冠心病的識別及冠脈搭橋術(shù)張付偉PPT課件

1、冠心病的識別與 冠脈搭橋術(shù) 世界衛(wèi)生報(bào)告指出：當(dāng)今世界對人類健康造成威脅的重 大疾病中，心血管疾病高居首位。 定義 l指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動 脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟 病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱 冠心病。 病因 主要 危險(xiǎn)因素 血脂 異常 吸煙 糖尿病和 糖耐量異常 年齡性別年齡性別 高血壓高血壓 臨床表現(xiàn) l有下列特征的胸痛時(shí)，要高度懷疑冠心?。?1、疼痛部位：胸骨后； 2、放射：向下頜、左上肢、左肩； 3、性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣； 4、持續(xù)時(shí)間：1-5分，15分； 5、誘因：勞累

2、、寒冷或飽餐； 6、緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類。 l體征 ：一般無異常體征，心絞痛時(shí)常見心率增快 、血壓升高、焦慮、皮膚冷或出汗。 冠心病分類 l隱匿型：有冠狀動脈病變，無疼痛癥狀。 l心絞痛型：心肌急劇短暫缺血與缺氧。 l心肌梗死：心肌嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致心肌壞死。 l心力衰竭型：心肌長期缺血，或大面積心肌梗死。 l猝死型：冠狀動脈痙攣或栓塞，心肌急性缺血， 局部電生理紊亂引起嚴(yán)重心律失常。 動脈硬化血管示意圖 穩(wěn)定性穩(wěn)定性 (勞力性勞力性) 心絞痛心絞痛 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程 不

3、穩(wěn)定不穩(wěn)定 心絞痛、心絞痛、MI 動脈源性 腦卒中 猝死 低灌注性 腦卒中 嚴(yán)重程度的分級 l級：一般活動不引起心絞痛發(fā)作，強(qiáng)度大 、速度快、時(shí)間長的體力活動時(shí)引起發(fā)作。 l級：一般體力活動輕度受限制，在快步走 、飯后、冷風(fēng)、緊張時(shí)更明顯。 l級：一般體力活動顯著受限，以一般速度 平步行走12個(gè)街區(qū)，或上一層樓即可引起 心絞痛發(fā)作。 l級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時(shí) 也有發(fā)作。 不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度評價(jià) l低危組：指新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重 ，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。 l中危組：就診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā) 作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)

4、作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。 l高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛 ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。 檢查 l 檢查項(xiàng)目： 心電圖 動態(tài)心電圖（holter） 心臟彩超 心肌酶學(xué)及標(biāo)志物 冠脈CT血管成像 冠脈造影 心電圖 冠脈CTA（computed tomographic angiography） 冠脈CAG （Coronary angiography） 冠脈造影狹窄分級 一級：管腔縮小在25%以內(nèi)； 二級：管腔縮小在25%50%； 三級：管腔縮小在51%75%； 四級：管腔縮小在76%100%。 三、四級狹窄可以使局部心肌供血明顯下降，相應(yīng)部位供血不足 引起心絞

5、痛癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常、室顫和猝死。 16 鑒別診斷 1、心臟神經(jīng)官能癥 2、急性心肌梗死 3、其他疾病引起的心絞痛： 嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；風(fēng)濕 性冠狀動脈炎；梅毒性主動脈炎；肥厚型心肌??；馬方綜合征 等。 4、其他疾?。侯i椎病；肋間神經(jīng)痛；肋軟骨炎；胸膜炎、心包炎； 消化系統(tǒng)疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性潰瘍病等。 冠心病治療方法 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療 受體阻滯劑 鈣離子拮抗藥 血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 溶血栓藥物 血小板抑制藥 抗凝藥物 血脂調(diào)節(jié)藥 能量代謝類藥物 硝酸酯類 藥物治療 冠心舒通膠囊適用哪些患者？ 臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥 介入治療 手術(shù)治療 冠狀動脈搭橋術(shù)

6、 應(yīng)用自體血管移植物在狹 窄冠狀動脈遠(yuǎn)端和主動脈 之間建立血管旁路 冠狀動脈旁路移植術(shù)示意圖 冠脈搭橋手術(shù)適應(yīng)證 1、狹窄大于50%的左主干或類左主干病變； 2、冠脈三支病變，狹窄大于75%； 3、冠狀動脈病變合并左室功能受損，通過心肌血運(yùn) 重建能改善癥狀及心功能者； 4、心肌梗死并發(fā)癥如合并室壁瘤、室間隔穿孔、二 尖瓣返流等； 5、心臟瓣膜病合并冠心??； 6、介入治療后再狹窄或并發(fā)癥者。 示意圖 手術(shù)時(shí)機(jī) 左主干：急癥手術(shù) EMERGENCY 不穩(wěn)定性心絞痛：盡早手術(shù) URGENT AMI心源性休克：緊急手術(shù) RUSH TO OR AMI：8小時(shí)內(nèi)或1周后 CVA: 4周后 房顫、左室血栓：

7、抗凝3-4周 手術(shù)存活率 美國心臟病學(xué)會統(tǒng)計(jì)術(shù)后存活率分別為： 1月 96.5% 1年 95% 5年 88% 10年 75% 15年 60% 手術(shù)死亡率及相關(guān)因素 手術(shù)死亡率2-3%,阜外醫(yī)院心臟搭橋死亡率1%。 影響因素： 主要影響因素：急癥手術(shù)、年齡、再次手術(shù)、 性別、LVEF、左主干病變、冠脈病變數(shù)目 其他相關(guān)因素：近期MI、PTCA史、 室性心律失常、CHF、MR 其他合并癥：糖尿病、腦梗塞、周圍血管病變、COPD和腎功能不全等 遠(yuǎn)期療效 心絞痛緩解：95%，復(fù)發(fā)10年10-15% 再次冠脈搭橋術(shù)： 10年20% 長期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通暢率 VG：

8、1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90% RA：1年94%，5年83% GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7% 微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)優(yōu)點(diǎn) 降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥 減少體外循環(huán)對機(jī)體的損傷 術(shù)后恢復(fù)快 疼痛輕 出血輸血少 縮短住院時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用降低 適 應(yīng) 癥 理論上，所有病人 尤其適應(yīng)體外循環(huán)高?；颊?高齡（70歲） 心功能低下(EF40%) 肝腎功能不良 升主動脈鈣化 有出血傾向 中風(fēng)后遺癥 再次搭橋患者 CABGCABG的手術(shù)禁忌征 1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1mm或不通暢； 2、嚴(yán)重心、肺

9、功能不全； 3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25%，或左室舒張末壓 大于2.7kpa（20mmHg）； 4、全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥 物不能控制。 O P C A B CABGCABG與藥物治療的比較 CABG緩解心絞痛的效果優(yōu)于藥物治療，在藥物療效不佳時(shí)，可 以選擇手術(shù)，緩解癥狀；同時(shí)，CABG亦可用于減少諸如心肌梗死、 心力衰竭和住院治療等非致死性結(jié)果的發(fā)生。 EF正常的患者，手術(shù)再血管化帶來的生存益處較小。心功能 輕到中度受損的患者，左室功能越差，手術(shù)的潛在益處越大。 CABG使三支病變和累及左前降支的單支或雙支病變患者受益。 CABGCABG與PTC

10、APTCA的比較 目前已發(fā)表9篇對PTCA和CABG隨機(jī)對照臨床研究的結(jié)果。平均隨訪5.4年長期生存率和心肌梗死發(fā)生率兩 組間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是隨機(jī)分組接受PTCA治療的患者住院次數(shù)更多，并需要多次的重復(fù)再血管化治療。 CABG完成再血管化的程度高于PTCA。 8%的CABG組患者在5年內(nèi)需要再次再血管化治療，而在PTCA組高達(dá)54%。 CABGCABG與支架的比較 隨機(jī)比較研究結(jié)果表明，兩種再血管化治療后1年的病死率、心肌梗死和腦卒中發(fā)生率沒有差異。支架 治療與CABG相比雖然每例患者節(jié)省了2973美元的費(fèi)用，這一點(diǎn)有利于支架治療，但是支架術(shù)后需要再次血 管化的比例更高（支架：16.8

11、%，CABG：3.5%）。 CABGCABG與支架的比較 支架與手術(shù)比較試驗(yàn)（Stent or Surgery; SOS）的調(diào)查者報(bào) 道了相似的臨床結(jié)果。此試驗(yàn)將988例多支血管病變患者（57%兩 支病變，42%三支病變）隨機(jī)分配入PCI組（78%接受支架治療） 和CABG組（81%使用了LIMA）。平均隨訪兩年，再次再血管化 治療的初級試驗(yàn)終點(diǎn)，PCI組是21%，CABG組是6% （p0.0001）。外科手術(shù)組心絞痛緩解也優(yōu)于介入組（CABG： 79%，PCI：66%）。PCI組的死亡率更高。 未富先老 1999 中國 1億2千6百萬 亞洲 3億1千4百萬 全世界 5億9千3百萬 2050

12、中國 4億1千萬 30% 亞洲 12億4千萬 全世界 19億7千萬 10%-老年化社會 北京晚報(bào)2005/10/112050年我國老人將達(dá)到.2億 冠心病的危險(xiǎn)因素 不能改變的因素 性別性別 年齡年齡 遺傳遺傳 冠心病的危險(xiǎn)因素 可以改變/控制的因素 高血壓高血壓 飲食飲食 口味重口味重 缺乏運(yùn)動缺乏運(yùn)動 糖尿病糖尿病 p 勞累 p 情緒激動 p 飽餐 p 寒冷刺激 p 急性循環(huán)衰竭 常見誘因 了解自己的身體 1、紅潤光澤表明身體正常，各項(xiàng)機(jī)能良好； 2、過于紅潤表明血脂、血糖或血黏稠度偏高。 3、暗而枯槁表明身體氣弱，機(jī)體免疫力差； 4、黃色中醫(yī)表示體虛，即西醫(yī)的慢性疾??； 5、黑色中醫(yī)腎虛

13、、淤滯、受寒，即西醫(yī)的危重癥。 耳褶心征 冠心病手紋特征 冠心病手部紋理特征 誤區(qū) 1 誤區(qū) 2誤區(qū) 3誤區(qū) 4 冠心病是老年病， 認(rèn)為只有中老年 人才需要防治該 病 忽視心梗的緊急 信號胸痛 冠心病放上支架 或手術(shù)后就萬事 大吉 高血壓、高血脂 病人，只要指數(shù) 降到正常值，就 不用服藥了 冠心病防治中的四個(gè)誤區(qū) 心臟中心 l醫(yī)院特色?？菩呐K病治療?？?集心內(nèi)、心外為一體，藥物治療、導(dǎo)管介入治 療和外科手術(shù)治療兼顧考慮，能夠使心臟病患 者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最佳的治療方案。 l心臟外科與北京阜外醫(yī)院合作，可開展高難度體外循環(huán)心內(nèi) 直視手術(shù)及非體外循環(huán)手術(shù)。 如：法洛氏四聯(lián)癥矯正術(shù)、房室缺損修補(bǔ)； 心臟病二尖瓣、主動脈瓣替換術(shù)； 冠心病冠脈搭橋術(shù)，不停跳冠脈搭橋術(shù)； 心包剝脫術(shù)及動脈竇瘤切除術(shù)等。 外科主任：張文剛病因 主要 危險(xiǎn)因素 血脂 異常 吸煙 糖尿病和 糖耐量異常 年齡性別年齡性別 高血壓高血壓 心電圖 冠心病治療方法 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療 微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)優(yōu)點(diǎn) 降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥 減少體外循環(huán)對機(jī)體的損傷 術(shù)后恢復(fù)快 疼痛輕 出血輸血少 縮短住院時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用降低 O P C A B CABGCABG與支