國有資產(chǎn)保值增值會計(jì)監(jiān)督論文.docx

1、摘要近幾年國企改革不斷的深化推進(jìn)， 使國有企業(yè)資產(chǎn)的保值增 值的重要性也逐漸得到了凸顯。但是在理論研究與企業(yè)實(shí)踐中很少有對此進(jìn)行深入的探討。鑒于此，本文主要以監(jiān)管者視角在國企改革背景下闡釋國有資產(chǎn) 強(qiáng)化保值增值會計(jì)監(jiān)督的必要性的基礎(chǔ)上， 進(jìn)而提出了幾方面關(guān)于國 有資產(chǎn)保值增值會計(jì)監(jiān)督的思考與建議，以期望對防止國有資產(chǎn)流失 監(jiān)管方面有所啟示。關(guān)鍵詞國有資產(chǎn)；保值增值；會計(jì)監(jiān)督國有企業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展 中發(fā)揮著重要作用，強(qiáng)化國有資產(chǎn)保值增值，減少其不必要的流失是 穩(wěn)定市場經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展、完善國有資產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制的重要前 提。本文主要是在闡釋其監(jiān)管必要性的基礎(chǔ)上， 進(jìn)而提出了幾方面的 思考與建議，

2、這對實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)管具有重要意義。一、國有資產(chǎn)強(qiáng)化保值增值會計(jì)監(jiān)督的意義及必要性強(qiáng)化國有資 產(chǎn)保值增值監(jiān)管水平對企業(yè)和國家而言均具有特殊意義。首先國有資產(chǎn)在發(fā)展國民經(jīng)濟(jì)及完善市場經(jīng)濟(jì)過程中承擔(dān)著重 要使命。雖然之前國家對一些企業(yè)進(jìn)行整改，而且目前整改進(jìn)一步深化， 但是國有資產(chǎn)的流失問題卻仍然在某種程度上存在， 這一方面制約了 當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，另一方面也在閑置和浪費(fèi)社會資源，國有資產(chǎn) 流失嚴(yán)重會危及到社會穩(wěn)定。會計(jì)監(jiān)督是指全面的反映經(jīng)濟(jì)體的經(jīng)濟(jì)活動的同時(shí)， 也要反映經(jīng) 濟(jì)業(yè)務(wù)是否符合會計(jì)準(zhǔn)則和法律規(guī)范。民營企業(yè)的會計(jì)監(jiān)督水平逐漸在完善， 通過建立集團(tuán)共享服務(wù)中 心和互聯(lián)網(wǎng)財(cái)務(wù)系

3、統(tǒng)使會計(jì)監(jiān)督水平更高，但是在國有企業(yè)中，會計(jì) 監(jiān)督水平較民營企業(yè)較低，這在一定程度上表明強(qiáng)化國有企業(yè)的會計(jì) 監(jiān)督水平具有很強(qiáng)的必要性。其次完善國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)管水平可以顯著提升工作 效率，詳細(xì)的記錄企業(yè)的經(jīng)濟(jì)活動，識別企業(yè)經(jīng)營過程中的風(fēng)險(xiǎn)，更 準(zhǔn)確的為企業(yè)管理層提供決策數(shù)據(jù)，同時(shí)還可以減少國有企業(yè)中內(nèi)部 人對國有資產(chǎn)的侵蝕?？傊?，強(qiáng)化國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)督水平具有其很強(qiáng)的必要 性和特殊意義。二、關(guān)于國有資產(chǎn)保值增值會計(jì)監(jiān)督的思考關(guān)于國有資產(chǎn)保值增 值的思考有很多，但是本文經(jīng)過整理，著重在資產(chǎn)流失分析和實(shí)施途 徑方面提出了監(jiān)管部門對此的兩個方面的思考要點(diǎn)。一關(guān)于國有資產(chǎn)的流失分析的思

4、考目前國有資產(chǎn)的流失主要有 三條渠道，分別是顯性流失、隱形流失及產(chǎn)權(quán)交易資產(chǎn)流失。首先顯性流失的主要表現(xiàn)有國有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)以公養(yǎng)私， 不能很好的 約束自己，在私下利用企業(yè)資源與企業(yè)爭利；國有資產(chǎn)法管理?xiàng)l例不 能與時(shí)俱進(jìn)，沒有很好的退出機(jī)制，在市場中經(jīng)常會出現(xiàn)劣幣驅(qū)良幣 的現(xiàn)象，導(dǎo)致有關(guān)資產(chǎn)方面的決策失誤；過于壟斷，不能與其他企業(yè) 進(jìn)行比較，對企業(yè)本身沒有全方位的了解，片面的進(jìn)行出借或者擔(dān)保。其次隱形流失的主要表現(xiàn)有一是管理決策上的失誤， 二是會計(jì)核算和數(shù)據(jù)真實(shí)性方面的失誤。顯性流失與隱形流失的表現(xiàn)主要原因可歸結(jié)為兩方面一是制度 的缺失，企業(yè)的管理制度不能滿足市場經(jīng)濟(jì)的客觀需求，例如森林、 土地等資

5、源由于企業(yè)的管理執(zhí)行和監(jiān)管不到位，導(dǎo)致被私人侵吞；二是企業(yè)管理層的能力所限，例如在國有企業(yè)股份制改造中，經(jīng)常會出 現(xiàn)將國有資產(chǎn)無償分配給個人或者低價(jià)出售的現(xiàn)象， 這可能是管理層 的戰(zhàn)略意識出現(xiàn)偏差。最后就是關(guān)于國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)交易中的資產(chǎn)流失， 目前我國的國有 資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)交易還處在一個相對初級的階段， 這在一定程度上也說明了 我們沒有太多的經(jīng)驗(yàn)可以參照，為資產(chǎn)流失的出現(xiàn)埋下了許多隱患， 例如一些違規(guī)操作行為屢見不鮮，國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)界定難以清晰化，缺 乏有效的約束和監(jiān)管機(jī)制，尤其是在產(chǎn)權(quán)交易過程中，會計(jì)監(jiān)督的作 用發(fā)揮微乎其微，鑒于財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力所限，財(cái)務(wù)部門在產(chǎn)權(quán)的 重估入賬、成本界定及轉(zhuǎn)讓定價(jià)等

6、方面很難給出具有建設(shè)性的意見， 這增加了國有資產(chǎn)的流失風(fēng)險(xiǎn)。這一方面可能是缺乏產(chǎn)權(quán)界定方面的人才， 另一方面就是企業(yè)對 國有資產(chǎn)保值增值的缺乏重視，不能加大力度實(shí)現(xiàn)人才的培養(yǎng)與引進(jìn) 以強(qiáng)化監(jiān)管水平?？傊P(guān)于國有資產(chǎn)的資產(chǎn)流失分析說明了當(dāng)下進(jìn)行國有資產(chǎn)保 值增值的會計(jì)監(jiān)督是非常必要的，也是非常重要的。二關(guān)于實(shí)施會計(jì)監(jiān)督途徑的思考關(guān)于實(shí)施會計(jì)監(jiān)督的途徑主要 可分為兩個方面，分別是主觀因素和客觀因素首先在會計(jì)監(jiān)督的主觀因素方面，主要表現(xiàn)為以下三個方面一是 固定資產(chǎn)折舊，一些企業(yè)在固定資產(chǎn)折舊時(shí)，一些單位會對固定資產(chǎn) 進(jìn)行重新估價(jià)，以致于固定資產(chǎn)的原值增加，但是在進(jìn)行折舊時(shí)卻仍 然按照原來的原值進(jìn)行

7、折舊，這就虛增了利潤，這就間接的流失了國 有資產(chǎn)；二是存貨等資產(chǎn)的調(diào)整，對于存貨等資產(chǎn)出現(xiàn)虧損時(shí)，要及 時(shí)的在跌價(jià)準(zhǔn)備中進(jìn)行反映，計(jì)提減值損失，調(diào)整期末值，若出現(xiàn)增 值情況，則要在賬面進(jìn)行反映；三是對經(jīng)營投資的損益，在企業(yè)中經(jīng) 常會出現(xiàn)因管理不善或者是某些原因造成損失，但是并不能及時(shí)的進(jìn) 行核實(shí)或者沖賬，那么會計(jì)人員在月末結(jié)賬時(shí)要估計(jì)相關(guān)的損失，在扭虧為盈時(shí)要進(jìn)行彌補(bǔ)，調(diào)整期末值，準(zhǔn)確反映國有資產(chǎn)。其次在會計(jì)監(jiān)督的客觀因素方面，主要表現(xiàn)為國有資產(chǎn)保值增值 的計(jì)算方式，目前的計(jì)算方式主要是以賬面的期初與期末余額進(jìn)行計(jì) 算，但是這樣的計(jì)算方式并不合理，需要進(jìn)行調(diào)整，例如先征后返、 企業(yè)捐贈等均需要

8、進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能準(zhǔn)確的反映資產(chǎn)的保值增值?？傊?，關(guān)于實(shí)施會計(jì)監(jiān)督途徑的思考也是當(dāng)下在國有企業(yè)進(jìn)行深 化改革時(shí)必須思考的一環(huán)。三、提升國有資產(chǎn)保值增值會計(jì)監(jiān)督水平的建議本文在參考以往 文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，著重以監(jiān)管部門的監(jiān)督獨(dú)立性及政策的關(guān)注與執(zhí)行視 角提出了兩方面的建議。一加強(qiáng)會計(jì)監(jiān)督獨(dú)立性，減少會計(jì)信息失真加強(qiáng)會計(jì)監(jiān)督獨(dú)立性， 減少會計(jì)信息失真是目前監(jiān)管部門進(jìn)行強(qiáng)化國有資產(chǎn)保值增值的會 計(jì)監(jiān)督水平的必要措施。首先監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督的獨(dú)立性， 會計(jì)監(jiān)管部門的獨(dú)立性在很 大程度上取決于財(cái)務(wù)權(quán)利和人事權(quán)的獨(dú)立， 只有財(cái)務(wù)上支持監(jiān)管部門 進(jìn)行國有資產(chǎn)的增值保值監(jiān)督， 人事上提供監(jiān)管人才， 才能更好的避

9、免國有資產(chǎn)流失。其次監(jiān)管部門要著手于減少企業(yè)會計(jì)失真信息， 尤其在國有企業(yè) 中，管理層、監(jiān)管部門與會計(jì)人員的信息不對稱造成了國有資產(chǎn)流失 嚴(yán)重，只有監(jiān)管部門與企業(yè)管理層進(jìn)行激勵與考核， 才能強(qiáng)化三者之 間的信息一致性，進(jìn)而控制會計(jì)信息質(zhì)量。另外，鑒于以上對國有資產(chǎn)保值增值的思考， 監(jiān)管部門應(yīng)該試圖 加強(qiáng)固定資產(chǎn)折舊信息、 存貨減值等方面進(jìn)行核實(shí)監(jiān)督， 去除企業(yè)中 不良資產(chǎn)的存在?？傊訌?qiáng)會計(jì)監(jiān)督獨(dú)立性， 減少會計(jì)信息失真也是目前很重要 的一個會計(jì)監(jiān)督環(huán)節(jié)。二關(guān)注國家會計(jì)政策變化， 強(qiáng)化政策執(zhí)行力度關(guān)注國家會計(jì)政策 變化，強(qiáng)化政策執(zhí)行力度是國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)督的重要措施 之一。首先要關(guān)注

10、國家會計(jì)政策變化， 目前國有企業(yè)正在進(jìn)行深化改革， 2016 年我國國企要實(shí)行退出機(jī)制，即長期不盈利的國有企業(yè)要進(jìn)行 強(qiáng)行關(guān)閉， 類似于這樣的國家政策指向， 監(jiān)管部門要在會計(jì)活動中進(jìn) 行適當(dāng)調(diào)整，對國家要上的項(xiàng)目或者鼓勵上的項(xiàng)目要在會計(jì)賬面上進(jìn) 行反映，例如國家上了項(xiàng)目可能會增加賬面余額， 但是在期末時(shí)并不 能作為國家資產(chǎn)的保值增值，應(yīng)該進(jìn)行扣除。其次要強(qiáng)化政策執(zhí)行力度， 國家出臺會計(jì)準(zhǔn)則， 而且逐漸與國際 會計(jì)準(zhǔn)則接軌， 企業(yè)必須將購置的資產(chǎn)及時(shí)的入賬， 國家監(jiān)管部門必 須為企業(yè)施加外部監(jiān)管壓力，督促企業(yè)自覺執(zhí)行國家會計(jì)政策?？傊?，關(guān)注國家會計(jì)政策變化， 強(qiáng)化政策執(zhí)行力度是監(jiān)管部門在 國企深

11、化改革背景下持續(xù)要做的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、結(jié)語就監(jiān)管部門而言， 國有資產(chǎn)的保值增值的會計(jì)監(jiān)督是非 常必要的。本文主要是以監(jiān)管部門的視角談了國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān) 督的必要性及一些思考與建議， 但是由于篇幅與時(shí)間的限制， 并不能 全面說明當(dāng)下在國企改革背景下應(yīng)該采用的完善措施， 只是代表性的 談了兩點(diǎn)思考與兩點(diǎn)建議， 希望后續(xù)研究能夠在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。實(shí)際上，國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)督工作并不是一蹴而就的， 而需要在不斷的探索與實(shí)踐中尋求進(jìn)步。同時(shí)，希望本文結(jié)論對監(jiān)管部門國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)督有 所助益。作者戴恒年單位珠海市國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會參考文獻(xiàn) 1 陸 輝論國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)

12、督 中國市場 ,201533,215-2162 徐景論國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)督 經(jīng)營管理者 ,201422,2213 程榮論國有資產(chǎn)保值增值的會計(jì)監(jiān)督 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息 ,201502165本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生

13、于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎

14、患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥

15、肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對

16、重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性

17、感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有

18、：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年

19、輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬

20、古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其

21、臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率

22、 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺

23、炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間

24、為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌

25、法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無