胃癌根治術(shù)課件

1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中心手術(shù)室 胃癌根治術(shù)胃癌根治術(shù) 葛經(jīng)武 劉暢 張青青 主要內(nèi)容 適 用 證 2 手術(shù)步驟 4 解剖生理 1 疾病討論 3 預(yù) 后 5 概 述 胃癌（gastric carcinoma）： 全球:男性 第二位 女性 第一位 中國(guó):首位 50歲以上 男女發(fā)病率為2:1 胃的解剖 胃的毗鄰 胃的淋巴 胃的淋巴引流與胃的動(dòng)脈分布一致，分為4個(gè)區(qū)域 （1）胃左動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié) （2）胃右動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié) （3）胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié) （4）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié) 胃 淋 巴 結(jié) 的 分 組 不同部位胃癌的淋巴結(jié)分站 站 別 胃竇部 胃體部 賁門部 全 胃 第1站

2、 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 第2站 1.7.8.9 2.7.8.9.10.11 5.6.7.8.9.10.11 7.8.9.10.11 第3站 2.10.11.12.13 12.13 12.13 12.13 第4站 14.15.19.20 14. 15.19.20 14.15 15.16.19 手術(shù)適應(yīng)癥 1、胃底賁門癌 2、胃體癌 3、胃竇癌已侵及胃體者 4、皮革樣胃癌 5、多發(fā)性胃癌 6、胃部分切除術(shù)后的殘胃癌 病因?qū)W 1.地域環(huán)境與飲食生活：明顯的地域差異 熏烤、腌制、飲食中缺少新鮮蔬菜與水果 2. 幽門螺桿菌感染：促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為煙硝酸

3、鹽及亞硝胺 引起粘膜炎癥及加速粘膜上皮增值、毒性產(chǎn)物具有促癌 作用 3.癌前病變：癌前條件和癌前病變 4.遺傳和基因 癌前條件 胃多發(fā)息肉 14.0% 腺樣息肉 40.0-50.0% 胃潰瘍 1.0-5.0% 萎縮性胃炎 8.613.8% 1.27.1 % 殘胃 1.05.0% 胃巨皺襞癥 10% 惡性貧血 4倍于正常人群 定義：指某些引起胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增加的胃良性疾 病和病理改變。 主要的癌前期疾病有： 癌前病變 不典型增生（輕、中、重） 增生 浸潤(rùn)癌 原位癌 定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的 交界性病理性變化 正常

4、病理 大體分型 組織學(xué)分型 胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 臨床病理分型 大體分型 早期胃癌：局限與粘膜或粘膜下，不論轉(zhuǎn)移和大小 小胃癌(10mm) 微小胃癌(5mm) 一點(diǎn)癌 進(jìn)展期胃癌 ： 中期胃癌：超出粘膜下，侵入肌層 晚期胃癌：漿膜下層或超出漿膜外浸潤(rùn)臨近臟 器或有轉(zhuǎn)移 型 息肉樣型 型 表淺型 型 潰 瘍 型 早期胃癌 a 淺表隆起型 b 淺表平坦型 c 淺表凹陷型 日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 1962年 進(jìn)展期胃癌 型（結(jié)節(jié)型） 邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶 型 （潰瘍局限型） 邊界清楚并略隆起的 潰瘍狀癌灶 型（潰瘍浸潤(rùn)型） 邊界模糊不清的浸潤(rùn)性 潰瘍狀癌灶 型（彌漫浸潤(rùn)型） 沿胃壁各層全周性 浸潤(rùn)生長(zhǎng) 嚴(yán)重

5、時(shí)：皮革胃 Borrmann分型 組織學(xué)分型 世界衛(wèi)生組織 1979年 普通型 特殊型 乳頭狀腺癌 未分化癌 管狀腺癌 腺鱗癌 粘液腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 粘液（印戒）細(xì)胞癌 類癌 低分化腺癌 胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn)： 肝、膽、胰、脾、橫結(jié)腸、腸系膜、腹膜 血性轉(zhuǎn)移： 肝(40%)、 肺(30%) 、胰腺、腎上腺、骨 種植轉(zhuǎn)移： 腹腔、盆腔、卵巢 (Krukenbergs 瘤) 淋巴轉(zhuǎn)移 ：胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑 臨床分期 0 期 Tis N0M0 a期 T1N0M0 b期 T1N1M0 T2a/bN0M0 期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 a期 T2a/bN2M0 T3N1M0

6、T4N0M0 b期 T3N2M0 期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T0-4N0-2M1 臨床表現(xiàn) 癥 狀 體 征 腹部脹痛 上腹部壓痛 食欲減退和消瘦 淋巴結(jié)腫大 進(jìn)食梗阻和嘔吐 腹水、盆底種植結(jié)節(jié) 嘔血、黑便、貧血 梗阻、黃疸 貧血貌、消瘦、惡病質(zhì) 診 斷 大便潛血檢查-初篩 上消化道造影-病變范圍 超聲 、CT -病變范圍 胃鏡+組織活檢-確診依據(jù) 腹水病理-腹膜轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)活檢-左鎖骨上 腫瘤標(biāo)志物- CEA、CA199、CA724等 X線鋇餐檢查 X線檢查是胃癌主要的檢查方法， X線鋇劑檢查在胃癌 的定性檢查中具有重要意義 氣鋇雙重對(duì)比 壓迫法 低張?jiān)煊靶g(shù) CT檢查 胃癌的定位

7、、范圍的確定、浸潤(rùn)深度、周圍器官的侵犯、 淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值；在腫瘤的定性診斷和 鑒別診斷方面亦有一定意義。特別在術(shù)前幫助判斷腫瘤 能否切除有肯定價(jià)值。 平掃 增強(qiáng) 圖1 患者側(cè)位像示胃竇部腫塊仍與胰腺粘連，手術(shù)證實(shí)腫瘤廣泛外侵，未能切除。 圖2 胃底部胃癌期，胃底部腫塊突破漿膜，胃壁外緣毛糙，肝內(nèi)出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶。 胃鏡檢查 胃鏡是診斷早期胃癌的最好方法。 避免漏診，活檢標(biāo)本必須達(dá) 7塊以上。 小胃癌：1cm。 微小胃癌：N 淋巴結(jié)清除的范圍已超過轉(zhuǎn)移淋巴 結(jié)的站別，同時(shí)在胃切緣 1cm內(nèi)無(wú)癌灶。 B級(jí)手術(shù)： D=N 淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，或胃切緣 1c

8、m內(nèi)無(wú)癌浸潤(rùn)。 C級(jí)手術(shù)：姑息性切除術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備 麻 醉：靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管 手術(shù)體位：仰臥位或者半側(cè)臥位 用物準(zhǔn)備： ? 器械敷料： ?一次性物品： ?高值耗材： 1、常規(guī)消毒鋪單 卵圓鉗夾消毒墊消毒皮膚，四塊小開刀巾，兩條剖腹被 2、切口：腹部正中切口 23號(hào)手術(shù)刀，兩塊干紗布， 遞甲狀腺拉鉤以牽開手術(shù)野 3、常規(guī)進(jìn)腹、探查病變，確定手術(shù)方式 生理鹽水濕紗布，腹腔拉鉤或 S拉鉤等深部探查手術(shù)器械 4、分離大網(wǎng)膜 彎血管鉗，4號(hào)絲線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線縫扎 5、游離十二指腸降部 直角、彎血管鉗，組織剪，1號(hào)線結(jié)扎，5*12圓針1號(hào)線縫扎 6、清除胰頭后總膽管、肝動(dòng)脈及周圍淋 巴組

9、織 直角鉗、彎血管鉗、扁桃鉗，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線縫扎 7、處理胃右動(dòng)靜脈 彎血管鉗，組織剪，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線貫穿縫扎 8、清除胃左動(dòng)脈根部和腹腔動(dòng)脈附近淋 巴組織 遞直角鉗、扁桃鉗分離、 4號(hào)線結(jié)扎 9、處理胃左動(dòng)靜脈 遞直角鉗、彎血管鉗，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線貫穿縫扎 10、切斷結(jié)扎冠狀靜脈 遞直角鉗、彎血管鉗、組織剪， 4號(hào)線結(jié)扎 11、于肝臟附著處斷離小網(wǎng)膜 遞直角鉗、彎血管鉗、 4號(hào)線結(jié)扎 12、分離食道下段、切斷迷走神經(jīng) 遞直角鉗、彎血管鉗、 4號(hào)線結(jié)扎 13、取下胃和附著組織 胃鉗、彎血管鉗、大直角鉗，小圓刀切斷，碘伏棉球消毒 14、食道殘端作荷包

10、并置入蘑菇頭 遞7*17圓針、7號(hào)線 15、消化道重建 （1）于空腸近端距屈氏韌帶1520cm 處切斷空腸 遞直角鉗、彎血管鉗、 4號(hào)線結(jié)扎 （2）從空腸遠(yuǎn)端插入吻合器將食道吻合 石蠟油棉球潤(rùn)滑吻合器主體， 6*14圓針1號(hào)線漿肌層加強(qiáng) （3）60mm 閉合器將空腸殘端閉合 遞閉合器、小圓刀，切除殘留組織， 6*14圓針1號(hào)線加強(qiáng) （4）將空腸近端距食道空腸吻合口處 5060cm 的空腸作端端吻合 遞6*14圓針1號(hào)線，縫合空腸后壁、全層、前壁 （5）間斷縫合空腸系膜裂空處 遞6*14圓針1號(hào)線、線剪 16、沖洗腹腔，放引流管 遞生理鹽水，干紗布，消毒紗墊， 23號(hào)手術(shù)刀，彎血管鉗 ，9*24三角針4號(hào)線固定引流管 17、關(guān)腹 1、縫合腹膜：遞9*24圓針，7號(hào)線，線剪 2、縫合后鞘、前鞘：遞9*24圓針，7號(hào)線，線剪 3、沖洗切口：S拉鉤，生理鹽水，干紗布 4、縫合皮下組織：遞9*24圓針，1號(hào)線，間斷縫合 5、縫合皮膚：遞9*24三角針，1號(hào)線，間斷縫合 手術(shù)的注意事項(xiàng) 胃癌的預(yù)后 胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位