醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施檢查表

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施（20分）編號評審項(xiàng)目評審要點(diǎn)和分值評審方法實(shí)際 得分112醫(yī)療質(zhì)量管理和持 續(xù)改進(jìn)方案1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。2、有醫(yī)療質(zhì)量官理考核體系和官理流程。3、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診、手術(shù)室、 內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。4、對存在的質(zhì)量問題、存在缺陷的工作流程有分析和改進(jìn)措施。（共2分）1、 查資料。資料不完善扣0.2分，無資料扣0.5 分。2、 查考核標(biāo)準(zhǔn)與流程。標(biāo)準(zhǔn)不完善扣0.2分，未 建立扣0.5分。3、查關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理措施，實(shí)地查看。 一個部門不達(dá)標(biāo)扣

2、 0.2分。均未開展扣1分。4、 查檢查分析報(bào)告及改進(jìn)扌日施。未開展扣1分。113質(zhì)量管理制度、操 作規(guī)范、診療指南1、制定質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范、 臨床診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件，并及時(shí)完善。2、組織對規(guī)范性文件進(jìn)行培訓(xùn)，并有記錄。3、醫(yī)療、護(hù)理管理部門、臨床科主任、護(hù)士長定期與不定期督查核心制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷和安 全隱患，能即時(shí)用于對管理工作的改進(jìn)， 有記錄。（共2分）1、查相關(guān)制度、操作規(guī)范及修訂情況。未制定扣 1分。2、查培訓(xùn)記錄，要求 90%以上參加。記錄不完善 扣0.5分，未開展扣1分。3、查檢查記錄、針對性的整改措施，現(xiàn)場檢查。 記錄不完善扣0.5

3、分，未開展扣1分。114“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考核1、 醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng) 化 基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 培訓(xùn)與考核，制疋相 關(guān)培訓(xùn)制度。（2分）2、醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)。（6分）1、查閱培訓(xùn)制度和記錄，中級職稱和以下人員培訓(xùn)率100%。每降低一個百分點(diǎn)扣0.5分。2、 查閱考試成績登記，不合格扣1分；隨機(jī)抽考 30人，取平均分按5分制折合。115醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與醫(yī) 療安全（不良）事建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。件報(bào)告1、 醫(yī)院制定有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的

4、管理方法（包括：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、分析、評估，風(fēng)險(xiǎn)處理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等）。2、醫(yī)院建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制工作流程，并按工 作流程進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的管理。3、醫(yī)院有對全體衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控 制技能的培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)。4、職能部門對安全隱患有定期的檢查與分析，并提出對應(yīng)管理措施。（共2分）1、 查資料。資料不完善扣0.2分，未建立扣0.5 分。2、 查工作流程及現(xiàn)場檢查。不達(dá)標(biāo)扣0.5分。3、 查記錄，抽查醫(yī)務(wù)人員2人詢問。記錄不完善扣0.2分，回答不全面扣0.2分，未掌握每人扣0.5分。4、 查記錄及整改措施，有改進(jìn)實(shí)例。無記錄扣.5 分。編號評審項(xiàng)目評審要點(diǎn)和分值評審方

5、法實(shí)際 得分116質(zhì)量管理理論和工 具的應(yīng)用1、至少掌握2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技 術(shù)工具，參與質(zhì)量改進(jìn)活動。2、實(shí)施臨床和管理流程的改進(jìn)工作，有多部門參與質(zhì) 量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)證。3、臨床、醫(yī)技科室有完整的質(zhì)量檢查記錄，并用于本 部門的持續(xù)改進(jìn)。（共 2 分）1、查資料，抽查2名管理人員詢問。未掌握每人 扣0.2分。2、 查資料及會議記錄。記錄不全面扣0.2分，無 記錄或未開展扣 0.5分。3、 查科室記錄，有改進(jìn)措施。記錄不全面扣0.2分，無記錄或未開展扣0.5分。117全員醫(yī)療質(zhì)量和安 全教育1、定期將質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)的信息向全院員工傳 達(dá)，提高員工的知曉程度。2、 醫(yī)院對科主

6、任和護(hù)士長重點(diǎn)培訓(xùn)，科室對員工培訓(xùn)。3、每次培訓(xùn)和信息傳達(dá)均有內(nèi)容記錄和人數(shù)統(tǒng)計(jì)，參 加率90%以上。（共 2 分）1、查會議記錄或院內(nèi)網(wǎng)資料。記錄不完善扣0.2分，無記錄扣0.5分2、查2級培訓(xùn)記錄。記錄不完善扣 0.2分，無記 錄或未開展扣0.5分。3、查記錄。未培訓(xùn)扣 0.5分，培訓(xùn)合格率每下降 1%扣 0.1 分。118醫(yī)療質(zhì)量控制、安 全管理信息數(shù)據(jù)庫1、有專門的職能部門收集和處理數(shù)據(jù)，做到集中歸口 管理。1、查資料，現(xiàn)場檢查。資料不完善扣0.2分，無資料扣0.5分。2、 職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括： 合理使用 抗生素和其它藥品； 合理使用血和血制品； 圍手術(shù)期 管理與手術(shù)分級

7、； 各類手術(shù)操作； 麻醉操作； 醫(yī) 院感染的控制、監(jiān)測和報(bào)告； 病歷內(nèi)容的缺陷； 醫(yī)療 糾紛； 醫(yī)療護(hù)理差錯； 病人滿意度。3、職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括： 院內(nèi)科室之間的縱向比較； 與公布的標(biāo)準(zhǔn)的比較；與期望目標(biāo)的比較； 必要時(shí)，與其它醫(yī)院間的 比較。4、醫(yī)院有將比較后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進(jìn)工作的分析報(bào) 告實(shí)證。（共 2 分）2、查分析報(bào)告，資料完整并有改進(jìn)措施。不達(dá)標(biāo) 扣0.5分。3、查閱資料。資料不完善扣0.2分，不達(dá)標(biāo)扣0.5 分。4、查閱資料。資料不完善扣0.2分，不達(dá)標(biāo)扣0.5 分。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋

8、也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報(bào)之 于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費(fèi)祎、董允等，此皆良實(shí)，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ) 闕漏，有所廣益。將軍向?qū)?，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日先帝稱之曰能”是以眾議舉寵為督：愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。親賢臣，遠(yuǎn)小人，此先漢所以興隆也；親小人，遠(yuǎn)賢臣，此后漢所以傾頹也。先帝在時(shí)，每與臣論此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、 長史、參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計(jì)日而待也。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許 先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難之間，爾來二十有一年矣。先帝知臣謹(jǐn)慎，故臨崩寄臣以大事也。受命以來，夙夜憂嘆，恐托付不效，以傷先帝之明；故五月渡瀘，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，當(dāng)獎 率三軍，北定中原，庶竭駑鈍，攘除奸兇，興復(fù)漢室，還于舊都。此臣