上海市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)合同協(xié)議書范本模板

1、編號： _上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本 ( 二級及以上醫(yī)療機構(gòu))甲方： _乙方： _簽訂日期： _年_月_日、1甲方：乙方：為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)， 按照勞動和社會保障部、 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的 關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知（勞社部發(fā) 1999 14 號）、市人民政府頒發(fā)的上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法（2000 年 10 月 20 日上海市人民政府令第 92 號發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定， 甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托， 確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：第一條 甲乙雙方應(yīng)當認真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和

2、本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。第二條乙方應(yīng)認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。 乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負責基本醫(yī)療保險工作，乙方應(yīng)當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門， 并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員（二級?？漆t(yī)療機構(gòu)視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。第三條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌； 以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布。第四條 乙方

3、的各項收費標準必須遵守物價部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費標準公布在醒目的地方。 同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。第五條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包2括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等， 需由參保人員承擔自費費用時， 應(yīng)當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。 否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費費用。第六條 甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標準及信息安全管理要求。 乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求

4、，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性； 乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括門急診就醫(yī)記錄冊（自管） ）；在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當認真核驗登記項目。 發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證， 并及時通知甲方。 對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用， 甲方不予支付； 對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證， 并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵。第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的

5、有關(guān)規(guī)定， 予以互相認可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費用。第九條 乙方應(yīng)當按照關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定 （滬醫(yī)保 2001 92 號）為參保人員配藥。急診處方限 1 至 3 天用量，門診西藥、中成藥的處方限 1 至 5 天用量，中藥湯劑處方限 1 至 7 天用量，門診慢性病西藥、 中成藥、中藥湯劑的處方限 2 周內(nèi)用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限 1 個月內(nèi)用量。第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。3第十一

6、條 乙方經(jīng)甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務(wù)，應(yīng)嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。 對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。第十二條 乙方在機構(gòu)新建、擴建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應(yīng)事先與甲方協(xié)商， 未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。第十三條 甲乙雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法的有關(guān)規(guī)定。第十四條 甲方可根據(jù)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法 （ 2000 年 10 月 20 日上海市人民政府令第 92 號發(fā)布）對乙方的預(yù)付費用實行暫緩支付。第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣

7、減和分擔清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔。第十六條甲方應(yīng)當按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。 乙方應(yīng)當按甲方規(guī)定的程序與時限， 在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核； 對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)， 甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后， 應(yīng)當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用， 在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付； 對違反規(guī)定的醫(yī)保費用， 甲方有權(quán)作出暫緩支付、 不予支付或扣減處理的審核決定。第十七條 乙方應(yīng)當接受甲方或

8、受其委托的機構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)； 如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等， 乙方應(yīng)當予以合作。 甲方應(yīng)當將檢查結(jié)果及時向乙方4反饋，并在 10 日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。第十八條 甲方應(yīng)當加強醫(yī)保支付費用的預(yù)算管理，若乙方當月及年內(nèi)累計費用超過預(yù)算指標比例較高的， 甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。第十九條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。第二十條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3

9、萬元以下的行政罰款：1. 在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；2. 違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標準的；3. 將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結(jié)算的；4. 其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。第二十一條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十條處理外， 還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算； 對情節(jié)嚴重的， 可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：1. 私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費用的；2. 為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；53. 超

10、出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；4. 將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)的人員或其他機構(gòu)，并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；5. 未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費用的；6. 通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；7. 無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；8. 其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。第二十二條甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的， 可處以警告； 對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中

11、所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算：1. 濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；2. 協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的；3. 串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬模?. 其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。第二十三條本約定書執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法（滬醫(yī)保 200210 號）第十6三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進行變更登記。 否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。第二十四條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時， 乙方可按照中華人民共和國行政復(fù)議法和中華人民共和國行政訴訟法的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。第二十五條 本約定書有效期自 2006年 8 月 1 日起至 2007年 7 月 31 日止。約定期滿前 1 個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。 若乙方在當期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的， 本約定書有效期自動延長一年； 乙方在次年仍未受上述處理的， 本約定書有效期再自動延長一年。 本約定書有效期 （包括延長期）總共不得超過三年。