醫(yī)院落實好18項醫(yī)療核心制度猶如錦上添花!(下篇)

1、醫(yī)院落實好 18 項醫(yī)療核心制度猶如錦上添花?。ㄏ缕?根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共 18 項。本要點是各級各 類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指 在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用， 醫(yī)療機構(gòu)及其 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。十、查對制度（一）定義 指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥 品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、 臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和 醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2. 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。 應(yīng)當(dāng)至少使用兩

2、種身份查對方式， 嚴(yán)禁將 床號作為身份查對的標(biāo)識。 為無名患者進(jìn)行診療活動時， 須雙人核對。 用電子設(shè) 備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3. 醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、 手術(shù)部位、 手術(shù) 方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2. 手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3. 手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。 十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義 指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難

3、易程度和資源消耗不同， 對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1. 按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同， 手術(shù)分為四級。 具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估， 根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動 態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全， 對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實 施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜

4、、能夠進(jìn)行 臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程， 所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本 機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4. 新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前， 要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險， 并 制定相應(yīng)預(yù)案。5. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍， 并加強新技 術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度， 對新技術(shù)和新項目 實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7. 醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國

5、家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、 檢驗結(jié)果建立復(fù)核、 報告、 記錄等管理 機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī) 范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、 檢驗結(jié)果危急值清單并定期 調(diào)整。3. 出現(xiàn)危急值時， 出具檢查、 檢驗結(jié)果報告的部門報出前， 應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字 確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。 對于需要立即重復(fù)檢查、 檢驗的項目， 應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4. 外送的檢驗標(biāo)本或檢查項

6、目存在危急值項目的， 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急 值的通知方式， 并建立可追溯的危急值報告流程， 確保臨床科室或患方能夠及時 接收危急值。5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、 復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果， 并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板， 確保危急值信息報告 全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程， 實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯， 維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán) 益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn) 行管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷

7、管理和質(zhì)量控制制度， 嚴(yán)格落實國家病歷 書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2. 醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病 歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3. 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存 儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5. 鼓勵推行病歷無紙化。 十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、 療效、 細(xì)菌耐藥性和價格等因素， 對抗菌藥物臨床應(yīng) 用進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1. 根據(jù)抗菌藥物的安全性、 療效、細(xì)

8、菌耐藥性和價格等因素， 抗菌藥物分為非限 制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗 菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤?按照規(guī)定規(guī)范特殊使 用級抗菌藥物使用流程。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、 調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義 指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估， 以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)

9、臨床用血的有關(guān)規(guī)定， 設(shè)立臨床用血 管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù) 警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、 改進(jìn)等管理制度、機制和具體流程。2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請、 輸血治療知情同意、 適應(yīng)證判斷、配血、 取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息 可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、 輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。 十八、信息安全管理制度（一）定義 指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求， 對醫(yī)

10、療機構(gòu)患者診 療信息的收集、 存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。 （二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障 體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。2. 醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機制，制定應(yīng)急預(yù) 案。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、 真實性、連 續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。5. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、 依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。6. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度， 明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相 關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障， 因個