫理委員會(huì)委員審查的主要步驟和內(nèi)容倫理委員會(huì)委員會(huì)議審查程序第十一章設(shè)備設(shè)施管理和安全本章節(jié)準(zhǔn)備認(rèn)證時(shí)，不能停留于就事論事，而是要建立一個(gè)完整的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，針對(duì)每一種風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)測量它的潛在風(fēng)險(xiǎn)值，進(jìn)行失效模型分析 （FMEA），制訂詳細(xì)的預(yù)案 ，并采取必要的措施來預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生 。如救火演練時(shí) ，要讓每個(gè)人真正領(lǐng)悟并熟練掌握每個(gè)程序化的步驟，尤其是手術(shù)室 、ICU 等關(guān)鍵部門，每個(gè)人必

30、須自問 “會(huì)不會(huì)使用滅火器 ”？在火災(zāi)現(xiàn)場會(huì)不會(huì)應(yīng)急救援的流程。設(shè)備強(qiáng)調(diào)日常管理，其中最精華 JCI 理念之一就是 “可視的標(biāo)識(shí)管理 ”。泰達(dá)醫(yī)院在每個(gè)設(shè)備掛一枚彩色的卡片標(biāo)簽 ，其正面是綠色的 ，代表儀器正常運(yùn)行 ，另外，每個(gè)設(shè)備上有一個(gè)維修標(biāo)識(shí)牌，標(biāo)注. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .有：設(shè)備名稱 、編號(hào)、檢查人 、本次檢查時(shí)間 、下次檢查時(shí)間 ，維護(hù)人員在檢查完一臺(tái)設(shè)備后會(huì)標(biāo)明下次檢查時(shí)間 。FMS.1突發(fā)事件的應(yīng)急救治預(yù)案優(yōu)先關(guān)注 ：應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治預(yù)案要點(diǎn)應(yīng)急醫(yī)療保障預(yù)案院內(nèi)意外醫(yī)療事件緊急呼叫辦法造影劑副反應(yīng)快速搶救應(yīng)急預(yù)案電生理檢查高危檢查項(xiàng)目應(yīng)急預(yù)案核醫(yī)學(xué)不良事件應(yīng)急預(yù)

31、案放射性污染應(yīng)急預(yù)案藥事管理應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)突發(fā)搶救應(yīng)急流程突發(fā)傳染病應(yīng)急處理流程信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療糾紛事故處置預(yù)案后勤保障突發(fā)事件處理應(yīng)急預(yù)案（火災(zāi)、地震、化學(xué)品 、水污染等 ）FMS.2危險(xiǎn)品管理流程優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院危險(xiǎn)品和廢棄物的分類組織管理與責(zé)任危險(xiǎn)品和廢棄物管理規(guī)范. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .危險(xiǎn)品和廢棄物的標(biāo)識(shí)危險(xiǎn)品和廢棄物的處理規(guī)程員工教育與培訓(xùn)FMS.3設(shè)備管理 、使用、報(bào)廢、召回優(yōu)先關(guān)注 ：設(shè)備標(biāo)識(shí)牌功能和使用辦法無需運(yùn)行或保養(yǎng)標(biāo)識(shí)設(shè)備清單高危性醫(yī)療儀器的使用與應(yīng)急指南醫(yī)療設(shè)備維修流程醫(yī)用計(jì)量器具的管理醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與召回流程醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理方案除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵 、呼吸機(jī)的使用 、維修及保養(yǎng)第十二章人員資格與教育JCI 對(duì)醫(yī)院所有人員的資質(zhì)、證書的審查極為 ，評(píng)審員通常會(huì)追問 ：“你為什么相信他提供的證書？”、“你經(jīng)過了怎樣的審核？”尤其是醫(yī)生和護(hù)士的資質(zhì)證書審核得特別仔細(xì)。在對(duì)人員資質(zhì)嚴(yán)格管理時(shí)，醫(yī)院還要謹(jǐn)慎 、細(xì)致地進(jìn)行授權(quán) ，大到執(zhí)業(yè)執(zhí)照 ，小到一名醫(yī)生能做什么類別的手術(shù) 、可以開哪個(gè)級(jí)別藥品都需要授權(quán)。我國醫(yī)生 、護(hù)士的執(zhí)業(yè)培訓(xùn)主要是通過衛(wèi)生部門的繼續(xù)教育以考代評(píng)完成的，但 JCI 認(rèn)