探討產(chǎn)前子癇患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和處理

1、探討產(chǎn)前子癇患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和處理 摘要：目的探討產(chǎn)前子癇患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和處理。方法80例 產(chǎn)前子癇患者，連續(xù)膜外麻醉66例，全身麻醉14例，入室后常規(guī)面罩吸氧，開 放靜脈，左側(cè)臥位取L1-2椎間隙硬膜外穿刺頭側(cè)置管，給予 2%多卡因3ml實 驗量，觀察無全脊麻表現(xiàn)后再給予2蔣1多卡因5-8ml直至麻醉平面控制在T8-L1 左右。胎兒取出后靜脈給予氟哌合劑注射液 1/4-1/2量給與輔助。全麻病人選擇 靜脈注射咪唑安定2-4mg,芬太尼,維庫溴銨6-8mg,丙泊酚120-140mg誘導后，氣 管插管麻醉機控制呼吸，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚，間斷追加芬太尼、維庫溴銨維持 麻醉。術(shù)中連續(xù)監(jiān)

2、測NIBp、HR R、SP02 ECG PETCO2尿量及胎兒娩出后1min、 5minApgar評分。結(jié)果80例患者麻醉效果滿意，BP控制良好，SPO2保持在95% 以上。 關(guān)鍵詞：產(chǎn)前子癇;剖宮產(chǎn)術(shù);麻醉處理 子癇是產(chǎn)婦無顛癇或其他抽搐疾病伴有嚴重的妊高癥的基礎(chǔ) 上于孕期、分娩時、產(chǎn)后發(fā)生的抽搐或昏迷。子癇是妊高癥中最危重的階段，在 產(chǎn)前，產(chǎn)時，產(chǎn)后這幾個階段中，子癇在產(chǎn)前對母嬰危害最大，為產(chǎn)科孕產(chǎn)婦患 者死亡的原因之一，常需急診剖宮產(chǎn)而終止妊娠，由于患者全身病變嚴重，過高 的血壓不但可引起產(chǎn)婦心、腦、腎等不同程度的損害，而且導致子宮胎盤血液灌 注減少，同時麻醉的危險性也極大。因此選擇合適

3、的麻醉方法和藥物， 可明顯降 低圍術(shù)期并發(fā)癥和母嬰死亡率。 1 一般資料 妊高癥合并產(chǎn)前子癇共80例，年齡18-38歲，體重57-90kg， 孕28周-40周，初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，單胎74例，雙胎6例。死胎6例。 連續(xù)硬膜外麻醉66例，全麻14例，術(shù)前所有患者均實施不同程度的鎮(zhèn)靜，解 痙，降壓，利尿等治療。 2麻醉方法 患者入室后常規(guī)面罩吸氧，開放靜脈，左側(cè)臥位取L1-2椎間 隙硬外外穿刺頭側(cè)置管，給予 2%多卡因3ml實驗量，觀察無全脊麻表現(xiàn)后再 給予2%利多卡因5-8ml，直至麻醉平面控制在T8-L1左右。胎兒取出后靜脈給予 氟哌合劑注射液1/4-1/2量輔助。全麻病人選擇靜脈注射

4、咪唑安定 2-4mg,芬太 尼,維庫溴銨6-8mg,丙泊酚120-140mg誘導后，氣管插管麻醉機控制呼吸，術(shù)中 靜脈輸注丙泊酚，間斷追加芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測NIBp、 HR R、SP02 ECG PETCO、尿量及胎兒娩出后 1min、5minApgar 評 分。3結(jié)果 患者手術(shù)時間30-58min，麻醉效果滿意，SP02隹持在95-99%, 術(shù)中有15例患者胎兒取出后應用了麻醉輔助藥，66例硬膜外麻醉患者均有不同 程度的血壓下降，其中18例患者血壓下降收縮壓低于 90mmH,給予加快輸液及 麻黃素6-12mg靜脈注射后血壓回升，其余患者胎兒娩出后子癇癥狀均有好轉(zhuǎn)， 生命體

5、征明顯平穩(wěn)。10例氣管插管靜吸復合麻醉患者，均在手術(shù)結(jié)束后20-30min 恢復自主呼吸，8例患者順利拔除氣管導管，2例患者術(shù)后未清醒，但自主呼吸 良好，脫氧后觀察15minSPO2保持在95%以上帶管送回病房，于術(shù)后1-2小時自 然清醒后拔除氣管導管。80例患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)出6例死胎。74例活胎Apgar評分 出生 1min 7-10 分，5min 為 10分。 4討論 子癇是妊娠期特有的疾病，子癇過高的血壓不但會損害心，腦, 腎的功能而且還會引起心衰等并發(fā)癥。 妊娠高血壓疾病，尤其是重度子癇前期患 者常并發(fā)死胎、新生兒發(fā)病及死亡，嚴重威脅著母嬰的健康。先兆子癇是妊娠中 母體死亡的首要原因，并且

6、導致患該病的患者-%勺死亡。母體可能死于腦水腫、 肝破裂、心肌梗死伴心跳停止或腦水腫。圍產(chǎn)期患病母親死亡率為20%-30%并 且可能導致 胎盤梗死或胎盤發(fā)育遲緩。 患者全身小動脈血管痙攣性收縮是本病的基本病理生理變化，導致子宮胎盤血 流灌注下降造成胎兒生長受限胎兒宮內(nèi)窘迫。 實踐證明，剖宮產(chǎn)能縮短分娩時間， 減少子宮收縮引起的血流動力學變化，減輕心臟負擔。所以剖宮產(chǎn)終止妊娠術(shù)是 搶救重度子癇患者非常有效的手段。 1麻醉前準備：產(chǎn)前子癇多伴有貧血，心臟處于低排高阻狀態(tài)，重度子癇當有 嚴重高血壓，劇烈抽搐或上呼吸道感染時極易發(fā)生心衰。麻醉前應積極治療急性 左心衰與肺水腫給予洋地黃，脫水，利尿，解痙

7、，鎮(zhèn)靜，降壓以及適當擴容等治 療，等待時機剖宮產(chǎn)終止妊娠。 2麻醉方法的選擇：首選連續(xù)硬膜外麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉通 過神經(jīng)阻滯，抑制血兒茶酚胺的升高，可降低手術(shù)應激反應的程度，同時解除疼 痛5,6。Graham等發(fā)現(xiàn)重度子癇患者硬膜外麻醉時心排血量不會減少。另外硬 膜外麻醉效果確實，作用持續(xù)，可控性好，緩慢起效，降低子宮胎兒血藥濃度， 子宮胎盤灌注改善產(chǎn)程通氣，運動阻滯輕，可行術(shù)后鎮(zhèn)痛但是易產(chǎn)生仰臥綜合 征。 3腰麻：雖然效果可靠，起效快，但是交感神經(jīng)阻斷起效迅速, 影響子宮胎盤功能和胎兒，血壓波動大不適用于產(chǎn)前子癇的病人。 4氣管內(nèi)麻醉：誘導迅速可以立即開始手術(shù)，可確保氣道和通 氣的有效控制

8、，還可很好的控制低血壓的發(fā)生，但是危險性很大。美國一項調(diào)查 研究80%麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急癥手術(shù)中，52%發(fā)生在全麻中，其中73%與氣道有 關(guān)，母親死亡的發(fā)生率全身氣管內(nèi)麻醉是其他麻醉的倍。麻醉過程中氣管插管 失敗發(fā)生率高，增加誤吸危險。全身麻醉藥抑制胎兒而且心血管反應很大。實際 工作中全身麻醉適用嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫（死胎），產(chǎn)婦急性低血容量/出血，有 明顯凝血障礙性疾病，區(qū)域阻滯不完善等。連續(xù)硬膜外麻醉，不僅能提供完善 的鎮(zhèn)痛良好的肌松，還能有效減輕手術(shù)所致的應激反應，而且對新生兒的影響最 小。硬膜外麻醉對下肢血管有一定的擴張作用，能夠減少靜脈回流降低血壓，改 善微循環(huán)而減輕心臟的前后負荷，

9、有利于心功能改善。 5處理：1.術(shù)中密切觀察生命體征變化，發(fā)生肺水腫及心衰 時及時糾正心衰。2.控制血壓：一般用硝酸甘油 鹽酸烏拉地爾足以控制。3. 操作過程盡可能要穩(wěn)、準、快，預防抽搐。4.充分做好搶救準備（包括嬰兒）， 中心靜脈測壓必不可少。5.對癥處理。 產(chǎn)前子癇患者，尤其是嚴重的心功能不全或其他并發(fā)癥者，剖 宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇與處理應全面考慮。既要考慮孕婦心功能實際情況，設(shè)法維持 圍手術(shù)期血流動力學穩(wěn)定，又要考慮麻醉和其它對癥處理對新生兒可能產(chǎn)生的不 利影響，麻醉前全面的評估和術(shù)中嚴密的監(jiān)測是確保手術(shù)麻醉安全的首要前提。 全身麻醉的危險性較高，硬膜外麻醉能完成的手術(shù)盡可能不選擇全身麻醉。

10、 參考文獻 張勇，趙慧，孟靜，郭太蕾.持續(xù)硬膜外陣痛對重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后兒 茶酚胺水平的影響.臨床麻醉學雜志，472-474 美詹姆斯.杜克/斯圖爾特.G .羅森堡 主編 美國最新臨床醫(yī)學問答-麻醉 學。海洋出版社，1999年8月第一版P601 Liu S,Carpe nter RL,Neal an esthesia and role in postoperative oute An esthesiology,1995,82:1474-1506 Williams-Russo P,Sharrock NE,Mattis S,et effects after epidural vs gen eral an esthesia in older adults. A ran domized ,1995,274:44