哮喘急性發(fā)作的診斷和治療

1、寫在課前的話哮喘病杲一種反復(fù)急性發(fā)作的幔性疾病，每次急性發(fā)作的嚴重程度有較大差異，危重 度發(fā)作可在數(shù)小時甚至數(shù)分鐘內(nèi)引起哮喘猝死。作為一名內(nèi)科醫(yī)生，應(yīng)具備快速診斷和處豊 哮喘急性發(fā)作的能力，以盡快對哮喘病情做岀正確判斷，給予迅速而有效的治療。本文就哮 喘急性發(fā)作定義，診斷和治療的相關(guān)內(nèi)容進行介紹.一、哮喘急性發(fā)作定義哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重，常 有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程 度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，故應(yīng)對病情 做出正確評估，以便給予及時有效的緊急治

2、療。二. 哮喘急性發(fā)作分級及治療（一）支氣管哮喘急性發(fā)作期嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚時有焦慮或煩常有焦慮、煩嗜睡或意識模安靜躁躁糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常次/輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮，彌漫響亮，彌漫減弱，乃至無脈率脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，V可有，常有，無，提示呼吸肌疲勞使用B激動劑V或V或作后預(yù)計值或個用時間V人最佳值（吸空氣，）正常2（吸空氣）2降低J -?飭鑒川仟吟斶.J.-IT技汁匕分級 ：7, ,zr依叩接蝕

3、的3；億欣淡這W?-/.：;勺尤劣思考（二）髙危因素對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療 機構(gòu)就診。高危患者包括：0曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（）在 過去年中因為哮喘而住院或急診；0正在使用或最近剛剛停用口服激素；0目前未使用吸入 激素；（）過分依賴速效B受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過支的患 者；（）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。（三）治療哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應(yīng)治療的目的在于盡快 緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需要制定長

4、期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā) 作.。輕度和部分中度急性發(fā)作治療輕度和部分中度急性發(fā)作的患者可以在家庭或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施 主要為重復(fù)吸入速效B受體激動劑，在第小時每 吸入噴.隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā) 作可調(diào)整為每時噴，中度急性發(fā)作每時噴。如果對吸入B受體激動劑反應(yīng)良好（呼 吸困難顯著緩解，占預(yù)計值%或個人最佳值，且療效維持），通常不需要使用苴他的藥 物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)口服激素（潑 尼松龍或等效劑量的其他激素），必要時去醫(yī)院就診。.部分中度和所有重度急性發(fā)作的治療部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者均應(yīng)去急診室或醫(yī)院治療除氧療外，應(yīng)

5、重復(fù)使用 速效B受體激動劑，可通過有壓力左量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。 推薦在初始治療時間斷（每）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每 次）目前尚無 證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用P受體激動劑。聯(lián)合使用B受體激動劑和抗膽堿能制劑（如異丙托浪 錢）能夠取得更好的支氣管舒張作用.茶堿的支氣管舒張作用弱于，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹慎使 用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。.中重度哮喘急性發(fā)作治療中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對速效P受體激動劑初始治療反應(yīng) 不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素與靜脈 給藥療效

6、相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑尼松龍每日或等效的苴他激素。嚴重的急性發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注,如甲潑尼龍， 或氫化可的松分次給藥。地塞米松因半衰期較長,對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般 不推薦使用.靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用 激素，繼之以口服激素。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（4或?qū)Τ跏?治療反應(yīng)不良者。O重度和危重哮喘急性發(fā)作治療重度和危重哮喘急性發(fā)作患者經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù) 惡化,應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、2（）等。可先 采用經(jīng)鼻（而）罩無創(chuàng)機械通

7、氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發(fā)作患者機 械通氣時需要較髙的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（）治療。如果需要過髙的氣道 雌壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性髙碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關(guān) 性肺損傷。初始治療癥狀顯著改善，或占預(yù)訃值恢復(fù)到或個人最佳值以上者可回家繼續(xù) 治療，或為譏者應(yīng)在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前或或治療后者應(yīng)入院 治療。在出院或近期的隨訪時應(yīng)當(dāng)為患者制左詳細的行動汁劃，審核患者是否正確使用藥物、 吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制立避免接觸的措施，調(diào)整控制治療方案。嚴 重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些想者應(yīng)當(dāng)給予密切監(jiān)護

8、、長期隨訪，并進行 長期哮喘教育。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應(yīng)嚴格控制抗菌藥物使用指征，除非有細菌 感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作.三、哮喘急性發(fā)作的治療流程要點.首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價。.急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長 期管理方案。.給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療。反復(fù)吸入0激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用苴他支氣管擴張劑和 及時足量使用全身性激素、氧療。.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者。四、哮喘急性發(fā)作的住院治療五.哮喘急性發(fā)作的藥物治療（一）支氣管舒張劑o B受體激動劑（）分

9、類作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇、特他不林福莫特羅慢效沙美特羅（）吸入療法的方法吸入療法的方法有泄量氣霧劑、左量氣霧劑儲霧罐、干粉劑和霧化溶液吸入劑。溶液霧化吸入藥物使用方法沙丁胺醇，每日次：特布他林，每日次。（）注意事項應(yīng)用B受體激動劑需注意以下幾點：第一，嚴重高血壓、心律失常、心絞痛的想者慎 用：第二，就診前過量使用B受體激動劑，心率次分者，不宜再使用；第三,大劑量使用B 受體激動劑可能引起嚴重的低鉀，應(yīng)及時補充鉀鹽；第四，急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理應(yīng)采用以 壓縮空氣或髙流疑氧為動力的霧化吸入裝置;第五，中度以上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入短效B激動劑 和抗膽堿能藥物?？鼓憠A能藥物0抗膽堿能藥物:浪化異丙托

10、品氣霧劑-吸、溶液劑-（）作用機制：哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象：應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑可阻 斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧.茶堿類藥物（）種類氨茶堿（），茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，含茶堿二疑丙茶堿（，喘左，甘油茶堿），胃刺激性小，心臟興奮作用弱，支氣管舒張作用較氨 茶堿弱，口服生物利用度低。多索茶堿（），支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的倍，鎮(zhèn)咳作用較強，對胃腸道、中樞、 心血管影響小。（）氨茶堿負荷劑量:，緩慢靜脈注射維持劑疑：以每小時的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍:注意事項：第一，老人、幼兒、心、肝、腎功能障礙以及甲亢病人慎用。第二，甲鼠 咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟座諾酮類藥物等對其淸除率的影響.第

11、三，茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有 協(xié)同作用，但茶堿與B受體激動劑聯(lián)用時可能增加心律失常和對心肌的損害。（）影響茶堿淸除率的因素增降低清除率加清除率肝硬化吸煙年 齡 歲低碳水化合 物、高甲亢4心、腎功能不全M氐氧血癥、高碳酸血癥女性、肥胖老年人或新生丿卜高碳水化合物、低蛋白質(zhì)飲食急性發(fā)熱、病毒感染A酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素亠西米替?。追溥桑┉I諾酮類抗菌藥 氮霊素口服避孕藥蛋 白 質(zhì) 飲 食 誘 導(dǎo) 酶 的 藥 物:A 苯 巴 比妥4卡 馬 西 平 苯 妥 英利 福 平異煙七烯抗菌藥()血淸茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系茶堿濃度療效毒性中樞神經(jīng)癥狀、心律不齊、驚厥亠昏迷乃至死亡0多索茶堿適應(yīng)癥：適合于髙

12、齡、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法:靜注，:靜滴，；口服。(二)糖皮質(zhì)激素.藥理學(xué)作用糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)作用為：抑制炎癥反應(yīng)過程：抑制過敏反應(yīng);提高B受體功能；降 低血管通透性;抑制受體功能。.應(yīng)用原則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)掌握指征及合適劑疑和療程。應(yīng)掌握六字原則：適時、足量、短程。應(yīng)用指征糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征為中重度哮喘發(fā)作：輕度發(fā)作，經(jīng)初始吸入速效B激動劑療效 欠佳者長期口服病情惡化者。選擇應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時需要考慮抗炎作用、起效和達峰時間、藥物半衰期和醫(yī)療費用。急性哮喘發(fā)作靜脈使用糖皮質(zhì)激素急性哮喘發(fā)作時可使用琥珀酸氫化可的松、甲基強的松龍和地塞米松.使用方法為：靜脈給藥琥珀酸氫化考的松

13、（日）、甲基潑尼松龍（日）地塞米松的抗炎作用較強，在血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸抑制時間 長，因此應(yīng)盡量避免使用或短時間使用。指南推薦使用：氫化可的松，甲基強的松龍六、哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則.嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng).積極使用支氣管舒張劑。有指征時：及時應(yīng)用全身激素.吸氧（呼吸困難和氣促時）。做好人工通氣的準(zhǔn)備及時合理的治療可以提高治療的效果,避免在短時間內(nèi)惡化，減少住院，甚至氣管插管、機械通氣，避免哮喘忠者死亡。哮喘的治療是世界性難題，請你結(jié)合本文談?wù)勏委熡心男┚窒扌?，你覺得英 思考有哪些發(fā)展方向。七、哮喘急性發(fā)作治療小結(jié).嚴重哮喘發(fā)作是威脅生命的醫(yī)療急癥。必須立即開始治療，在急診室和住院治療是最安全的。.初始治療：反復(fù)給予短效吸入B激動劑，早期給予糖皮質(zhì)激素及氧療。.治療成功的關(guān)鍵：密切監(jiān)測病人狀態(tài)和肺功能對治療的反應(yīng).。治療哮喘加重的效果：與病人本身、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)驗、可提供的藥物、急救設(shè)備有關(guān)。.哮喘加重經(jīng)過緊急治療，隨后的周復(fù)發(fā)率很高