臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

1、附件1: 教學(xué)查房評分標(biāo)準(zhǔn) （總分100附加分20分） 項(xiàng)目 分?jǐn)?shù) 得分 （一）查房前準(zhǔn)備 10分 1、教學(xué)查房人員準(zhǔn)備 應(yīng)參加查房的醫(yī)師和規(guī) 培學(xué)員不到齊，缺一個 即扣除分 2分 2、病例準(zhǔn)備 不是大綱范圍病例扣 3 分 4分 3、相關(guān)準(zhǔn)備工作 病歷、記錄本、檢查報(bào) 告、影像片、查房用的 器械 缺一項(xiàng)扣1分 4分 （二）教學(xué)查房過程 第一階段：示教至查房 15分 1、查房主持醫(yī)師向觀摩人員介紹自己 未完整的介紹扣1分 1分 2、查房主持醫(yī)師提出教學(xué)查房病人、病 種，交待重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容 未父待重點(diǎn)內(nèi)容扣 2分 4分 未交待難點(diǎn)內(nèi)容扣2分 3、操作規(guī)培學(xué)員將病歷交查房主持醫(yī) 師，向主持醫(yī)師脫稿報(bào)

2、告病例（病史、 癥狀、體征、輔助檢查、初步診斷和治 未脫稿扣5分 6分 報(bào)告病例漏一項(xiàng)扣1分 療情況） 4、主管病床醫(yī)師及主治醫(yī)師依次作補(bǔ)充 說明 無補(bǔ)充說明扣1分 1分 5、主持醫(yī)師補(bǔ)充遺漏或糾正錯誤，作簡 要評價(jià) 未補(bǔ)充遺漏或糾正錯誤 扣分 3分 未作簡要評價(jià)扣分 第二階段：病房查房 25分 1、操作規(guī)培學(xué)員詢問病情和進(jìn)行體格檢 查，查房主持醫(yī)師引導(dǎo)或指導(dǎo)體檢重點(diǎn) 查房主持醫(yī)師未引導(dǎo)或 指導(dǎo)體格檢查重點(diǎn)扣5 分 5分 2、主持醫(yī)師根據(jù)匯報(bào)情況及病情記載情 況，親自詢問病史，并作查體示范等 未親自詢問病史扣3分 15分 未作查體示范扣12分 作查體示范不規(guī)范扣6 分 3、在進(jìn)入病房前查房主持

3、醫(yī)師和操作規(guī) 培學(xué)員洗手 未洗手扣1分 1分 4、進(jìn)入病房后的站位 未按查房規(guī)范站位扣 2 分 2分 5、查房用小車器械齊全 器械準(zhǔn)備不全，缺一樣 扣一分 2分 第三階段示教室討論總結(jié) 50分 1、主持醫(yī)師對病歷及其 診療進(jìn)行提問，并對優(yōu)缺 點(diǎn)進(jìn)行評價(jià) 未進(jìn)行提問或完整進(jìn)行評價(jià)，缺一項(xiàng)扣 1分 5分 2、病例講解與討論 35分 病例講解 （按教科書 為藍(lán)本）（建 設(shè)采用多媒 體課件講 解） 1、目的明確，闡述清楚（10分） 師生互動， 互提問題不 活躍扣5分 無互動扣15 分 35分 2、概念講述準(zhǔn)確，條理清晰（10分） 3、重點(diǎn)突出，難點(diǎn)講透（5分） 4、培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員臨床思維方法，注 重臨床

4、分析，不單純靠臨床檢查（5 分） 5、結(jié)合“二基”進(jìn)行啟發(fā)式教育， 注意臨床思維培養(yǎng)（5分） 3、主持醫(yī)師總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi) 容與收獲，講解新進(jìn)展， 并提出本次教學(xué)查房中 存在的不足之處，并提出 改進(jìn)意見。 未總結(jié)學(xué)習(xí)收獲扣1分 5分 未講解新進(jìn)展扣2分 未提出不足扣2分 4、布置作業(yè) 未布置作業(yè)扣5分 5分 加分項(xiàng)目 1、查房過程明顯體現(xiàn)人文關(guān)懷、愛傷意識 4分 2、幵展雙語教學(xué)，對一些關(guān)鍵的詞語用外語讀寫出來 3分 3、查房態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、儀表端莊、語言親切 3分 4、查房過程中采用多媒體教學(xué)手段 10分 扣分項(xiàng)目 1、未按規(guī)定的時間幵始或結(jié)束查房（超出5分鐘） -5分 2、杳房時有醫(yī)生或規(guī)培

5、學(xué)員使用手機(jī) -5分 3、查房時在病房分析病情 -5分 4、病例患者對教學(xué)查房不知情或?qū)Σ榉壳泛献?-5分 評委評估時間 總分 附件 2： 教學(xué)查房規(guī)范 （一）查房前準(zhǔn)備： 1、教學(xué)查房人員準(zhǔn)備：查房主持醫(yī)師、下級醫(yī)師，規(guī)培學(xué)員。教學(xué)查房所在科室的 實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生無特殊原因必須參加，病例的管床醫(yī)師也必須參加，查房 主持醫(yī)師所管的下級醫(yī)師盡可能參加。 觀摩人員包含：醫(yī)院教學(xué)管理人員 （或考官）、 非本科室的醫(yī)生及研究生 , 如查房主持醫(yī)師的上級醫(yī)師參加，做為觀摩人員參加。 2、病例的準(zhǔn)備：一般由總住院醫(yī)師選擇有教學(xué)意義的典型病例，病例應(yīng)選擇本專業(yè) 的多發(fā)病、常見病種，且經(jīng)過治療有明顯治療

6、效果的患者，要提前做好患者的思想 工作，得到患者的配合與理解。 3、教學(xué)查房前 2 天，查房主持醫(yī)師通知規(guī)培學(xué)員要做好該病種資料的復(fù)習(xí)。教學(xué)查 房前查房主持醫(yī)師及規(guī)培學(xué)員應(yīng)熟悉患者及病情，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，病歷、記 錄本、檢查報(bào)告、影像片、查房用的器械等（血壓計(jì)、體溫表、聽診器、叩診錘、 手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆等） 。 （二）教學(xué)查房質(zhì)量要求： 1、教學(xué)準(zhǔn)備 : 主持醫(yī)師和規(guī)培學(xué)員都能熟悉患者病情 , 全面掌握近期病變情況 , 準(zhǔn)備 必要的臨床影像資料，如心電圖、X線片、 CT片等。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容撰寫查房教案并 制作課件。主持醫(yī)師要提前準(zhǔn)備備查患者 ,選擇病例要符合大綱要求 ,要有代

7、表性 , 以多發(fā)病、常見病為主；每次備查患者應(yīng)在 3 人或以上。 2、計(jì)劃目標(biāo) :主持醫(yī)師重視基本理論、 基本知識、基本技能的培訓(xùn) , 并對教學(xué)內(nèi)容的 掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。 3、查體指導(dǎo) : 注意體格檢查示范性指導(dǎo) , 加強(qiáng)規(guī)培學(xué)員查體規(guī)范化訓(xùn)練 , 及時糾正規(guī) 培學(xué)員查體中的錯誤。 4、臨床分析 : 結(jié)合病例綜合分析收集的資料 ,正確診斷、制定治療計(jì)劃。 5、啟發(fā)教學(xué) : 能善于誘導(dǎo)規(guī)培學(xué)員的求知欲望 , 培養(yǎng)臨床思維 ,充分體現(xiàn)規(guī)培學(xué)員 “學(xué)”的主動性 , 能耐心講解各種提問 ,及時糾正規(guī)培學(xué)員的不足 ,引導(dǎo)正確的學(xué)習(xí)方 法。 6、歸納總結(jié) : 引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容和

8、收獲。 7、為人師表 :禮貌待人,體恤患者,著裝大方 ,談吐文雅。 （三）教學(xué)查房具體內(nèi)容 1、查房主持醫(yī)師 :一般要求主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任 , 具體人員由科室統(tǒng)籌安 排。 2、主持醫(yī)師應(yīng)按照教學(xué)大綱要求及根據(jù)教研室 （科室）安排計(jì)劃,事先做好準(zhǔn)備 ,撰寫 教學(xué)查房備課方案，準(zhǔn)備多媒體課件。教研室 （ 科室） 主任應(yīng)事先聽取主持醫(yī)師準(zhǔn)備 情況的簡要匯報(bào) , 給予指導(dǎo)和認(rèn)可。對于新?lián)未隧?xiàng)工作的醫(yī)師 , 教研室（科室）或病 區(qū)可組織集體備課 , 聽取匯報(bào) , 給予指導(dǎo)。 3、主持醫(yī)師應(yīng)事先精心選擇符合教學(xué)要求、 有一定典型性 （ 以多發(fā)病、常見病為主 ） 的病例, 或便于對某一癥候群進(jìn)行

9、鑒別分析的病例。 一般不選擇診斷不明確的疑難雜 癥。 4、 保證教學(xué)查房取得預(yù)期效果的重要前提是規(guī)培學(xué)員的主動參與。教學(xué)查房應(yīng)提前 2 天確定病例 , 并通知規(guī)培學(xué)員。 5、 規(guī)培學(xué)員準(zhǔn)備 : 要求參加查房的規(guī)培學(xué)員對病例進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。 熟悉病史 , 復(fù)習(xí) 有關(guān)理論知識。查房前規(guī)培學(xué)員要提前熟悉掌握患者當(dāng)前的病情和基本生命體征 , 掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的問題，做好病史匯報(bào)的準(zhǔn)備。 6、查房醫(yī)師準(zhǔn)備：預(yù)先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以及疾病相關(guān)知識。 參考相關(guān)專業(yè)知識、新進(jìn)展資料。事先要看患者，并提前取得患者的合作。 7、 教學(xué)查房數(shù)量：各承擔(dān)規(guī)培及畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)的臨床科室要有計(jì)

10、劃地進(jìn)行教學(xué)查房, 每2周至少安排1次。 （四）教學(xué)查房過程 第一階段：（時間約15分鐘） 示教室查房：2個內(nèi)容（暫無示教室科室可用辦公室代替） 1、 首先規(guī)培學(xué)員將攜帶病歷和有關(guān)輔助檢查資料交給教學(xué)查房醫(yī)師，查房主持醫(yī)師 提出教學(xué)查房患者、病種，并交待這次查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容。 2、有觀摩人員時應(yīng)先向觀摩人員介紹自己的姓名、職稱、科室。 3、主管該患者的規(guī)培學(xué)員將病歷交查房主持者， 向主持者脫稿報(bào)告病例，包括病史、 癥狀、體征、輔助檢查、初步診斷和治療情況。由主管病床的醫(yī)師作補(bǔ)充說明。查 房主持醫(yī)師以向規(guī)培學(xué)員提問或向患者追問病史的形式幫助規(guī)培學(xué)員明確病史的主 線，補(bǔ)充遺漏或糾正錯誤，并可對

11、病例作簡要評價(jià)，目的是幫助規(guī)培學(xué)員掌握病史 采集和書寫的重點(diǎn)，糾正不規(guī)范的書寫內(nèi)容。 第二階段：（約15分鐘） 病房查房：1個內(nèi)容。 到病房進(jìn)行印證。由管床規(guī)培學(xué)員進(jìn)一步詢問病情和進(jìn)行體格檢查操作，特別 是?？茩z查，主要是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的檢查。查房主持醫(yī)師應(yīng)注意觀察其手 法、順序是否規(guī)范，認(rèn)證是否準(zhǔn)確，操作是否熟練，體檢時與患者的溝通交流和人 文關(guān)懷如何，特別要引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員注意所查病例重要的陽性體征及其在病程演進(jìn)中 的變化。查體指導(dǎo)重點(diǎn)選擇陽性體征和重要的陰性體征，以盡量減少床邊的時間。 主持醫(yī)師根據(jù)匯報(bào)情況及病情記載情況，親自詢問病史，并作查體示范等。 注意事項(xiàng)： 1、在進(jìn)入病房前查房

12、主持醫(yī)師和操作的規(guī)培學(xué)員要洗手。 2、要注意進(jìn)入病房的順序。 按以下順序進(jìn)入和退出病房： 查房主持醫(yī)師其它醫(yī)師規(guī)培學(xué)員查房用小車 （5）觀摩人員 3、進(jìn)入病房后的站位。 查房時各級醫(yī)師所站位置：（見示意圖） C_DE 床頭 A B F E A :操作規(guī)培學(xué)員 B :教學(xué)查房主持醫(yī)生 C:其他醫(yī)生 D :非操作規(guī)培學(xué)員E:觀摩人員F :查房用小車 教學(xué)查房主持醫(yī)師和操作規(guī)培學(xué)員、查房用小車在病床右側(cè)，住院醫(yī)師及其他醫(yī)師 站及非操作規(guī)培學(xué)員在病床左側(cè)，觀摩人員在床尾。主持醫(yī)師示范操作時須與操作 規(guī)培學(xué)員換位。 4、查房前準(zhǔn)備好查房用小車，備好相關(guān)器械；。 5、不要在病房分析病情，包括各種檢查結(jié)果。

13、 6、在患者床邊不要時間過長。不該說的不說。 7、要體現(xiàn)人文關(guān)懷、愛傷意識，查前向患者解釋取得支持，查后對患者的配合要表 示感謝。 8、查房時患者所在病房空間應(yīng)盡量寬敞 , 病房無患者及陪人家屬 , 特殊情況下， 患者 可安排在單獨(dú)病房內(nèi)便于觀摩。 第三階段（ 30-60 分鐘）： 示教室：包括 4 個內(nèi)容 1、主持者對病歷及其診療優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)。 2、病例講解與討論。主持醫(yī)師要以教科書內(nèi)容為講解藍(lán)本，包括本病例病名、流行 病學(xué)、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后等方面 進(jìn)行講解和提問。要設(shè)一條討論主線，沿這條主線條理清晰地開展討論，重點(diǎn)討論 診斷、鑒別診斷和治療。這

14、是教學(xué)查房中最重要的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)圍繞諸如病例特點(diǎn)、 診斷與鑒別診斷、 治療方案的制定、 出院醫(yī)囑及預(yù)后判斷等方面先讓規(guī)培學(xué)員發(fā)言， 鼓勵規(guī)培學(xué)員提問。在規(guī)培學(xué)員的發(fā)言和提問過程中，查房主持醫(yī)師應(yīng)不失時機(jī)暗 示和引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員通過自己的努力去發(fā)現(xiàn)、去解釋、去決策，幫助規(guī)培學(xué)員理論聯(lián) 系實(shí)際，上引下聯(lián)，并及時糾正規(guī)培學(xué)員的不足，使之從中引申出多方面的教益。 查房主持醫(yī)師還要善于發(fā)揮提問技巧，以問題為引導(dǎo)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹赶蛐蕴釂枴⑻?示、探究、轉(zhuǎn)引、轉(zhuǎn)問、回文等技巧充分誘導(dǎo)、調(diào)動規(guī)培學(xué)員的思維與興趣，整個 過程應(yīng)圍繞本病例的特點(diǎn)進(jìn)行。 3、小結(jié)。在誘導(dǎo)規(guī)培學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、理解問題和掌握解決問題方法的基礎(chǔ)上，查房 主持醫(yī)師在最后應(yīng)歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲。 講解新進(jìn)展， 使規(guī)培學(xué)員擴(kuò)展知識面， 點(diǎn)評實(shí)習(xí)醫(yī)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。 4、布置作業(yè)（思考題） ，并提出幾種參考書、雜志便于培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員自學(xué)能力。