合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉

1、第 14 章合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉概述】合并肺部疾病的手術(shù)患者，圍手術(shù)期處理的目的是減少或預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥(P osto perativepulmo nary com pl icatio ns ， PP Cs)。識別出 PPCs 高危患者有利于作用 )對呼吸系統(tǒng)影響的相關(guān)知識。許多方法可減少 痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被認(rèn)為是預(yù)防PPCs 重要措施。合并呼吸系統(tǒng)疾患的圍手術(shù)期采取適當(dāng)治療措施。處理此類患者須具備全麻(短期作用 )和手術(shù) (長期PPCs 發(fā)生。局部麻醉與鎮(zhèn) 病人手術(shù)前須明確：患何類肺、支氣管疾??；肺功能損害程度及其儲備能力 咳痰能力削弱程度。1. 麻醉前評估 術(shù)后患者肺

2、功能變化通常包括膈肌功能障礙、通氣操作方法】/血流 (V/Q)失調(diào)以及功能余氣量(FRC)下降。PPCs包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、低氧血癥以及呼吸衰竭。PPCs 常發(fā)生于上腹部和胸部手術(shù)患者。PPCs 危180min 及高齡險(xiǎn)因素還包括吸煙、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、急診手術(shù)、麻醉時(shí)間超過等。非胸部大手術(shù)患者PPCs發(fā)病率為 20%30%。有吸煙史的腹部手術(shù)患者若有阻塞性肺疾患，則提示發(fā)生PPC，可能性增大。慢性阻塞性肺病(chronic ob-structivepulmonary diseases， COPD)患者 PPCs發(fā)生率增加的可能原因是有并發(fā)癥存在。有長期吸煙史、術(shù)前低氧血癥

3、及術(shù)中大量出血患者腹部血管手術(shù)后可能 需要 24h 以上呼吸機(jī)支持。(1) 病史要點(diǎn)：長期咳嗽、咳痰史提示有慢性呼吸道炎癥；喘息提示小氣管 高敏或處于痙攣狀態(tài)，須用支氣管擴(kuò)張藥治療；咯血提示肺支氣管特殊感染或癌癥，須進(jìn)一步確診；重視COPD,提示并存慢性通氣功能障礙、黏膜纖毛活動(dòng)功能損害，易發(fā)生急性支氣管炎和痰液增多；重視既往手術(shù)史及術(shù)后肺并發(fā)癥；污 染環(huán)境接觸史可能提示肺功能損害誘因；重視過去或現(xiàn)在服藥史，包括非肺部疾 病藥物(2) 肺功能損害的臨床判斷：體力活動(dòng)受限程度，如步行、爬樓梯即氣喘者,提示肺功能已明顯損壞；靜息期氣喘，提示肺功能嚴(yán)重?fù)p壞；進(jìn)一步確診須依靠心肺功能測定。(3) 影響

4、肺功能的危險(xiǎn)因素：吸煙，可致支氣管黏膜水腫、痙攣、纖毛活動(dòng)障 礙、分泌物增多、碳氧血紅蛋白增高、血攜氧能力減退，術(shù)后肺部并發(fā)癥比不吸煙者 高26倍；年齡，隨年齡增高，肺功能損害增多；肥胖，體重增高超過30%者,圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增多，與肥胖所致肺容量減小、胸壁順應(yīng)性下降、呼吸肌功能 低下及呼吸做功增高有關(guān)。(4) 體檢特點(diǎn) 視診：胸廓異常，如桶胸提示存在CO PD,肺功能嚴(yán)重不全，脊柱后側(cè)凸致胸廓變形，提示胸肺順應(yīng)性顯著下降；胸壁活動(dòng)兩側(cè)不對稱提示既往有胸膜疾病史；輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作，提示膈肌功能減弱或呼吸系統(tǒng)存在超負(fù)荷；反常呼吸指(趾 ) 提吸氣時(shí)胸抬腹沉，呼氣時(shí)胸沉腹抬，提示隔肌功能嚴(yán)

5、重減退或麻痹；柞狀指 示并存慢性缺氧。 叩診與聽診：叩診濁音，聽診呼吸音減弱，提示胸膜粘連增厚；叩診濁音，聽 診無呼吸音，提示胸腔積液、占位病變或肺胸膜纖維化；聽診哩音、支氣管音或哮鳴 音，提示存在心肺病理情況，須進(jìn)一步確診第二心音亢進(jìn)，伴頸靜脈怒張、肝大、外 周水腫等右心衰竭體征，提示存在肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病。 胸部 x 線檢查：確診肺疾病性質(zhì)、部位和范圍；有助于無癥狀肺實(shí)質(zhì)病變和 胸膜異常等的發(fā)現(xiàn)；提供心臟大小、肺門結(jié)構(gòu)和血管分布等術(shù)后對照資料。(5) 肺功能試驗(yàn) 目的：確診肺病變，判斷嚴(yán)重程度，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性，預(yù)測術(shù)后肺并發(fā)癥；定量 分析肺功能及其損害程度；發(fā)現(xiàn)無癥狀潛在小氣管阻塞病

6、癥。對下列病情術(shù)前宜常規(guī)行肺功能測定肥胖病人擬施胸腹腔大手術(shù)；支氣管痙 攣，呼吸費(fèi)力，慢性咳嗽； COPD 性哮喘；嗜煙；長期接觸污染環(huán)境并存在呼吸系統(tǒng) 癥狀。 最大肺活量(FEC) 1. 7L為危險(xiǎn)指標(biāo)，提示存在限制性或阻塞性肺疾病。 1s用力呼氣量(FEV1)是測定氣管阻力、預(yù)側(cè)肺切除后耐受能力的指標(biāo)FEV1 1L 為危險(xiǎn)指標(biāo)，須進(jìn)一步查動(dòng)脈血?dú)夥治?，判明低氧血癥及高碳酸血癥。 最大呼氣流速率(MEFR) 指用力呼氣所能達(dá)到的最大氣流速，對預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥優(yōu)于 FEC或FEV。 MEFR100L/min可視為危險(xiǎn)指標(biāo)。 最大自主通氣量 (MVV) 可反映呼吸肌強(qiáng)度、呼吸道阻力、胸肺順應(yīng)性

7、，預(yù) 測術(shù)后恢復(fù)過程和肺部并發(fā)癥等。MW每分鐘50L可視為危險(xiǎn)指標(biāo)。COPD 伴 PaC02 動(dòng)脈 血?dú)夥治觥?疑有心肺 功能 不全者， 應(yīng)常規(guī)檢查 血?dú)夥?析： PaO245mmHg 者，提示通氣不全，術(shù)后肺并發(fā)癥率增高；嚴(yán)重增高者，提示呼吸維持主要靠低氧激動(dòng)呼吸中樞機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。2. 危險(xiǎn)因素(1) 手術(shù)影響術(shù)后肺功能 非胸腔手術(shù)：上腹手術(shù)后肺活量減少超過50% ，相當(dāng)于切開膈肌的胸腔手術(shù)，下腹手術(shù)后減少 25%，非腹腔手術(shù)不影響肺功能；腹腔手術(shù)后肺活量大幅度減 少，與膈肌運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)，約持續(xù) 1 周，系腹腔傳入神經(jīng)興奮致腸肌運(yùn)動(dòng)反射性抑 制所致，咳痰無力是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥及肺功能損害的最

8、重耍原因。 肺切除手術(shù)：對肺功能影響主要取決于剩余肺組織儲備功能。全肺切除術(shù) 后病死率較高，呼吸衰竭和肺動(dòng)脈高壓是兩項(xiàng)主要死亡原因。COPD呼吸衰竭：術(shù)前 MVV 小于正常 50% 者，肺切除術(shù)后易發(fā)呼吸衰竭。病人當(dāng)FEV1降至?xí)r，即出現(xiàn)呼吸衰竭，估計(jì)術(shù)后FEV 1不能保持 者不宜接受肺切除手術(shù)。 術(shù)前單肺功能測定， 對判斷術(shù)后余肺儲備功能有參 考價(jià)值。術(shù)前 FEV1超過2L,而健側(cè)單肺功能測定正常者，允許接受全肺切除，術(shù) 后余肺 FEV1至少可保持 1L ;相反，術(shù)前FEV1 35mmHg且PaO260%而PaC0 2 60 80mmHg ,PaO仍低于80mmHg，可加用PEEP允許性高碳

9、酸血癥采用低通氣策略時(shí)一般可維持在肺移植術(shù)中PaCC2測定在90lOOmmHg也很常見。 拔管時(shí)機(jī)：除肺移植外，早拔管要比晚拔管優(yōu)點(diǎn)和好處多，但這類病人肺功 能和全身情況差，要嚴(yán)格掌握拔管時(shí)機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)。并發(fā)癥】麻醉處理恰當(dāng)與否，與術(shù)后低氧血癥、肺不張、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系。即使術(shù)前已充分準(zhǔn)備，術(shù)后肺并發(fā)癥率仍有20%以上，多系咳痰無力、排痰不暢所致，須采取主動(dòng)防治措施。1. 低氧 血癥 常見 原因?yàn)?肺不張或 通氣不 足。處 理為常規(guī) 吸氧， FiO2=。COPD病人FiO2宜在。常規(guī)吸氧不能緩解者須行輔助呼吸支持，包括CPAP或 PEEP等。2. 肺不張 上腹手術(shù)后發(fā)生率為 20%6

10、5%，下腹手術(shù)者為 10%。肺段或肺葉不張可用 X 線檢查確診，微小肺不張無 X 線陽性發(fā)現(xiàn)。肺不張如不予處理， 易轉(zhuǎn)為肺炎。常見原因疼痛、麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制致呼吸微弱、潮氣量降低、自主 深呼吸減少；咳痰無力，纖毛活動(dòng)受抑制，致分泌物潴留阻塞小支氣管；膈肌收 縮功能減退、膈神經(jīng)損傷，致肺基底部膨脹不全。處理張肺。囑病人自行深呼吸 及咳嗽；或利用緊閉面罩于吸氣期手法加壓施行深呼吸。加強(qiáng)氣管清理。采取 濕化氧吸入，霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥，結(jié)合胸壁叩擊或震蕩、鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽及氣管 內(nèi)吸引等措施。早期下床活動(dòng)，或經(jīng)常變換臥姿。止痛有利于病人活動(dòng)、深呼 吸和咳嗽排痰，但止痛藥使呼吸變淺、抑制呼吸。支氣管鏡檢查吸痰。3. 肺炎 可在術(shù)后第 2 3 天出現(xiàn)高熱、膿痰和胸部 X 線異常。處