神經(jīng)系統(tǒng)定位、定性診斷思路

1、.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位、定性診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷有三個(gè)步驟：1、詳細(xì)的臨床資料：即詢問病史和體格檢查，著重神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、定位診斷：用神經(jīng)解剖生理等基礎(chǔ)理論知識(shí)來分析、解釋有關(guān)臨床資料，確定病變發(fā)生的解剖部位。3、定性診斷：聯(lián)系起病形式、疾病的發(fā)展和演變過程、個(gè)人史、家族史、臨床檢查資料，綜合分析，篩選出初步的病因性質(zhì)。感 覺 系 統(tǒng)一感覺分類 特殊感覺：嗅、視、味、聽覺。 一般感覺1淺感覺痛覺、溫度覺、觸覺2深感覺運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺等。3皮層覺(復(fù)合覺)實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺等。二. 感覺的解剖生理1.感覺的傳導(dǎo)徑路： 痛溫覺傳導(dǎo)路， 深感覺傳導(dǎo)路。2.節(jié)段性感覺支配3.周圍

2、性感覺支配4.髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)的層次排列三感覺障礙的性質(zhì)、表現(xiàn) 破壞性癥狀：精品.1.感覺缺失：完全性感覺缺失：各種感覺全失。分離性感覺障礙：同一部位某種感覺缺失，而其他感覺保存。2.感覺減退 刺激性癥狀：1. 感覺過敏 2. 感覺過度 3. 感覺異常 4. 疼痛四感覺障礙類型 末梢型： 四肢遠(yuǎn)端性、對(duì)稱性，伴周圍性癱。 神經(jīng)干型：受損神經(jīng)所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。 后根型： 節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經(jīng)根痛（放射性劇痛）。 脊髓型： 1.脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種感覺障礙。2.脊髓半切綜合征（brown-sequard syndrome）：同側(cè)深感覺障礙（伴肢體癱瘓），對(duì)側(cè)痛

3、溫覺障礙。 腦干型： 1.延髓(一側(cè))病損時(shí)：交叉性感覺(痛溫覺)障礙。2.中腦、橋腦病變： 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，多伴交叉性癱瘓。 丘腦型： 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度。 內(nèi)囊型：“三偏” 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，伴偏癱、同向偏盲。 皮質(zhì)型：對(duì)側(cè)單肢感覺障礙。1.刺激性：感覺型癲癇發(fā)作。2.破壞性：感覺減退、缺失。運(yùn) 動(dòng) 系 統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)所講的“運(yùn)動(dòng)”，指的是骨骼肌的運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是由四個(gè)部分組成:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；錐體外系統(tǒng)； 小腦系統(tǒng)。精品.隨 意 運(yùn) 動(dòng) 系 統(tǒng)一.解剖生理（隨意運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路）由上、下（兩級(jí)）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成。 運(yùn)動(dòng)中樞 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體束） 下運(yùn)動(dòng)神

4、經(jīng)元二.臨床表現(xiàn)肌力：是指肌肉自主（隨意）收縮的能力。1.肌力分級(jí)（級(jí)計(jì)分法）度 完全癱瘓；度 僅有肌肉有輕微收縮，而無肢體運(yùn)動(dòng)；度 只能平移運(yùn)動(dòng)；度 能作抬高運(yùn)動(dòng)，不能對(duì)抗外力；度 能抵抗阻力運(yùn)動(dòng)； 度 正常肌力。2.癱瘓的性質(zhì)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷中樞性癱瘓 周圍性癱瘓肌 張 力 增 高 減 低腱 反 射 增 強(qiáng) 減弱或消失病理反射 有 無肌 萎 縮 無 明 顯3.癱瘓的形式單癱、 偏癱、 交叉癱、 截癱、 四肢癱。三.癱瘓的定位診斷（癱瘓的類型）精品.中樞性癱瘓1.皮質(zhì)型：刺激性：對(duì)側(cè)肢體乍克遜癲癇發(fā)作。破壞性：（“單癱”）2.內(nèi)囊型：（“三偏”）: 對(duì)側(cè)肢體偏癱，伴偏身感覺障礙

5、、同向偏盲。3.腦干型（“交叉癱”）: 同側(cè)顱神經(jīng)癱，及對(duì)側(cè)身體中樞性癱。中腦： weber綜合征 （同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體偏癱）橋腦： millard-gubler綜合征（同側(cè)展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體偏癱）4.脊髓型：無顱神經(jīng)損害，損害平面以下的肢體癱瘓。高頸段(c1-4 ：四肢中樞性癱頸膨大(c5-t1)：上肢周圍性癱，下肢中樞性癱胸 段(t2-12)：下肢中樞性癱腰膨大(l1-s2)：下肢周圍性癱 脊髓半切征（brown-sequard 綜合征）同側(cè)肢癱及深感覺障礙，對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙。.周圍性癱瘓5.前角型： 節(jié)段性弛緩性癱，無伴感覺障礙，可伴肌束或肌纖維顫動(dòng)。6.前根型： 節(jié)段性弛

6、緩性癱， 常伴根痛和節(jié)段性感覺障礙。7.末梢型： 四肢遠(yuǎn)端性對(duì)稱性弛緩性癱伴感覺障礙。錐 體 外 系 統(tǒng)精品.解剖生理.臨床表現(xiàn)1. 舊紋狀體病變病變部位：黑質(zhì)、蒼白球。表現(xiàn)為：肌張力增高（鉛管樣、或齒輪樣），運(yùn)動(dòng)減少，靜止性震顫。2.新紋狀體病變病變部位：尾狀核、殼核。表現(xiàn)為： 肌張力減低，運(yùn)動(dòng)增多（不自主運(yùn)動(dòng)）。小 腦 系 統(tǒng).解剖生理.小腦病變的主要癥狀是：共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，肌張力減低。1.小腦中線（蚓部）損害： 頭、軀干、雙下肢共濟(jì)失調(diào)；醉漢步態(tài)；言語障礙。2.小腦半球損害：引起同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)（意向性震顫），上肢較下肢重，精細(xì)動(dòng)作最重；眼球震顫；肌回跳現(xiàn)象陽性。反 射反射弧個(gè)組成

7、部分：感受器傳入神經(jīng)元連絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元效應(yīng)器 深反射（腱反射、肌牽張反射）：1. 肱二頭肌反射 （頸 5-6）精品.2. 肱三頭肌反射 （頸 6-7）3. 橈骨膜反射 （頸 5-8）4. 膝反射 （腰 2-4）5. 踝（跟腱）反射 （骶 1-2）深反射減弱或消失：周圍性癱瘓，肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無力）神經(jīng)性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量鎮(zhèn)靜，某些健康人（另外：精神緊張、注意力集中于檢查部位者，可轉(zhuǎn)移注意力克服）深反射增強(qiáng)：錐體束損害（因?yàn)樯罘瓷湔Ｇ闆r下受錐體束的抑制。常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。海ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等） 淺反射：（皮膚、粘膜、

8、角膜反射）1. 腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12）2. 提睪反射 （腰 1-2）3. 肛門反射 （骶4-5）淺反射減弱或消失中樞性或周圍性癱瘓； 昏迷、麻醉、深睡、一歲以內(nèi)嬰兒。 病理反射：指在正常情況下不出現(xiàn)，當(dāng)中樞神經(jīng)有損害時(shí)才出現(xiàn)的異常反射。1. babinski2. chaddock精品.3.oppenheim4. gordon5. hoffmann6. rossolimo 病理反射陽性的臨床意義：錐體束受損的重要體征（最重要）。一歲以下嬰兒則是正常的原始保護(hù)反射（由于錐體束發(fā)育未成熟）?；杳?、深睡、大量鎮(zhèn)靜藥后呈陽性。附：腦膜刺激征(腦膜、神經(jīng)根

9、受激惹的體征)：1.頸強(qiáng)直；2.克匿格（kernig）征；3.布魯金斯基（brudzinski）征。 腦膜刺激征陽性： 腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱 神 經(jīng)概述：1. 顱神經(jīng)屬周圍神經(jīng)，共12對(duì)，可用羅馬數(shù)字依次命名。2. 顱神經(jīng)、屬大腦的神經(jīng)纖維束，其他10對(duì)均系于腦干，腦干內(nèi)有其神經(jīng)核。、 大腦、 中腦 橋腦腦干 延髓精品.（主要支配頭面部）3. 顱神經(jīng)核多屬雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，唯核下部和只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束單側(cè)支配。所以，一側(cè)皮層腦干束損害時(shí)，多數(shù)顱神經(jīng)不呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（核上）性癱瘓的癥狀，而只出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)下面部表情肌和舌肌癱瘓。一. 嗅 神 經(jīng)（）臨床癥狀 嗅神經(jīng)病變時(shí)，有以下兩種癥狀：

10、1.嗅覺減退或消失見于鼻炎（雙側(cè)）、嗅溝瘤等。2.嗅幻覺發(fā)作見于嗅中樞病變，精神病，皮質(zhì)性癲癇。二. 視 神 經(jīng)（）視覺傳導(dǎo)路（要求掌握！）臨床癥狀：1.視力及視野障礙：. 視神經(jīng) 同側(cè) 全盲中 部 雙顳側(cè) 偏盲.視交叉外側(cè)部 鼻側(cè) 偏盲.視 束 對(duì)側(cè) 同向偏盲.視輻射 對(duì)側(cè) 同向象限盲（光反射存在、黃斑回避）.枕葉(視中樞) 對(duì)側(cè) 同向偏盲 （刺激性病變：視幻覺）2.視乳頭異常：視乳頭水腫 顱內(nèi)高壓視神經(jīng)萎縮 視神經(jīng)炎精品.三.動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)臨床癥狀：主要是眼肌癱瘓和復(fù)視，伴瞳孔改變。1、 眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視：.周圍性眼肌癱瘓動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視，復(fù)視；眼球向內(nèi)、向上

11、、向下運(yùn)動(dòng)障礙；瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失?；嚿窠?jīng)麻痹：眼球向下外注視障礙，復(fù)視。展神經(jīng)麻痹：眼球外展不能，內(nèi)斜視，復(fù)視。.核性眼肌麻痹見于腦干病變，引起眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核鄰近結(jié)構(gòu)的損害。中腦：weber綜合征橋腦：millard-gubler綜合征.核間性眼肌麻痹：見于內(nèi)側(cè)縱束受損（如多發(fā)性硬化）.核上性眼肌麻痹病變部位：眼球側(cè)視中樞。額中回后部： a.刺激性病變： 向?qū)?cè)偏斜b.破壞性病變： 向同側(cè)凝斜腦橋展神經(jīng)核旁：方向與相反2.瞳孔改變：.瞳孔縮?。?.5mm）：一側(cè)性 horner綜合征（“三小”）雙側(cè)性 橋腦出血（針尖樣縮小）精品.瞳孔散大（5mm）反射改變：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 直接

12、、間接光反射消失視神經(jīng)完全性損害： 直接消失，間接存在四. 三 叉 神 經(jīng)（）臨床癥狀：1.感覺障礙（面部）：周圍性呈神經(jīng)干型支配中樞性呈同心圓分布（分離性感覺障礙）2.運(yùn)動(dòng)障礙： 咀嚼無力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側(cè)。3.反射異常：角膜反射消失、下頜反射亢進(jìn)五. 面 神 經(jīng)（）臨床癥狀：1.運(yùn)動(dòng)障礙（面癱）： 周圍性面神癱 （病變同側(cè)面部表情肌全癱瘓） 中樞性面癱 （病變對(duì)側(cè)眶部以下表情肌麻痹）2. 舌前1/3味覺障礙 （鼓索神經(jīng)水平以上病變）六. 聽 神 經(jīng)（）臨床癥狀：蝸神經(jīng)損害1.耳聾神經(jīng)性：蝸神經(jīng)或耳蝸病變；傳導(dǎo)性：外耳道和中耳疾病。精品.2.耳鳴低音性：傳導(dǎo)徑路病變；高音性感

13、音器(蝸神經(jīng))病變。前庭神經(jīng)損害眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫，平衡障礙（romberg征陽性）等。七.舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng)臨床癥狀：1.延髓麻痹：聲音嘶啞，語言不清，吞咽障礙，飲水嗆咳；咽喉、舌后（1/3）感覺及味覺障礙，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（兩側(cè)錐體束病變）：咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)，雙側(cè)錐體束征()，強(qiáng)哭強(qiáng)笑。八. 副 神 經(jīng)（）臨床癥狀：1.一側(cè)副神經(jīng)周圍性麻痹：胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮， 轉(zhuǎn)頸（向?qū)?cè)）和聳肩乏力。2.二側(cè)胸鎖乳突肌無力： 頭向后，不能前屈（抬起）。九.舌下神經(jīng)（）臨床癥狀：一側(cè)舌癱伸舌偏患側(cè)； 兩側(cè)舌癱伸舌受限或不能。周圍性舌癱舌肌明顯萎縮； 中樞性舌癱無舌肌萎縮。

14、大腦損害的定位診斷. 額葉精品.1.精神障礙 （額葉前部）記憶減退，注意力不集中，智能障礙，個(gè)性與人格改變，情緒改變，甚至定向障礙、癡呆，大小便也不能自理。2.癲癇 （中央前回刺激性病變）3.單癱或偏癱 （中央前回破壞性病變）4.運(yùn)動(dòng)性失語 （左側(cè)額下回后部）5.失寫 （左側(cè)額中回后部）6.兩眼同向側(cè)視障礙 （額中回后部）7.強(qiáng)握與摸索反射 （額葉后部）8.尿潴留伴截癱 （旁中央小葉）9.foster-kennedy綜合征 （一側(cè)額底腫瘤）10.共濟(jì)失調(diào) （額橋小腦束）. 頂葉1.感覺性癲癇 （中央后回刺激性）2.偏身感覺障礙 （中央后回破壞性）3.失用（雙側(cè)） （左緣上回）4.失讀 （左角回）5.體象障礙 （右側(cè)頂葉）自體失認(rèn)：不能認(rèn)識(shí)對(duì)側(cè)身體存在。 （右側(cè)近角回）病覺缺失：否認(rèn)左側(cè)偏癱存在（偏癱無知癥）。 （右側(cè)近緣上回）6.觸覺忽略：同時(shí)觸覺刺激，病灶對(duì)側(cè)不知。 （任一側(cè)頂葉）精品.7.對(duì)側(cè)同向下象限盲 （