中國腦保護藥物指南

1、整理ppt1 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南解讀解讀 整理ppt2 整理ppt3 整理ppt4 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會 中國神經(jīng)損傷專家委員會中國神經(jīng)損傷專家委員會 中華神經(jīng)外科雜志中華神經(jīng)外科雜志 24:723-725,2008 24:723-725,2008 整理ppt5 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南專家專家 顧 問：王忠誠 只達石 張玉琪 江基堯（執(zhí)筆） 張建寧 費 舟 劉佰運 黃 楹 劉偉國 楊小鋒 張 賽 徐 蔚 李維平 于明琨 朱劍虹 高 亮 袁紹紀

2、 洪 濤 張國斌 雷 鵬 林貴軍 王 寧 張 軍 李國平 武文元 溫玉星 楊 輝 孫曉川 蔡學見 杭春華 整理ppt6 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南宗旨宗旨 為了指導我國神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護藥物治 療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、促進腦功能恢 復、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果； 減輕國家和病人的醫(yī)療負擔； 整理ppt7 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南依據(jù)依據(jù) 通過收集和分析已經(jīng)完成的國外有關(guān)腦保護藥物治療 顱腦損傷病人療效的I級臨床循證醫(yī)學證據(jù)(Evidence Class I)； 經(jīng)過中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會、中國神經(jīng)損傷專家委員 會

3、20多位專家的認真討論和仔細分析，做出比較客 觀結(jié)論（2008年8月，南京） 整理ppt8 國際多中心循證醫(yī)學國際多中心循證醫(yī)學I級證據(jù)級證據(jù) 大劑量激素 大劑量白蛋白 鎂 尼莫地平 其他 整理ppt9 大劑量激素與顱腦創(chuàng)傷病人 Lancet 364:1321-8,2004 整理ppt10 0.811.21.41.6 Corticosteroid worseCorticosteroid better Corticosteroid- allocated Placebo- allocated 1 052 / 4 985 (21.1%) 893 / 4 979 (17.9%) 1.18 (1.091

4、.27) p 0.001 Death within 14 days 整理ppt11 Risk ratio (95% CI) CorticosteroidPlacebo ICU Seizure Haematemesis or melaena requiring transfusion Wound infection with pus Pneumonia treated with antibiotics Other treatment with antibiotics Neurosurgical operation One or more complications2889/4979 (58.0%

5、)2942/4985 (59.0%) 995/4881 (20.4%)1018/4896 (20.8%) 2097/4880 (43.0%)2102/4892 (43.0%) 604/4871 (12.4%)653/4890 (13.4%) 142/4874 (2.9%)155/4885 (3.2%) 61/4877 (1.3%)77/4885 (1.6%) 373/4885 (7.6%)425/4892 (8.7%) 2447/4870 (50.2%)2412/4886 (49.4%) Corticosteroid worse Corticosteroid better 0.811.21.4

6、1.6 Effects on complications 整理ppt12 0.5 Risk ratio (95% CI) Overall (95% CI) MRC CRASH trial 2004 Heterogeneity chi- squared = 18.11 (14 Heterogeneity chi-squared = 26.46 (15 Alexander 1972 Ransohoff1972 Faupel1976 Cooper 1979 Hernesniemi Pitts 1980 Saul 1981 Braakman 1983 Giannotta 1984 Dearden 19

7、86 Zagara 1987 Gaab 1994 Grumme 1995 Chacon 1987 Stubbs 1989 Zarate1995 Sub total Alexander 1972 Ransohoff Faupel Cooper 1979 Hernesniemi 1979 Pitts 1980 Saul 1981 Braakman Giannotta Dearden Zagara Gaab Grumme Chacon 1987 Stubbs 1989 Zarate - Adjusted control 22/55 13/18 36/83 9/50 47/80 21/62 4/12

8、21/136 49/195 (16/28)x2 (13/27)x2 (38/74)x3 (7/16)x4 0/5 893/4979 (17.9%) 0/30 (5/54)x2 432/1230 (35.1%) 1325/6209 (21.3%) 13/18 36/83 9/50 47/80 21/62 4/12 21/136 49/195 (16/28)x2 (13/27)x2 (38/74)x3 (7/16)x4 0/5 893/4979 (17.9%) 0/30 (5/54)x2 432/1230 (35.1%) 1325/6209 (21.3%) -allocated 16/55 9/1

9、7 16/67 26/49 35/81 114/201 8/50 44/81 34/72 33/68 4/12 19/133 38/175 1/5 13/98 1052/4985 (21.1%) 0/30 410/1194 (34.3%) 1462/6179 (23.7%) Corticosteroid - 16/55 9/17 16/67 26/49 35/81 114/201 8/50 44/81 34/72 33/68 4/12 19/133 38/175 1/5 13/98 1052/4985 (21.1%) 0/30 410/1194 (34.3%) 1462/6179 (23.7%

10、) 12 Corticosteroid betterCorticosteroid worse 1.12 (1.05 1.20) d.f.) p = 0.2 1.18 (1.09 1.27) d.f.) p = 0.03 0.96 (0.851.08) 整理ppt13 大劑量白蛋白與顱腦創(chuàng)傷病人 N Eng J Med 367:874,2007 整理ppt14 整理ppt15 鎂與顱腦創(chuàng)傷病人 Lancet Neurol 6:29,2007 整理ppt16 華盛頓大學牽頭 7家美國多中心隨機臨床研究 499例急性中重型顱腦創(chuàng)傷病人 低劑量組(血漿濃度1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.

11、25-2.5mmol/l) 和對照組 傷后8小時內(nèi)靜脈連續(xù)給藥 死亡率:對照組(48%)低劑量組(54%)(p=0.007) 高劑量組(52%)(p=0.7) 整理ppt17 尼莫地平與顱腦創(chuàng)傷和尼莫地平與顱腦創(chuàng)傷和tSAH病人病人 納入納入5項試驗項試驗 HIT1 （n71） HIT2 （n268） HIT3 （n121） HIT4 （n577） Pillai （n37） Lancet Neurol 2006; 5: 102932 整理ppt18 尼莫地平對尼莫地平對tSAH病人不良預后的影響病人不良預后的影響 不良預后的定義：不良預后的定義：死亡、植物人狀態(tài)、嚴重病殘死亡、植物人狀態(tài)、嚴重

12、病殘 尼莫地平對尼莫地平對tSAH病人死亡、植物人狀態(tài)和嚴重病殘無顯著影響病人死亡、植物人狀態(tài)和嚴重病殘無顯著影響 Lancet Neurol 2006; 5: 102932 整理ppt19 尼莫地平對尼莫地平對tSAH病人死亡率的影響病人死亡率的影響 尼莫地平對尼莫地平對tSAH病人的死亡率無顯著影響病人的死亡率無顯著影響 Lancet Neurol 2006; 5: 102932 整理ppt20 指南指南專家推薦專家推薦 藥藥 物物國際國際I級證據(jù)級證據(jù) 意見意見 超大劑量激素，鎂，超大劑超大劑量激素，鎂，超大劑 量白蛋白量白蛋白 存在增加病人死亡率存在增加病人死亡率 的風險的風險 強烈不

13、推薦使用強烈不推薦使用 鈣拮抗劑，谷氨酸受體拮抗鈣拮抗劑，谷氨酸受體拮抗 劑，自由基清除劑，緩激肽劑，自由基清除劑，緩激肽 拮抗劑，線粒體保護劑拮抗劑，線粒體保護劑 無效無效 不推薦使用不推薦使用 肽類神經(jīng)營養(yǎng)藥物肽類神經(jīng)營養(yǎng)藥物未做未做I級循證醫(yī)學研究級循證醫(yī)學研究慎用慎用 ATP, CoA, Vit C Vit B6 無無I級循證醫(yī)學研究級循證醫(yī)學研究, 但長但長 期使用，經(jīng)濟、無毒期使用，經(jīng)濟、無毒 推薦使用推薦使用 整理ppt21 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南說明說明 鑒于國際多中心臨床研究設(shè)計仍存在某些不合理性， 如：國際前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究的藥

14、物劑量明顯超過我國臨床實際使用劑量（連續(xù)靜脈 滴注4白蛋白液體28天，48小時靜脈滴注超大劑量 甲基強的松龍21.2克突然停止激素，等）。 中國神經(jīng)外科醫(yī)師應該結(jié)合顱腦損傷病人實際情況， 依據(jù)中國藥典，合理選擇使用腦保護藥物。 整理ppt22 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南說明說明 由于臨床醫(yī)學不斷進步，藥物治療顱腦損傷病人的I 級循證醫(yī)學證據(jù)將不斷增加，中國顱腦損傷腦保 護藥物治療指南將不斷修改完善，我們將及時客 觀地反映將來神經(jīng)外科和神經(jīng)科學領(lǐng)域最權(quán)威的科 學結(jié)論，造福顱腦損傷病人。 中國神經(jīng)外科醫(yī)師應該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān)，積極 開展前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究（

15、循證醫(yī) 學I級證據(jù)），開發(fā)治療顱腦損傷病人有效的腦保護 營養(yǎng)藥物，確實提高顱腦損傷病人治療效果。 整理ppt23 中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南說明說明 中國顱腦損傷腦保護藥物治療指南屬于神 經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我國神經(jīng)外科醫(yī)師 臨床參考指導，不具有法律效果 (保護臨床醫(yī)師) 整理ppt24 GUIDELINES guidelines are NOT a goal, but a tool GUIDELINES SHOULD NOT DEPRESS CLINICAL CREATIVITY THINK OUTSIDE THE BOX 整理ppt25 中華創(chuàng)傷雜志中華創(chuàng)傷雜

16、志 25：673，2009 尊重客觀事實；尊重客觀事實； 不要盲目崇拜；不要盲目崇拜； 設(shè)計不合理；設(shè)計不合理； 長期研究；長期研究； 種族差異；種族差異； 整理ppt26 中華創(chuàng)傷雜志中華創(chuàng)傷雜志 26：6，2010 整理ppt27 GM1生物學特點 生物膜雙脂層的主要成份 BBB通透性好 給藥方便 無毒副作用 整理ppt28 德國Hrman醫(yī)師 60例急性閉合性顱腦外傷病人采取隨機雙盲對照前瞻性臨床研究; 藥物使用方法：靜滴GM1 100mg/d，連續(xù)8周。 長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)GM1治療的急性顱腦創(chuàng)傷病人的情緒和智力均優(yōu)于對照 組病人(p0.05)。 Horman M. Efficacy a

17、nd safety of ganglioside GM1 treatment in the rehabilitation of patients following closed traumatic brain injury. Results of an interim evaluation. In: New Treands in Ganglioside Research: Neurochemical and Neuroregenerative Aspects. Ledeen RW, Hogan EL, Tettamanti G, Yates AJ, Yu RK (eds), Fidia Re

18、search Series, Vol 14, Liviana Press, Padova 1988, pp595- 604. 整理ppt29 美國Geisler醫(yī)師 34例急性脊髓外傷患者進行隨機雙盲前瞻性對照研究； 藥物使用方法： 16例GM1治療組病人每天給予靜注GM1 100mg，療程為1832日。對照組 在相同時間安慰劑治療； 采用Frankel分級判斷損傷平面以下運動感覺功能、采用ASIA評分判斷受累肌肉功能情況； 臨床隨訪1年結(jié)果表明GM1能明顯改善Frankel分級和ASIA評分（治療組36.9分，安慰劑組 21.6分， p=0.047）；臨床研究證明GM1具有促進脊髓傷后神經(jīng)功

19、能恢復和生活質(zhì)量。 Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Recovery of motor funciton after spinal cord injury-a randomized, placebo-controlled trial with GM1 ganglioside. N Eng J Med, 1991, 324: 1829- 1838. 整理ppt30 意大利Papo醫(yī)師 119例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行隨機雙盲對照前瞻性臨床研究； 60例為GM1治療組、59例為安慰劑； GM1治療組病人在發(fā)病后24小時內(nèi)給予靜注GM1 500mg、第2天給

20、予靜注GM1 300mg、第3天給予靜注GM1 200mg、第4-7天給予靜注GM1 200mg。對照組在 相同時間安慰劑治療； 結(jié)果表明GM1治療組病人GCS評分明顯高于對照組(21天, =0.02)，死亡率 （GM1組18.3%, 對照組23.7%）。 Papo I, Benedetti A, Carteri A，et al: Monosialoganglioside in subarachnoid hemmorrhage. Stroke, 1991, 22:22-26. 整理ppt31 意大利Lenzi醫(yī)師 16個醫(yī)學中心開展GM1治療805例急性缺血性腦中風病人的隨機雙盲對照前瞻性臨床

21、循證醫(yī) 學研究, 有效病例為792例。 GM1治療組病人在發(fā)病后5小時內(nèi)給予靜注GM1 200mg、12小時后給予靜注GM1 100mg、 第2-21日每天給予靜注GM1 100mg。對照組在相同時間安慰劑治療。 采用加拿大神經(jīng)功能評分(Canadian Neurological Scale)判斷神經(jīng)功能。4個月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn) 兩組病人生存率無差異，但腦中風發(fā)作4小時內(nèi)使用GM1治療的病人神經(jīng)功能和生活質(zhì)量明 顯優(yōu)于對照組(p0.016)。 Lenzi GL, Grigoletto F, Gent M, et al. Early treatment of stroke with monosialoganglioside GM1. efficacy and safety results of early stroke trail. Stroke, 1994; 25: 1552-1558. 整理ppt32 典型病例一 江某 男 23歲， 南京工程兵學院學生。車禍 致特重型顱腦損傷、特急性硬腦膜下血腫、雙側(cè)