虎門鎮(zhèn) “7.21”一般高處墜落事故調(diào)查報告

1、虎門鎮(zhèn) “7.21”一般高處墜落事故調(diào)查報告 2018年7月21日7時10分左右，位于東莞市虎門鎮(zhèn)居岐村的東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人當(dāng)場死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，成立了由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長任組長，鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、人力資源、社保、住建、城管、工會等多個部門派員組成的虎門鎮(zhèn) “7.21”一般高處墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、證人證言、調(diào)查取證，基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過，分析了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對

2、責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位和人員情況東莞震興家私有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼： ，類型：有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨資），住所：東莞市虎門鎮(zhèn)居岐村，法定代表人：趙宗禮，注冊資本：貳億柒仟柒佰陸拾肆萬港幣，成立日期：1995年06月23日，營業(yè)期限：1995年06月23日至2019年06月22日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售家私，產(chǎn)品內(nèi)外銷比例按批文執(zhí)行。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）胡景旺，男，漢族，出生日期：1982年7月7日，36歲，公民身份號碼： ，戶籍地址:福建省惠

3、安縣紫山鎮(zhèn)美仁村美仁10號，現(xiàn)住虎門鎮(zhèn)北柵小學(xué)對面出租房。胡景旺是東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人。從2010年起，東莞震興家私有限公司維修廠房的項目均由胡景旺承攬。陳神財（死者），男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號： ，戶籍地址：廣東省英德市九龍鎮(zhèn)金雞村委會泗圍一組13號。陳神財是東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的二手承接人。陳神財長期從事水電、鐵皮安裝工作。謝立生，男，漢族，出生日期：1999年2月17日，19歲，身份證號：，戶籍地址：廣西陸川縣清湖鎮(zhèn)塘寨村塘窩隊27號。謝立生是陳神財雇來安裝鐵皮的工人，口頭約定每天200元

4、。謝玉庭，男，漢族，出生日期：1988年9月19日，29歲，身份證號：，戶籍地址：廣西陸川縣清湖鎮(zhèn)塘寨村老屋隊23號。謝玉庭是陳神財雇來安裝鐵皮的工人。 （二）東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫屋頂鐵皮瓦翻新項目基本情況因東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫房頂鐵皮瓦年久失修，生銹漏雨，需要更換鐵皮瓦。東莞震興家私有限公司于2018年6月底將二廠的2號倉庫鐵皮瓦更換項目交給經(jīng)常為該公司維修房屋的合作人胡景旺，約定2號倉庫房頂鐵皮瓦翻新項目包工包料，翻新面積約2300m，造價19.5萬元人民幣，工期1個月，雙方未簽訂相應(yīng)合同。2018年7月初，胡景旺再以包工不包料的形式，把房頂鐵皮瓦翻新項目，按10元

5、/m的價格交給陳神財實施，雙方未簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2018年7月21日6點20分左右，陳神財召集謝玉庭、謝立生三人到東莞市震興家私有限公司2號倉庫工地進行更換鐵皮瓦作業(yè)。謝立生負(fù)責(zé)把原來棚頂?shù)蔫F皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上，再蓋上新的鐵皮瓦；陳神財在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。7點10分左右，陳神財從棚頂新鋪的石棉層上踏空，從大約9m高的棚頂墜落水泥地面，頭部著地，躺在地上，旁邊流了好多血。當(dāng)時，謝玉庭馬上拔打了120和呼叫工廠保安。120到現(xiàn)場后醫(yī)護人員按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范對陳神財進行了搶救，最終因顱腦損傷，失血過多搶救無效死亡。三、事故現(xiàn)場技術(shù)勘察及技術(shù)分析

6、涉事2號倉庫位置在虎門鎮(zhèn)居岐村，在振興路附近，2號倉庫平面呈矩形，墻體為鋼筋混凝土柱加磚體結(jié)構(gòu)，頂部為鋼橫梁加蓋鐵皮瓦，頂部呈人字形，中間高兩邊低。圖1 涉事2號倉庫照片在墜落高度基準(zhǔn)面2m 或2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)，稱為高處作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場勘查，死者墜落位置距地面高9m。陳神財、謝玉庭、謝立生三人利用斜梯從2號倉庫西面角爬到屋頂，從屋頂行走至作業(yè)區(qū)域進行作業(yè)，更換鐵皮瓦。圖2 作業(yè)工人上房頂示意圖片圖3 作業(yè)工人樓頂行走路線圖片謝立生負(fù)責(zé)把原來棚頂?shù)蔫F皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上；陳神財在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。陳神財不慎踏空踩在沒有鋪好鐵皮瓦的石棉上，石棉承受不住人體的重量，陳

7、神財從9米高處墜落到地面。 四、事故造成人員傷亡情況及經(jīng)濟損失事故造成1人死亡。死者陳神財，男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號戶籍地址：廣東省英德市九龍鎮(zhèn)金雞村委會泗圍一組13號。目前，胡景旺已支付死者家屬喪葬費5萬元，死者家屬住宿費、伙食費2.65萬元，死者承接的項目款3萬元，共計10.65萬元人民幣。死者遺體已火化，胡景旺、東莞震興家私有限公司、死者家屬三方未達(dá)成賠償協(xié)議。五、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實情況（一）事故原因調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證和對各類證據(jù)材料的分析論證，對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：1、直接原因陳神財未佩戴安

8、全帽、安全繩等勞動防護用品，冒險踩踏在石棉層上打釘，石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財?shù)闹亓俊?、間接原因(1) 陳神財作為屋頂鐵皮瓦更換項目的承接人，在進行項目現(xiàn)場作業(yè)時未進行風(fēng)險分析確認(rèn)，沒有制定具體的作業(yè)方案，缺乏安全意識，在屋面作業(yè)時冒險蠻干。(2)陳神財高處作業(yè)未按要求配戴好安全繩、安全帽等勞動防護用品。陳神財在涉事屋頂上的站立處與地面的高度差約有9m左右，站在屋頂石棉層上進行鐵皮瓦更換作業(yè)屬于高處作業(yè)，在頂棚打釘過程中沒有使用安全帶、佩戴安全帽等勞動防護用品。（二）事故性質(zhì)經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查核實，陳神財死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是陳神財在高處

9、作業(yè)時，未按要求佩戴勞動防護用品，踩踏在石棉層上，由于石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財?shù)闹亓?，?dǎo)致發(fā)生的，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（三）安全生產(chǎn)措施落實情況陳神財未組織制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按要求佩戴符合國家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品。六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）責(zé)任認(rèn)定胡景旺將東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目轉(zhuǎn)交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的陳神財實施，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對陳神財?shù)氖┕ろ椖拷y(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查；未

10、及時發(fā)現(xiàn)安全問題，督促陳神財整改。在事故認(rèn)定上，胡景旺負(fù)有責(zé)任。陳神財作為東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的施工單位，沒有組織制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；沒有建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；沒有制定施工組織方案；沒有按要求佩戴符合國家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品；沒有設(shè)置安全防護設(shè)施；違規(guī)冒險蠻干。在事故認(rèn)定上，陳神財負(fù)有責(zé)任。（二）處理建議1、胡景旺作為東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人，將該項目轉(zhuǎn)交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的陳神財實施，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對陳神財?shù)氖┕ろ椖拷y(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查；未及時發(fā)現(xiàn)安全問題，督促陳神財整改。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對胡景旺進行行政處罰。2、鑒于項目實施人員陳神財在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。3、事故涉及的其他民事法律責(zé)任，建議通過其他法律途徑解決。七、事故防范和整改措施為防范類似事故再次發(fā)生，建議施工單位落