膿毒癥3.0指南解讀（干貨分享）

1、膿毒癥3.0指南解讀 講解人：黃敏講解人：黃敏 南昌大學第四附屬醫(yī)院南昌大學第四附屬醫(yī)院 22020/12/15 3 膿毒癥診斷最新指南膿毒癥診斷最新指南3.0解讀解讀 2 膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機制膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機制 1 膿毒癥的快速篩查膿毒癥的快速篩查qSOFAqSOFA3 膿毒癥與感染性休克治療膿毒癥與感染性休克治療 4 2020/12/15 2020/12/154 2020/12/155 2020/12/156 2020/12/157 1991年Sepsis 1.0 2001年Sepsis 2.0 2016年Sepsis 3.0 2020/12/158 SIRSSeps

2、isSevere SepsisSeptic Shock 2020/12/159 非特異性損傷引起的臨床反應，非特異性損傷引起的臨床反應， 滿足滿足 2 2條標準條標準: : 體溫：體溫：T 38T 38 C or 36C or 90 bpm 90 bpm 呼吸：呼吸： 20 bpm 20 bpm 白細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)： 12,000/mm12,000/mm3 3 或 或 10% 10% 膿毒癥膿毒癥: : SIRS+SIRS+可疑或明確的感可疑或明確的感 染（缺乏特異性和敏感染（缺乏特異性和敏感 性！不能反應器官功能性！不能反應器官功能 障礙！）障礙?。?膿毒性休克: 嚴重感染導致的循環(huán)衰

3、竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體 復蘇仍不能糾正的組織 低灌注和低血壓。 2020/12/1510 明確或懷疑的感染，加上以下部分指標明確或懷疑的感染，加上以下部分指標 一般指標一般指標 發(fā)熱發(fā)熱(38.3(38.3) ) 低體溫低體溫( (體內(nèi)核心溫度體內(nèi)核心溫度369090次次/ /分或超過年齡校正后正常值的分或超過年齡校正后正常值的2 2個個 標準差以上標準差以上 呼吸急促呼吸急促 意識改變意識改變 嚴重水腫或液體正平衡嚴重水腫或液體正平衡(24 h(24 h內(nèi)內(nèi)20 ml/kg)20 ml/kg) 高血糖高血糖 血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl7.7 mmol/L(140 mg/d

4、l，無糖，無糖 尿病尿病) 炎癥指標炎癥指標 白細胞增多白細胞增多 白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)(WBC)12(WBC)1210109 9/L/L 白細胞減少白細胞減少(WBC4(WBC1010 C-C-反應蛋白超過正常值反應蛋白超過正常值2 2倍標準差以上倍標準差以上 血漿降鈣素原超過正常值血漿降鈣素原超過正常值2 2倍標準差以上倍標準差以上 血流動力學指標血流動力學指標 低血壓低血壓 收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm MAP70 mm HgHg，或，或SBPSBP下降超過年齡校正后正常值的下降超過年齡校正后正常值的2 2倍倍 標準差以上標準差以上

5、未提出新的定義未提出新的定義 擴展了診斷標準擴展了診斷標準 未得到廣泛應用未得到廣泛應用 2020/12/1511 對膿毒癥病生理學機制認識不足 SIRS反應機體對感 染產(chǎn)生的適度炎癥 反應，不具有損傷 性 膿毒癥強調(diào)宿主對 感染的反應失調(diào)， 產(chǎn)生器官功能損害 缺乏特異性 SIRS不止由感染引 起（創(chuàng)傷、應激等） 缺乏敏感性 有研究顯示，感染 伴發(fā)器官功能衰竭 的患者中，1/8患者 并不符合SIRS診斷 標準 2020/12/1512 B B膿毒癥新定義（膿毒癥新定義（Sepsis 3.0Sepsis 3.0） SIRS可能僅僅反 映適當?shù)乃拗鞣?應，而不是失調(diào) 的反應 病理機制為感染 及其伴

6、隨的炎癥 反應 舊 強調(diào)了感染導致 宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài) 失衡，存在潛在 致命風險 膿毒癥可引起器 官功能障礙，提 示其病理機制更 為復雜 新 膿毒癥新定義膿毒癥新定義強調(diào)感染導致的器官功能障礙，反應了比普通感染患者更 復雜的病理生理狀態(tài)。由于SIRS通常情況下只反映機體對感染產(chǎn)生的適 度反應，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。因此，Sepsis3.0的 定義不在采用SIRS概念。 2020/12/1513 膿毒癥發(fā)病機制研究膿毒癥發(fā)病機制研究 一直以來，有關(guān)膿毒癥其發(fā)病機制復雜，涉及機體多臟器功能改變。 對其發(fā)病機制的探索一直是全世界研究的熱點。以下將國內(nèi)外對膿毒癥 發(fā)病機制的研究進展匯總并分類

7、敘述，以便大家及時了解相關(guān)動態(tài)。 2020/12/1514 一、膿毒癥早期促炎反應與抗炎反應的動態(tài)平衡一、膿毒癥早期促炎反應與抗炎反應的動態(tài)平衡 膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），多由細菌、病毒、真 菌、支原體、寄生蟲感染引起。 二、內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系二、內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系 膿毒癥時全身炎癥反應產(chǎn)生的氧自由基、血管緊張素及血流動力學的改變均 可使內(nèi)皮細胞損傷 三、膿毒癥時的凝血功能障礙三、膿毒癥時的凝血功能障礙 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是最嚴重的凝血功能紊亂，也是膿毒癥進展至MODS 的重要機制之一。膿毒癥時由于多種促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了

8、凝血 系統(tǒng)。同時，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的抑制，使血液處于高 凝狀態(tài)，導致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進一步發(fā)展至嚴重膿毒癥 四、腸道細菌四、腸道細菌/ /細菌內(nèi)毒素（細菌內(nèi)毒素（LPSLPS）移位）移位 在嚴重感染的狀態(tài)下，腸道黏膜的屏障作用減弱，大量細菌和LPS經(jīng)門脈系統(tǒng) 和腸系膜淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)，誘導多種細胞因子釋放，活化炎癥級聯(lián)反應并 激活獲得性免疫系統(tǒng)，導致機體對炎癥、免疫反應調(diào)節(jié)失控，是膿毒癥患者發(fā) 生遲發(fā)型敗血癥和MODS的關(guān)鍵因素 2020/12/1515 2020/12/1516 感染 器官功 能障礙 膿毒癥 SOFA 2分 2020/12/1517 SO

9、FA評分評分2分或以上代表器官障礙分或以上代表器官障礙 普通醫(yī)院疑似感染患者普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA2時，病死率可達時，病死率可達 10% 2020/12/1518 快速SOFA（qSOFA） 格拉斯哥評分格拉斯哥評分 1313分以下分以下 收縮壓收縮壓100 mmHg100 mmHg以下以下 (1 mmHg=0.133 kPa)(1 mmHg=0.133 kPa) 呼吸頻率呼吸頻率 2222次次/ /分以上分以上 以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似。 可床旁快速重復評價感染患者是否可能有不良預后 2020/12/1519 格拉斯哥昏迷分級評分法格拉斯哥昏迷分級評分法 睜眼反應睜

10、眼反應記分記分答應反應答應反應記分記分運動反應運動反應記分記分 自動睜眼自動睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵醫(yī)囑活動遵醫(yī)囑活動6 6 呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯誤回答錯誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5 刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4 不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3 不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2 不能活動不能活動1 1 注意：注意： 正常正常1515分，最差分，最差3分，分，1315分為輕度意識障礙，分為輕度意識障礙， 912分為中度意識障礙，分為中度意識障礙，38分為重度意識障礙，評分越分為重度意識障礙，

11、評分越 低說明病情越重，預后越差。小于或等于低說明病情越重，預后越差。小于或等于8分者為重癥。分者為重癥。 判斷昏迷的標準：判斷昏迷的標準：1 1，不能自動睜眼，不能自動睜眼 2 2，不能說出可以理解的語言（發(fā)音或喊叫，不能說出可以理解的語言（發(fā)音或喊叫 不屬于可理解的語言）。不屬于可理解的語言）。 3 3，不能按吩咐做動作。，不能按吩咐做動作。 2020/12/1520 以往膿毒癥休克定義以往膿毒癥休克定義 2020/12/1521 血管加壓藥使用 不同高乳酸血癥水平 并發(fā)新的器官功能障礙 液體復蘇量目標 不同收縮壓或平均血壓的界值 選擇的臨床變選擇的臨床變 量缺乏統(tǒng)一標量缺乏統(tǒng)一標 準準

12、研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性 2020/12/1522 C.膿毒性休克新定義 （Sepsis 3.0） 頑固低血壓 持續(xù)使用血管升壓藥 （維持平均動脈壓6565mmHg以 上） 血乳酸升高 （2mmol/L以上） 符合這一標準臨床符合這一標準臨床 病死率超過病死率超過40%。 三個變量 2020/12/1523 C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程確定膿毒癥及膿毒性休克的流程 不能反 應失調(diào) 的宿主 反應 回避了 病原學 的作用 主要仍 針對成 人 2020/12/1524 C.新標準的缺陷 l對于感染本身引起的某個局對于感染本身引起的某個局 部器官功能障礙不能與膿毒癥部器官功能障礙不能與膿毒癥 引起的器官功能障礙區(qū)別引起的器官功能障礙區(qū)別 （如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭） l細菌、病毒、支原體引起細菌、病毒、支原體引起 的機體反應和器官損害特點的機體反應和器官損害特點 是不一樣的是不一樣的 1 1、補液、補液 2020/12/1525 2 2、抗感染：一旦發(fā)病，立即上、抗感染：一旦發(fā)病，立即上 2020/12/1526 3 3、升血壓、升血壓 2020/12/1527 4 4、控制血糖、控制血糖 2020/12/1528 5 5、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 2020/12/1529 6、深度鎮(zhèn)靜：腦子容