膽道阻塞性病變的介入治療sl課件

1、膽道阻塞性病變的介入治療sl1 膽道阻塞性病變的介 入治療 主講人：趙永生 膽道阻塞性病變的介入治療sl2 一 、 膽 道 阻 塞 性 病 變 的 影 像 學 表 現(xiàn) 1、膽管癌 1）臨床：膽管上1/3段發(fā)生率高占50%以上，病 理以腺癌多見，其次為鱗癌，分為浸潤型，結(jié)節(jié) 型及乳頭狀三型，早期即發(fā)生膽道梗阻，出現(xiàn)黃 染癥狀，預后多不佳。 2）影像表現(xiàn)： （1）造影：PTC可顯示腫瘤近側(cè)膽管的形態(tài)及部 位，可見：A、局限性狹窄呈鼠尾狀；B、膽管腔 內(nèi)充盈缺損，不規(guī)則；C、完全阻塞，梗阻近端 擴張，ERCP可顯示遠端腫瘤侵及情況，改變與 PTC相似。 膽道阻塞性病變的介入治療sl3 2、CT：病變

2、近側(cè)出現(xiàn)膽管擴張是膽管癌的重要 征象，狹窄遠側(cè)可見腫瘤影，增強掃描可顯示病 變的范圍。 3、MRI T1WI及T2WI見病變近端出現(xiàn)膽管擴張， MRCP可見狹窄，不規(guī)則充盈缺損及完全梗阻改變。 膽道阻塞性病變的介入治療sl4 膽道阻塞性病變的介入治療sl5 膽道阻塞性病變的介入治療sl6 膽道阻塞性病變的介入治療sl7 二、胰腺癌 （一）臨床： 90%為導管細胞癌，其余為內(nèi)分泌性細胞瘤和非 上皮性腫瘤；70%發(fā)生于胰頭，其次為體尾部。 （二）影像學表現(xiàn)： 1、低張十二指腸造影可見十二指腸內(nèi)側(cè)壁的粘 膜皺壁平坦，消失腸壁僵硬，十二指腸環(huán)擴大。 胃竇部呈“墊壓”征。十二指腸乳頭區(qū)呈反“3” 字征。

3、 膽道阻塞性病變的介入治療sl8 2、CT可見胰腺局部增大，呈腫塊狀隆起或分葉 狀 1）增大，密度與胰腺相似 2）壞死液化形成低密度區(qū) 3）增強掃描腫痛常不增強或略增強而正常胰實 質(zhì)增強明顯從而使腫瘤得以識別。 4）壓迫侵犯膽總管引起梗阻黃疸時，顯示肝內(nèi) 外膽管擴張而胰頭膽管突然狹窄中斷或變形。 5）胰管擴張，胰體尾萎縮。 胰腺癌進展，可使胰周脂肪層消失，鄰近血管可 被推移包埋，肝門和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大， 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移也很常見。 膽道阻塞性病變的介入治療sl9 3、MRI胰腺局限性增大，該處輪廓不規(guī)則，T1WI 上腫瘤信號稍低于正常胰腺和肝，壞死區(qū)信號更 低，T2WI上腫瘤信號稍高且不均勻，壞

4、死區(qū)則顯 示信號更高。一些間接征象如肝內(nèi)外膽管擴張和 胰腺管擴張是診斷胰頭癌的重要依據(jù)。MRCP可以 清楚顯示胰管梗阻的部位，形態(tài)程度，MRI還可 很好的顯示胰腺癌向肝、肝門、門腔間隙其他鄰 近 器 官 及 腹 膜 后 間 隙 轉(zhuǎn) 移 的 情 況 。 膽道阻塞性病變的介入治療sl10 三、介入治療 1、經(jīng)皮穿刺引流術(shù) （1）外引流：先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管，在導絲 的引導下，將導管引入膽總管梗阻處上端，留置 導絲，送入擴張器，擴張穿刺道，再經(jīng)導絲將帶 有多個側(cè)孔的豬尾導管送至膽道內(nèi)，導管頭端放 在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，從而降 低 膽 道 內(nèi) 壓 力 緩 解 梗 阻 性 黃 疸 。 經(jīng)皮

5、膽道引流近期效果顯著，并發(fā)癥少，但長期 引流易發(fā)生膽管炎和引流管阻塞。由于喪失電解 質(zhì)有引起感染的危險，因此引流主要用于為內(nèi)引 流治療打基礎，或術(shù)前減壓，待病情好轉(zhuǎn)后，再 治 療 引 起 膽 管 狹 窄 的 疾 病 。 膽道阻塞性病變的介入治療sl11 膽道阻塞性病變的介入治療sl12 膽道阻塞性病變的介入治療sl13 膽道阻塞性病變的介入治療sl14 膽道阻塞性病變的介入治療sl15 （2）內(nèi)引流術(shù) 在外引流基礎上或穿刺后在導絲的引導下，直接 將引流管頭端通過狹窄段，置于狹窄遠端的膽管 內(nèi)或十二指腸內(nèi)膽汁即可引入梗阻下端進入十二 指腸內(nèi)。側(cè)孔多少和位置根據(jù)狹窄部位決定，關 閉留于體外的引流管

6、即可達到內(nèi)引流的目的。 內(nèi)引流不丟失膽汁對于不能手術(shù)的惡性梗阻較為 適應。 膽道阻塞性病變的介入治療sl16 膽道阻塞性病變的介入治療sl17 膽道阻塞性病變的介入治療sl18 2、永久性支架引流術(shù) 對于不能手術(shù)治療的惡性膽管狹窄過去用塑料管 制成的永久性內(nèi)涵管進行內(nèi)引流，目前采用支架 內(nèi)引流要優(yōu)于前者。 金屬支架留置的適應癥為惡性膽道狹窄不能手術(shù) 治療者。 放置支架要在X線透視監(jiān)視下完成，支架長度以 兩端超過狹窄段1cm左右為宜。直徑則根據(jù)留置 段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與 支架直徑之比為1：1.11.2。支架多采用自膨 式支架，經(jīng)導管放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐 于膽管狹窄段

7、，改善或恢復膽管形態(tài)，以達到內(nèi) 引流目的。 膽道阻塞性病變的介入治療sl19 膽道阻塞性病變的介入治療sl20 膽道阻塞性病變的介入治療sl21 適應證： （一）良性狹窄 1、應用球囊擴張術(shù)或外科手術(shù)等方法難以實施 無效和復發(fā)的病例。 2、術(shù)后膽管狹窄，膽管腸吻合口狹窄，膽管炎， 胰腺炎引起的狹窄閉塞的病變較為適宜。 膽道阻塞性病變的介入治療sl22 （二）惡性閉塞 1、由胰腺癌或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等引起的外壓性膽管 狹窄或閉塞。 2、由癌腫浸潤引起膽管狹窄或閉塞，可通過放 療來擴大適應證。 3、由肝門部癌腫浸潤所致的肝內(nèi)膽管阻塞可在 所有能夠插入引導導管的部位，留置支架以提高 此類病人的生存質(zhì)量。

8、4、支架置入后因腫瘤 支架間隙增殖引起的閉 塞，多數(shù)情況下可在已留置的支架內(nèi)再置入一組 支架，使其重新開通。 膽道阻塞性病變的介入治療sl23 二、操作方法： （一）首先經(jīng)PTCD管行膽道造影，確認狹窄的范 圍程度。送入0.035導絲，并將內(nèi)外引流管退出， 再引入導絲導管插入膽道，并將其越過狹窄部到 達支架預定留置的遠端。 （二）沿導絲送入球囊或直接選擇長度和直徑適 宜的支架，沿導絲將其送至狹窄段，確定位置無 誤后，將支架釋放。 膽道阻塞性病變的介入治療sl24 膽道阻塞性病變的介入治療sl25 膽道阻塞性病變的介入治療sl26 （三）支架留置后，造影確認膽管開通情況，如 支架展開良好，造影劑

9、很順利進入十二指腸則可 置換內(nèi)外引流管留作日后觀察，如支架展開不充 分可送入球囊進行擴張。但不能將其擴張過大， 造成支架脫落。 （四）支架置入后定期（23日）通過留置內(nèi)外 引流管進行造影觀察，兩周后若黃疸至明顯消退 各部位膽管及支架內(nèi)腔完全通暢，則可撥出內(nèi)外 引流管，事實上第23天即可撥管。 膽道阻塞性病變的介入治療sl27 （五）各部位膽道支架留置術(shù)的操作要點： 1、肝外膽管閉塞，在置入支架時，通常應由遠 端 向 近 端 留 置 ， 可 保 證 膽 汁 引 流 順 暢 。 2、肝門部分離型膽管阻塞，應分別經(jīng)兩側(cè)（左 右 膽 管 ） 的 路 徑 穿 刺 分 別 置 入 支 架 。 3、肝內(nèi)膽管的支架留置、首先在每個支架留置 的預定部位插入一根導絲，然后通過對側(cè)的路徑 留置支架。 4、跨越十二指腸乳頭部位的支架留置，此部位 的支架應盡量防止支架彈入或滑入十二指腸內(nèi)。 膽道阻塞性病變的介入治療sl28 并發(fā)癥： 在支架置入過程中幾乎所有病例都會感到右季肋 部有輕微鈍痛，但不需使用鎮(zhèn)痛劑，無1例出現(xiàn) 嚴 重 的 合 并 癥 。 必