學(xué)生醫(yī)療保障及醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)細(xì)則

1、上海交通大學(xué)學(xué)生醫(yī)療保障及醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)細(xì)則 第一章醫(yī)療保障 第1條我校大學(xué)生醫(yī)療保障體系由上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生城鎮(zhèn)居保）與學(xué)生系 列保險(xiǎn)組成。前者是上海市政府為學(xué)生提供的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后者是保險(xiǎn)公司為學(xué)生提供的商 業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。學(xué)生系列醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格建立在大學(xué)生城鎮(zhèn)居保參?；A(chǔ)上，是對(duì)大學(xué)生城鎮(zhèn) 居保的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。 第2條我校大學(xué)生基本醫(yī)療保障體系還包括大學(xué)生醫(yī)療幫困基金，對(duì)符合困難補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大學(xué)生的 個(gè)人繳費(fèi)、門(mén)急診起付線(xiàn)及對(duì)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)（含治療大病重病所需非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)） 有困難者給予幫助。 第3條 大學(xué)生城鎮(zhèn)居保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)制。享受大學(xué)生居民醫(yī)療保障者

2、，按規(guī)定繳納每一年度的居 民醫(yī)保費(fèi)用后，從2011年秋季入學(xué)起始享受本市大學(xué)生城鎮(zhèn)居保（2011年秋季前入學(xué)者按原大學(xué)生 醫(yī)療保障規(guī)定執(zhí)行）。補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)（大學(xué)生系列保險(xiǎn)）的繳費(fèi)與補(bǔ)充保險(xiǎn)的各項(xiàng)內(nèi)容，可參照關(guān) 于組織學(xué)生參加大學(xué)生系列保險(xiǎn)的若干規(guī)定。 第4條 大學(xué)生醫(yī)療保障基金具有明確的享受范圍及使用規(guī)定，接受上海市財(cái)政局、審計(jì)局及醫(yī)保 局的監(jiān)督檢查。享受大學(xué)生城鎮(zhèn)居保者，必須遵守有關(guān)規(guī)章制度。各管理部門(mén)，必須嚴(yán)格管理、規(guī) 范審核、單獨(dú)核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。對(duì)發(fā)生違規(guī)操作的情況，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，確保大學(xué)生城鎮(zhèn)居保 基金的合理使用。 第5條 大學(xué)生城鎮(zhèn)居保的適用人員：我校全日制本科生、全日制非在職

3、研究生。不適用在我校就 讀的非全日制學(xué)生或非本校學(xué)生、已享有本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生及自費(fèi)就讀的外國(guó)留學(xué) 生。 第6條 大學(xué)生城鎮(zhèn)居保的適用期限：學(xué)生取得學(xué)籍、領(lǐng)取有效證件并繳納年度醫(yī)保費(fèi)，可享受本 市大學(xué)生城鎮(zhèn)居保。2011年大學(xué)生城鎮(zhèn)居保實(shí)施前入學(xué)者，注銷(xiāo)學(xué)籍后即停止享受本市大學(xué)生城鎮(zhèn) 居保；2011年秋季后入學(xué)者，自注銷(xiāo)學(xué)籍起至本年度結(jié)束之日（12月31日）停止享受本市大學(xué)生 城鎮(zhèn)居保；非因病休學(xué)，如因私或因公出境、兵役期間等學(xué)籍異動(dòng)，按學(xué)籍異動(dòng)類(lèi)型暫?；蛲Ｖ瓜?受本市大學(xué)生城鎮(zhèn)居保。 第7條 大學(xué)生城鎮(zhèn)居保的適用范圍：大學(xué)生城鎮(zhèn)居保享受的用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，按 照上海市

4、醫(yī)療保險(xiǎn)局、衛(wèi)生局有關(guān)文件執(zhí)行，但不實(shí)行藥品和診療項(xiàng)目的分類(lèi)自負(fù)。以下費(fèi)用不屬 于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍：健康體檢費(fèi)、疫苗接種前檢查費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)，各類(lèi)矯形手術(shù)，美容、鑲牙、潔齒、 治療禿發(fā)、植發(fā)、植皮、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、不孕不育癥、交通事故及其他醫(yī)療費(fèi)票據(jù)上標(biāo) 明的“非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍”的用藥、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用均不屬醫(yī)保享受范圍。 第8條 大學(xué)生城鎮(zhèn)居保參保繳費(fèi)：大學(xué)生實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照本市學(xué)生居醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行，并隨本市學(xué)生居醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。 第9條大學(xué)生城鎮(zhèn)居保的支付分類(lèi)及報(bào)銷(xiāo)比例： （就診時(shí)直接支付，不 1. 在校醫(yī)院或校醫(yī)院門(mén)診部就診，個(gè)人支付10%，學(xué)校支付90%。 用報(bào)銷(xiāo)

5、） 2. 經(jīng)校醫(yī)院或校醫(yī)院門(mén)診部轉(zhuǎn)診后，于校外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)急診就診時(shí)，產(chǎn)生的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi) 用，年累計(jì)超過(guò)起付線(xiàn) 300元以上的部分報(bào)銷(xiāo)比例如下：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)者，個(gè)人自負(fù)35%, 報(bào)銷(xiāo)65% ;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)者，個(gè)人自負(fù)45%，報(bào)銷(xiāo)55% ;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)者，個(gè)人自負(fù) 50%，報(bào)銷(xiāo) 50%。 3. 住院醫(yī)療者，按住院醫(yī)院級(jí)別按比例支付 以上校外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)急診與住院（包括急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，與本 市學(xué)生居保標(biāo)準(zhǔn)接軌，并隨本市學(xué)生居標(biāo)準(zhǔn)接軌同步調(diào)整。2013年后如有調(diào)整，每年醫(yī)療費(fèi)用支付 按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 第10條 在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門(mén)診大

6、病醫(yī)療費(fèi)，屬大學(xué)生城鎮(zhèn)居保支付 的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。非居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)W生本人收取。 第11條 大學(xué)生城鎮(zhèn)居保支付范圍規(guī)定的門(mén)診大病，具體是：重癥尿毒癥門(mén)診透析（含腎移植后 的門(mén)診抗排異），惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、 介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y、中度和重度 抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┮约?血友病、再生障礙性貧血等的門(mén)診治療。 第二章就醫(yī)指南 住院、急診均須是上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第12條大學(xué)生城鎮(zhèn)

7、居保的普通門(mén)診、 大學(xué)生城鎮(zhèn)居保實(shí)行校內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療與校外定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療制（急診或急診住院除外） 第13條 我校的校內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為閔行校醫(yī)院、徐匯校區(qū)門(mén)診部，盧灣校區(qū)門(mén)診部。我校的校外 定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、中山醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、第五人民醫(yī)院、閔行區(qū)中心醫(yī) 院（莘莊）、市精神衛(wèi)生中心、國(guó)際和平婦幼保健院、龍華醫(yī)院。在外省市因急診或急診住院治療的 醫(yī)院必須是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第14條 校醫(yī)院普通門(mén)診憑校園卡就診。如需轉(zhuǎn)診，由校醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明（一周之內(nèi)一次有效） 未經(jīng)轉(zhuǎn)診、自行去任何醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。因急診不能到校內(nèi)醫(yī)院就診，可 直接去上述指定的定點(diǎn)醫(yī)院

8、或就近的上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院急診（非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院除外）一 次有效。 第15條 在非定點(diǎn)醫(yī)院急診后需繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)回校辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到上述指定的定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院就 診。急診報(bào)銷(xiāo)不包括以下內(nèi)容：中醫(yī)診療費(fèi)、中藥費(fèi)、慢性病檢查費(fèi)、健康體檢費(fèi)等非急診所需項(xiàng) 目。 第16條 住院醫(yī)療。本人需帶好住院通知單 、校園卡、身份證原件及復(fù)印件，至U校醫(yī)院醫(yī)保辦 開(kāi)具上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（大學(xué)生）住院結(jié)算憑證。門(mén)診大病治療者，開(kāi)具門(mén)診大病 結(jié)算憑證。 第17條 校園卡是學(xué)生就診、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的憑證。 校內(nèi)就診后按10%的比例，從校園卡內(nèi)扣除醫(yī)療 費(fèi)用。校園卡轉(zhuǎn)借或冒用者，按醫(yī)保監(jiān)督管理規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)與行政處罰

9、。校園卡遺失或損壞期間， 就診先自付費(fèi)用，二周內(nèi)用校園卡補(bǔ)辦相關(guān)退費(fèi)手續(xù)。 第18條 就診用藥由醫(yī)生按病情處方。一般急性病不超過(guò)一周，診斷明確的慢性病不超過(guò)二周。就 診者不得指定藥物強(qiáng)求醫(yī)生處方。病假證明根據(jù)病情由醫(yī)生按規(guī)定出具，不得強(qiáng)行索取或事后補(bǔ)假。 門(mén)診病假一般不超過(guò)三日校醫(yī)院值班期間僅處理當(dāng)日病假。病假證明不作他用，僅為疾病診斷及 診療建議。 第三章審核報(bào)銷(xiāo) 第19條校醫(yī)院學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處為學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)常設(shè)部門(mén)，負(fù)責(zé)急診、轉(zhuǎn)診后門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用 審核報(bào)銷(xiāo)與向市、區(qū)醫(yī)保局報(bào)送大病醫(yī)保與外省市急診或住院治療的就醫(yī)材料等。學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo) 處設(shè)于閔行校醫(yī)院北樓 120室、徐匯門(mén)診部一樓大廳報(bào)銷(xiāo)

10、窗口、盧灣門(mén)診部。 醫(yī)學(xué)院學(xué)生在就讀校區(qū)變更至盧灣校區(qū)后，校外就診由盧灣門(mén)診部實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，產(chǎn)生 的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷(xiāo)由盧灣門(mén)診部受理。 第20條 急診或門(mén)診轉(zhuǎn)診后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人先行墊付。在醫(yī)療結(jié)束后三個(gè)月內(nèi)，（當(dāng)年第 、醫(yī) 四季度賬單與次年一月底截止），憑校園卡、轉(zhuǎn)診單（急診例外）、醫(yī)院就診病歷（包括檢查單） 療費(fèi)原始收據(jù)及明細(xì)賬，到學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處審核，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)費(fèi) 用由財(cái)務(wù)處通過(guò)銀行劃撥至本人銀行卡內(nèi)。報(bào)銷(xiāo)比例請(qǐng)參見(jiàn)第9條。 第21條 門(mén)診大病申辦流程：憑醫(yī)院開(kāi)具的上海市高等院校學(xué)生醫(yī)療保障門(mén)診大病登記申請(qǐng)表 本人身份證與學(xué)生證（復(fù)印件）到學(xué)生

11、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處開(kāi)具門(mén)診大病結(jié)算憑證，由所在院系與學(xué)生 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處蓋章后交所在診療醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保統(tǒng)籌資金支付。 第22條 住院治療申辦流程（包括住院和急診觀察室留院觀察）：本市住院，憑醫(yī)院開(kāi)具的住院 通知書(shū)、本人身份證與學(xué)生證（復(fù)印件）到學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處開(kāi)具上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) （大學(xué)生）住院結(jié)算憑證辦理入院手續(xù)。 外省市住院治療者，費(fèi)用先由個(gè)人墊付，報(bào)銷(xiāo)時(shí)憑就診醫(yī)院出院材料、本人身份證與學(xué)生證（復(fù)印 件）、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)，到學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處登記后報(bào)送醫(yī)保局審核報(bào)銷(xiāo)。審核完畢，將報(bào)銷(xiāo)金額 劃撥至學(xué)校賬戶(hù)后，由校財(cái)務(wù)處劃入學(xué)生銀行卡內(nèi)。 第23條 與學(xué)生證 因病休學(xué)結(jié)束，攜

12、帶就診醫(yī)院病史、相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)及復(fù)學(xué)通知書(shū)，本人身份證 （復(fù)印件）、到學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處受理后審核報(bào)銷(xiāo)。 門(mén)診大病、住院治療、意外傷害等與學(xué)生系列保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)部分，攜帶門(mén)診病 第24條 史、或住院小結(jié)，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，身份證、校園卡復(fù)印件，先去學(xué)生事務(wù)中心辦理保險(xiǎn)理賠后, 攜帶上述材料的原件，來(lái)校醫(yī)院學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處辦理醫(yī)保審核報(bào)銷(xiāo)。 第25條以下情況須由學(xué)生本人填寫(xiě)申請(qǐng)表格，向所在院系學(xué)生主管部門(mén)及校醫(yī)院學(xué)生醫(yī)保辦申請(qǐng) 并備案，經(jīng)所在院系學(xué)生主管領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)，簽字蓋章，由校醫(yī)院主管院長(zhǎng)審核通過(guò)后報(bào)銷(xiāo)： 因病情需要，在本市非學(xué)校定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診的普通門(mén)診或住醫(yī)治療的患者。 學(xué)校假期，外省市學(xué)生于家庭住址所在地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的急診醫(yī)療費(fèi)用。 因病休學(xué)期間，外省市學(xué)生于住址所在地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的普通門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用。在本市就 診者仍按定點(diǎn)轉(zhuǎn)診流程辦理。 學(xué)校規(guī)定的外省市教育實(shí)習(xí)、課題研究、社會(huì)調(diào)查等，由院系先至校醫(yī)院學(xué)生醫(yī)保辦備案，期 間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用可按本市就診報(bào)銷(xiāo)。 市學(xué)生未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)（此項(xiàng)不需申請(qǐng)，備案批復(fù)審核即可） 以上就診醫(yī)院均指本市或外省市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。 第四章其他事項(xiàng) 第26條本市重殘與低保家庭的學(xué)生，參保繳費(fèi)及門(mén)急診起付線(xiàn)費(fèi)用享受本市政府補(bǔ)助。此二項(xiàng) 費(fèi)用，先由個(gè)人墊付