醫(yī)保專項自查自糾報告一

1、醫(yī)保專項自查自糾報告一在區(qū)醫(yī)保中心的指導下， 在各級領導、 各有關部門的高度重視支 持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要 求，認真履行內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務 協(xié)議書。經(jīng)以院長為領導班子的正確領導和本院醫(yī)務人員的共同努 力，XX年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、 超范圍檢查等情況， 在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作， 維護了 基金的安全運行。現(xiàn)我院對 XX 年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定 辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識為加強對醫(yī)療保險工作的領導， 我院成立了有關人員組成的醫(yī)保

2、工作領導小組， 明確分工責任到人， 從制度上確保醫(yī)保工作目標任務 的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件， ，針對本院工作實際， 查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計， 開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。 我院把醫(yī)療保險當作醫(yī)院大事來抓， 積極配合 醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關， 不越 雷池一步， 堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。 加 強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步 樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理為確保各項制度落實到位， 醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度， 結(jié)合本 院工作實際，突出重點集中精

3、力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目 標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、 書寫病歷、護理病歷及病程記錄， 及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理 醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、 診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價， 并提供費用 明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調(diào)、落實對就診人員進行身份驗證， 杜絕冒名就診等現(xiàn)象，四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績， 但距醫(yī)保 中心要求還有一定的差

4、距， 如基礎工作還有待進一步夯實等。 剖析以 上不足，主要有以下幾方面的原因：1、個別醫(yī)務人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保的學 習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及 時做。2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。3、病歷書寫不夠及時全面4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項 目等醫(yī)保數(shù)據(jù)五下一步工作要點今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定， 自覺接受醫(yī) 療保險部門的監(jiān)督和指導，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：1、加強醫(yī)務人員的有關醫(yī)保文件、知識的學習，從思想上提高 認識，杜絕麻痹思想。2、落實責任制，明確分管領導及醫(yī)保

5、管理人員的工作職責，加 強對醫(yī)務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，不斷提 高患者滿意度。 使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障， 通過 提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務水平， 增強參保人員、 社會各界對醫(yī)保工作 的認同度和支持率。醫(yī)保專項自查自糾報告二 在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī) 保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù) xxxx 號文件要求，認真自 查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系 接到通知要求后， 我院立即成立以主要領導為組長， 以分管領導 為副組長的自查領導小組，對照有關

6、標準，查找不足，積極整改。我 們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分， 深化基本醫(yī)療 保險制度政策， 是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求， 是保障職工基 本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。 我院歷來高度重視醫(yī)療保險 工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行 研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總 結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領導及指導下， 建立健全 各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險 工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度

7、。設置 “基本醫(yī)療保險 政策宣傳欄 ”和“投訴箱 ”編;印基本醫(yī)療保險宣傳資料 ;公布咨詢與投 訴電話 3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務， 妥善處理參保患者的 投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥 ; 設立醫(yī)?；颊邟焯枴⒔Y(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的 醫(yī)療服務。 參保職工就診住院時嚴格進行身份識別， 杜絕冒名就診和 冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入 院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治 療、合理用藥 ;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診 療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、 審核并及時提供需要查閱

8、的醫(yī)療檔案及 有關資料。 嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準， 無自立項目收費或抬 高收費標準。加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習了 xx 市職工醫(yī)療保險制度匯編、 山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目 錄等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄， 成為醫(yī)保政策的宣傳者、 講解者、執(zhí)行者。 醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪 率 81.4%，對服務質(zhì)量滿意率 98% ，受到了廣大參保人的好評。三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證 一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。 認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制

9、度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基 礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管 理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī) 療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢 查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在 的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī) 范了醫(yī)師的處方權，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權、醫(yī)保處方權、 麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手 術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。 三是員工熟記核心

10、醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。 積極 學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為 患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一 個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控 再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動， 病歷質(zhì)量和運行 得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患 關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī) 范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人 的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術

11、中， 嚴于術后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局， 增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導 醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為 病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困 難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護 理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密 性，合理安排患者就診， 實行一醫(yī)一患一診室， 充分保護患者的隱私， 使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務，對來門診就診的 陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲， 中午就餐時間， 為做治療的患者 和陪人免費發(fā)放面包。 多年

12、來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯， 對 患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的 產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊， 對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行 健康宣教與指導， 得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。 通過一系列的用心服 務，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在 98% 以上。四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算 為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理， 使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得 到全面落實， 根據(jù)市醫(yī)保部門的要求， 病房采用了醫(yī)療保險參保病人 專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合 理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制， 規(guī)范

13、臨床用藥， 經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定， 自覺使用 安全有效，價格合理的藥品目錄內(nèi)的藥品。因病情確需使用藥 品目錄外的自費藥品， 特定藥品， “乙類”藥品以及需自負部分費 用的醫(yī)用材料和有關自費項目， 經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由， 并填 寫了 “知情同意書 ”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目 錄外服務項目費用占總費用的比例控制在 15%以下。五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準 醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度， 每日費用發(fā)給病人， 讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處， 讓參保人明明白 白消費。六、系統(tǒng)的維護及管理 醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理， 及時排除醫(yī)院信息管 理系統(tǒng)障礙， 保證系統(tǒng)正常運行， 根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術 專門管理人員負責， 要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用， 遇有 問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系， 不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不 能結(jié)算問題