糖尿病中西醫(yī)診療規(guī)范解讀(講課版)

1、糖尿病中西醫(yī)診療規(guī)范糖尿病中西醫(yī)診療規(guī)范 內內 容容 解解 讀讀 2010中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 l中國糖尿病患病率高達中國糖尿病患病率高達9.7% l中國暫未將中國暫未將hba1c列入糖尿病診斷標準列入糖尿病診斷標準 l糖尿病控制目標糖尿病控制目標：hba1c7.0% l高血壓控制目標高血壓控制目標： 130/80mmhg l新型降糖藥物在中國上市新型降糖藥物在中國上市： glp-1 受體激動劑，受體激動劑， dpp-4抑制劑抑制劑 l治療路徑治療路徑 l胰島素起始治療方案的推薦胰島素起始治療方案的推薦 l手術治療手術治療2 2型糖尿病合并肥胖型糖尿病合并肥胖 l特殊人群

2、的血糖控制特殊人群的血糖控制 l下肢血管病變下肢血管病變 患病率患病率 (%) igtdm 中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3 2.5 3.23.2 4.8 9.7 11.0 0 2 4 6 8 10 12 1994 1996 2007-2008 yang wet al. n engl j med, 2010, 362(12):1090-1101.chin j epidemiol, 1998, 19(5):282-285. 楊文英, bull med res, 2002, 31(10): 26-27. 2007-08年糖尿病流行年糖尿病流行 病學調查，我國病學調查，

3、我國20歲歲 以上的成年人糖尿病以上的成年人糖尿病 患病率為患病率為9.7%。 我國可能已成為糖尿我國可能已成為糖尿 病患病人數(shù)最多的國病患病人數(shù)最多的國 家。家。 yang wy, et al. nejm 2010;362:1090-101 l年齡標化的總糖尿病患病率為年齡標化的總糖尿病患病率為9.7%9.7%，據(jù)此推算，我國，據(jù)此推算，我國9,240 9,240 萬成年人有糖尿病男性萬成年人有糖尿病男性5,0205,020萬，女性萬，女性4,2204,220萬。萬。 l糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5%15.5%。 糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率 l中

4、華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報告中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報告 住院住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓分別為：高血壓 34.2%，腦血管病，腦血管病12.6%，心血管病，心血管病17.1%，下肢，下肢 血管病血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支 出，占糖尿病醫(yī)療費用中最主要部分。出，占糖尿病醫(yī)療費用中最主要部分。 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 l“中國心臟調查中國心臟調查”研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病糖尿病是冠心病 的重要伴發(fā)疾?。旱闹匾榘l(fā)疾?。褐袊谛牟』颊叩奶谴x中國冠

5、心病患者的糖代謝 異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿?。┘s為異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為 80%，較西方人高；，較西方人高；中國冠心病患者群負荷中國冠心病患者群負荷 后高血糖的比例更高；后高血糖的比例更高；冠心病患者若只檢測冠心病患者若只檢測 空腹血糖會漏診空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。糖尿病前期和糖尿病患者。 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 l遺傳因素：中國人可能為糖尿病的易感人群遺傳因素：中國人可能為糖尿病的易感人群 l環(huán)境因素：生活方式不健康環(huán)境因素：生活方式不健康 l社會老齡化社會老齡化 l本指南仍采用本指南仍采用who（1999年）標準

6、。年）標準。 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平mmol/l（mg/dl） 1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 1) 隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖） 或或 2) 空腹血糖（空腹狀態(tài)至少空腹血糖（空腹狀態(tài)至少8 8小時沒有進食熱量）小時沒有進食熱量） 或或 3) 葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2 2小時血糖小時血糖 2. 無糖尿病癥狀者需另日重復檢查明確診斷無糖尿病癥狀者需另日重復檢查

7、明確診斷 11.1（200） 7.0（126） 11.1（200） 注：注： 隨機血糖不能用來診斷ifg或igt 只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同： 糖尿?。?小時血糖12.2mmol/l(220mg/dl) igt：2小時8.9mmol/l(160mg/dl),且12.2mmol/l ( 220mg/dl) who 1999 fbg2hpbg 正常血糖（正常血糖（ngr）6.1 7.8 空腹血糖受損（空腹血糖受損（ifg） * 6.1-7.07.8 糖耐量減低（糖耐量減低（igt） * 7.07.8-11.1 糖尿病（糖尿?。╠m）7.011.1 ifg或或igt統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（統(tǒng)

8、稱為糖調節(jié)受損（igr，即糖尿病前期），即糖尿病前期）2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 l2010年年ada把把hba1c6.5%作為糖尿病的作為糖尿病的首選首選診斷標診斷標 準。準。 lhba1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關的切點還沒確定，與中國人群視網(wǎng)膜病變相關的切點還沒確定， ada的切點是否適合中國人群需要驗證的切點是否適合中國人群需要驗證 lhba1c本身也有缺陷：貧血，種族差異本身也有缺陷：貧血，種族差異 l我國我國hba1c的資料不足，更重要的是我國的資料不足，更重要的是我國hba1c測定測定 的標準化程度不夠，包括了測定儀器和測定方法的質的標準化程度不夠，包括

9、了測定儀器和測定方法的質 量控制存在著明顯的地區(qū)差異量控制存在著明顯的地區(qū)差異。 l因此，因此，在我國在我國如果過早應用如果過早應用hba1c作為糖尿病診斷，作為糖尿病診斷， 勢必造成很高的誤診率和漏診率。勢必造成很高的誤診率和漏診率。 hba1c能否用于糖尿病的診斷能否用于糖尿病的診斷 ？ diabetes care 1997;20:1183 1197 fpg (mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hpg (mg/dl) 34- 75- 86- 94-102- 112- 120- 133- 154- 195- hba1c (

10、%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2- diabetes care 2009 ; 32（7): 1327 中度以上非增殖性中度以上非增殖性 視網(wǎng)膜病變的患病視網(wǎng)膜病變的患病 率率% 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 0 5 10 15 20 3.0to 3.5to 4.0to 4.5to 5.0to 5.5to 6.0to 6.5to 7.0to 7.5to 8.0to 8.5to 9.0to 9.5to 10.0to 10.5to 11.0to 11.0to hba1c的控制標準定為的控制標準定為7%，其主要理由是：，其主要理由是：

11、與與idf新指南保持一致新指南保持一致 多個大型循證醫(yī)學研究（如多個大型循證醫(yī)學研究（如ukpds, dcct, kumamoto等）證明等）證明 hba1c降至降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低， hba1c進一步進一步 降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風險增加降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風險增加 vadt，advance, accord在強化血糖控制組死亡的風險上存在在強化血糖控制組死亡的風險上存在 著明顯的異質性著明顯的異質性，從死亡的風險考慮取較安全范圍從死亡的風險考慮取較安全范圍 同時考慮到糖尿病治療需要個體化，同

12、時考慮到糖尿病治療需要個體化，指南中特別強調了在糖尿病的指南中特別強調了在糖尿病的 早期階段，胰島功能相對較好，無嚴重并發(fā)癥，使用無明顯導致低血糖的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴重并發(fā)癥，使用無明顯導致低血糖的 藥物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者應盡可能把血糖降低到正常，藥物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者應盡可能把血糖降低到正常， 如如hba1c6% l限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾 病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注。病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注。 l近期目標近期目標是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并

13、發(fā)癥是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 l遠期目標遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥， 提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 l綜合控制目標綜合控制目標對對2型糖尿病基于循證醫(yī)學證據(jù)型糖尿病基于循證醫(yī)學證據(jù) 的科學、合理的治療策略應該是綜合性的的科學、合理的治療策略應該是綜合性的 包括包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改 善生活方式善生活方式等治療措施。等治療措施。 l降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、

14、降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、 糖尿病自我管理教育和應用降糖藥物等綜合性糖尿病自我管理教育和應用降糖藥物等綜合性 治療措施。治療措施。 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 目標值目標值 血糖（血糖（mmol/l）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl) hba1c（%）7.0 血壓（血壓（mmhg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl） tg（mmol/l）1.7(150mg/dl） ldl-c（mmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100

15、mg/dl） 合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl） 體重指數(shù)（體重指數(shù)（bmi，kg/m2）24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 2.5（22mg/g） 3.5（31mg/g） 20g/min（30mg/d） 主動有氧活動（分鐘主動有氧活動（分鐘/周）周）150 中國中國2 2型糖尿病的控制目型糖尿病的控制目 標標 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 hba1c水平使用人群 6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、降糖治療無低血糖和體重增加的新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、降糖治療無低

16、血糖和體重增加的 副作用；勿需降糖藥物干預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿副作用；勿需降糖藥物干預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿 病病 6.5%65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)病，糖尿病計劃妊娠歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)病，糖尿病計劃妊娠 7.0%15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊年；胰島素治療的糖尿病計劃妊 娠娠 7.5%已有心血管疾?。ㄒ延行难芗膊。╟vd）或）或cvd極高危極高危 8.0%65歲，預期生存期歲，預期生存期5-15年年 9.0%65歲或惡性腫瘤預期生存期歲或惡性腫瘤預期生存期7.0 %)，則進入下一步治療，則進入下一步治療 或 降糖藥物的選擇和治療流程圖降糖藥物

17、的選擇和治療流程圖 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 l分類分類 促胰島素分泌劑：磺脲類和格列促胰島素分泌劑：磺脲類和格列 奈類奈類 非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻 唑烷二酮類和唑烷二酮類和 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 l主要藥物主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 l作用機制：刺激胰島作用機制：刺激胰島 細胞分泌胰島素細胞分泌胰島素 l降糖效力：降糖效力：hba1c 下降下降 1%-2% l不良反應不良反應 使用不當可導致使用不當可導致低血糖低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功

18、能不，特別是在老年患者和肝、腎功能不 全者全者 體重增加體重增加 l注意事項注意事項 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物 l主要藥物：瑞格列奈、那格列奈主要藥物：瑞格列奈、那格列奈 l作用機制及特點：作用機制及特點： 刺激胰島素的早期分泌刺激胰島素的早期分泌 吸收快、起效快和作用時間短吸收快、起效快和作用時間短 降糖效力：降糖效力：hba1c 下降下降 1.0%1.5% l不良反應不良反應: 可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕 l

19、主要藥物：鹽酸二甲雙胍主要藥物：鹽酸二甲雙胍 l作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出 l降糖效力：降糖效力：hba1c 下降下降 1%-2% l其他作用：其他作用： 減少肥胖減少肥胖 t2dm心血管事件和死亡率心血管事件和死亡率 防止或延緩防止或延緩igt向糖尿病的進展向糖尿病的進展 l不良反應不良反應: 個別胃腸道反應個別胃腸道反應 罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒 l注意事項注意事項 禁用于腎功能不全禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴重感染、嚴、肝功能不全、嚴重感染、嚴 重缺氧或接受大手術的患者重缺氧或接受大手術的患者 在作造影檢查使

20、用在作造影檢查使用碘化造影劑碘化造影劑時，應暫時停用二甲時，應暫時停用二甲 雙胍雙胍 （腎功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl 或腎小球濾過率15年年 無感知低血糖病史無感知低血糖病史 肝腎功能不全肝腎功能不全 血糖波動較大血糖波動較大 反復出現(xiàn)低血糖反復出現(xiàn)低血糖 hba1c7%-9% 成本效益成本效益 低血糖低血糖 風風 險險 hba1c 7- 9% pogach l, et al .jama.2007 ,297:520-523. stratton im, et al.bmj, 2000,321:405-412. 懷疑低血糖時立即測定血糖水 平，以明確診斷；無法測

21、定血 糖時暫按低血糖處理 意識清楚者意識障礙者 口服15-20g糖類 食品(葡萄糖為 佳) 給予50%葡萄糖液 20ml靜推,或胰高血 糖素0.5mg-1mg,肌 注 每15分鐘監(jiān)測血糖一次 血糖3.9 mmol/l, 再給予15g葡萄糖口 服 血糖在3.9mmol/l以 上，但距離下一次就 餐時間在一個小時以 上，給予含淀粉或蛋 白質食物 血糖仍3.0mmol/l, 繼續(xù)給予50%葡萄糖 60ml 低血糖恢復: 1、了解發(fā)生低血糖的原因,調整用藥。 可使用動態(tài)血糖監(jiān)測 2、注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管 疾病,監(jiān)測生命體征 3、建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測， 以避免低血糖再次發(fā)生 4、對患者實

22、施糖尿病教育,攜帶糖尿 病急救卡。兒童或老年患者的家屬要 進行相關培訓 低血糖未恢復: 靜脈點滴5%或10%葡萄糖，或加用 糖皮質激素。注意長效胰島素或 磺脲類藥物所致低血糖不以糾正， 可能需長時間葡萄糖輸注。意識 恢復后，至少監(jiān)測血糖24-48小時。 l對大多數(shù)病人血壓應低于對大多數(shù)病人血壓應低于130/80mmhg，并且血壓在，并且血壓在 正常高值范圍內就應開始藥物治療正常高值范圍內就應開始藥物治療. l可使用所有有效和耐受性好的藥物以降低血壓，并且經(jīng)可使用所有有效和耐受性好的藥物以降低血壓，并且經(jīng) 常需要聯(lián)合常需要聯(lián)合2個或更多的藥物個或更多的藥物. l建議對合并較嚴重心血管，年齡大，病

23、程長的患者可降建議對合并較嚴重心血管，年齡大，病程長的患者可降 到到10% l血管風險增加的成人糖尿病患者包括大部分男血管風險增加的成人糖尿病患者包括大部分男 性性50歲或女性歲或女性60歲合并至少以下一項危險因歲合并至少以下一項危險因 素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血 脂異?；虻鞍啄蛑惓；虻鞍啄?常規(guī)服用常規(guī)服用 小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林 (75-150 mg/d)一一 級預防級預防 中度心血管風險的中度心血管風險的2型糖尿病患者型糖尿病患者 l10年心血管風險年心血管風險5%10%的患者的患者 l具有一個或多個危險因素的年輕患者即男

24、性具有一個或多個危險因素的年輕患者即男性 50歲或女性歲或女性50歲或女性歲或女性60歲歲 考慮服用考慮服用 小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林 (75-150 mg/d)一一 級預防級預防 心血管危險水平較低的心血管危險水平較低的2型糖尿病患者型糖尿病患者 l10年心血管風險年心血管風險5% l男性男性50歲或女性歲或女性60歲無其他心血管危險因素；歲無其他心血管危險因素； 不推薦不推薦 應用阿司匹林應用阿司匹林 2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 l手術方式手術方式 ：可調節(jié)胃束帶術（：可調節(jié)胃束帶術（adjustable gastric banding，agb）、胃旁路術（

25、）、胃旁路術（roux-en-y gastric bypass，rygbp） l手術適應癥手術適應癥：肥胖癥伴：肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：型糖尿病并符合下述條件者： 1、bmi35kg/m2，伴2型糖尿??； 2、bmi 32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián) 合胰島素治療6個月以上a1c7%； 3、年齡在18-60歲之間； 4、2型糖尿病病程5年； 5、胰島自身免疫抗體測定陰性，空腹c肽水平不低于 0.3mg/l； 6、無其他腹部手術的禁忌癥。 l屬限制性手術，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端屬限制性手術，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端 胃小囊，并將出口直徑限制在胃

26、小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁，在束帶近胃壁 側裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。側裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。 術后通過注水或放水調節(jié)出口內徑。早期術后通過注水或放水調節(jié)出口內徑。早期飲食教育飲食教育至至 關重要，防止胃小囊擴張。術后關重要，防止胃小囊擴張。術后2年年2型糖尿病緩解率型糖尿病緩解率 60%。 l這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和 部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收， 使腸使腸-胰島軸功能恢復正常。隨訪胰島軸功能恢復正常。隨訪5年，年，2型型 糖尿病緩解率

27、糖尿病緩解率83%。 international diabetes federation.global guideline on pregency and diabetes.2009. 妊前妊前dm計劃妊娠計劃妊娠 hba1c6.5% 應用胰島素可適當放寬應用胰島素可適當放寬hba1c8%的患者妊娠的患者妊娠 international diabetes federation.global guideline on pregency and diabetes.2009. american diabetes association.diabetes care, 2010, 33(suppl.1)

28、:s11-61. 妊前dm或妊期新發(fā)現(xiàn)dm 無低血糖前提下 理想目標值：hba1c6% 毛細血管血糖:餐前、睡前及夜間5.4mmol/l 餐后峰值不高于7.1mmol/l international diabetes federation.global guideline on pregency and diabetes.2009. american diabetes association.diabetes care, 2010, 33(suppl.1):s11-61. 毛細血管血糖：毛細血管血糖： 餐前餐前 5.3mmol/l， 餐后餐后1小時小時 7.8mmol/l或或2小時小時 餐前，

29、餐前，ppg1h ppg2h l診斷標準：診斷標準： 如果患者靜息如果患者靜息abi0.90abi0.90，無論患者有無下，無論患者有無下 肢不適的癥狀肢不適的癥狀 運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息abi0.90abi0.90者，者， 如果踏車平板試驗后如果踏車平板試驗后abiabi下降下降15-20%15-20% 如果患者靜息如果患者靜息abiabi0.400.40或踝動脈壓或踝動脈壓 50mmhg50mmhg或趾動脈壓或趾動脈壓30mmhg30mmhg，診斷為嚴重肢，診斷為嚴重肢 體缺血體缺血 如果如果abiabi1.31.3，應進一步檢查，因為這提，應進一步檢查，因為這提

30、 示動脈有鈣化，也是示動脈有鈣化，也是padpad的表現(xiàn)的表現(xiàn) 消渴病中醫(yī)診療方案消渴病中醫(yī)診療方案 國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)藥管理局 1、疾病診斷：、疾病診斷： l中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)診斷標準： l多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等 表現(xiàn)，有的患者表現(xiàn)，有的患者“三多三多”癥狀不明顯，但若中癥狀不明顯，但若中 年后發(fā)病，且嗜食肥甘厚味，形體肥胖，以及年后發(fā)病，且嗜食肥甘厚味，形體肥胖，以及 伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風、雀目、伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風、雀目、 癰疽等病證，應考慮消渴病的可能。癰疽等病證，應考慮消渴病的可能。 2、證候診斷

31、：、證候診斷： （1）主證）主證 l肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅 赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口 苦，大便干，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦苦，大便干，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦 數(shù)。數(shù)。 l胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘 結，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出結，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出 血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅， 邊有瘀斑，舌下絡脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。邊有瘀斑，舌下絡脈青紫，苔

32、黃，脈滑數(shù)。 l脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆， 水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩 不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡 脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。 l上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不 痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚， 舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡脈瘀阻，脈弦滑。舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡脈瘀阻，脈弦滑。 l陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒

33、，口干口陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口 渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多 夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。 l氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言， 易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛 浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少 苔，脈虛細無力。苔，脈虛細無力。 l陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿頻多，渾濁如陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿頻多，渾濁如 脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口

34、干咽燥，脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥， 耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白， 神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹?jié)M，食納不香，陽神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹?jié)M，食納不香，陽 痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而 干，脈沉細無力。干，脈沉細無力。 l（2）兼證）兼證 l瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌 膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇 澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質暗，有瘀斑，澀，或視物不清，唇舌

35、紫暗，舌質暗，有瘀斑， 舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。 l痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多， 食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。 l濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠 嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽，舌胖嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽，舌胖 大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。 l濁證：腹部肥胖，實驗檢查血脂或血尿酸升高，或濁證：腹部肥胖，實驗檢查血脂或

36、血尿酸升高，或 伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。 1、主證、主證 （1）肝胃郁熱證）肝胃郁熱證 治法：開郁清熱。治法：開郁清熱。 推薦方藥：大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、推薦方藥：大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、 枳實、白芍、大黃、生姜等。枳實、白芍、大黃、生姜等。 （2）胃腸實熱證）胃腸實熱證 治法：通腑泄熱。治法：通腑泄熱。 推薦方藥：大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、推薦方藥：大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、 枳實、石膏、葛根。枳實、石膏、葛根。 （3）脾虛胃熱證）脾虛胃熱證 治法：辛開苦降。治法：辛開苦降。 推薦方藥：半夏瀉心湯加減：半夏、黃芩、黃連

37、、推薦方藥：半夏瀉心湯加減：半夏、黃芩、黃連、 黨參、干姜、炙草等。黨參、干姜、炙草等。 （4）上熱下寒證）上熱下寒證 治法：清上溫下。治法：清上溫下。 推薦方藥：烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干推薦方藥：烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干 姜、蜀椒、附子、當歸、肉桂、黨參等。姜、蜀椒、附子、當歸、肉桂、黨參等。 （5）陰虛火旺證）陰虛火旺證 治法：治法滋陰降火。治法：治法滋陰降火。 推薦方藥：知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃推薦方藥：知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃 柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、 天花粉、黃連、生地黃等。天花粉、黃連、生地

38、黃等。 （6）氣陰兩虛證）氣陰兩虛證 治法：益氣養(yǎng)陰。治法：益氣養(yǎng)陰。 推薦方藥：參芪麥味地黃湯加減：黨參、黃芪、推薦方藥：參芪麥味地黃湯加減：黨參、黃芪、 麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、 澤瀉、山茱萸等。澤瀉、山茱萸等。 （7）陰陽兩虛證）陰陽兩虛證 治法：陰陽雙補。治法：陰陽雙補。 推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加 減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟 地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、 枸杞子、甘草、杜仲、

39、菟絲子、肉桂、當歸、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當歸、 鹿角膠等。鹿角膠等。 2、兼證、兼證 （1）瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、）瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、 川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等。川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等。 （2）痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃）痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃 連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、 枳實、竹茹、黃連、大棗等。枳實、竹茹、黃連、大棗等。 （3）濕證：健脾燥濕。三仁湯加減：杏仁、蔻）濕證：健脾燥濕。三仁湯加減：杏仁、蔻 仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹仁、薏苡仁、厚

40、樸、半夏、通草、滑石、竹 葉等。葉等。 （4）濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味：）濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味： 大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、 生山楂、西紅花、威靈仙等。生山楂、西紅花、威靈仙等。 1、主證、主證 （1）肝胃郁熱證：開郁清熱?？蛇x用大柴胡顆粒。）肝胃郁熱證：開郁清熱?？蛇x用大柴胡顆粒。 （2）胃腸實熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、新清）胃腸實熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、新清 寧片。寧片。 （3）上熱下寒證：清上溫下?？蛇x用烏梅丸。）上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。 （4）陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸、

41、金芪）陰虛火旺證：滋陰降火。可選用知柏地黃丸、金芪 降糖片。降糖片。 （5）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用十味玉泉膠囊、消）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。可選用十味玉泉膠囊、消 渴丸、參芪降糖顆粒?？释?、參芪降糖顆粒。 （6）陰陽兩虛證：陰陽雙補?？蛇x用金匱腎氣丸（桂附）陰陽兩虛證：陰陽雙補?？蛇x用金匱腎氣丸（桂附 地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。 2、兼證、兼證 （1）瘀證：活血化瘀?？蛇x用血府逐瘀口服液。）瘀證：活血化瘀。可選用血府逐瘀口服液。 （2）濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術丸。）濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術丸。 （3）痰證：行氣化痰?？蛇x用二陳丸。）痰證：行氣化痰。

42、可選用二陳丸。 （4）濁證：消膏降濁。可選用加味保合丸。）濁證：消膏降濁。可選用加味保合丸。 l可根據(jù)辨證選擇舒血寧注射液、丹參注可根據(jù)辨證選擇舒血寧注射液、丹參注 射液等。射液等。 針灸療法：針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、穴位貼敷、可根據(jù)病情選擇體針、穴位貼敷、 穴位注射等。穴位注射等。 l陰虛熱盛證：魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、陰虛熱盛證：魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、 玉液、金津、承漿玉液、金津、承漿。 l氣陰兩虛證：內庭、三陰交、脾俞、腎俞、中氣陰兩虛證：內庭、三陰交、脾俞、腎俞、中 脘、足三里脘、足三里。 l陰陽兩虛證：太溪、太沖、肝俞脾俞、腎俞、陰陽兩虛證：太溪、太沖、肝俞脾俞、

43、腎俞、 足三里、關元足三里、關元。 耳穴埋豆法：耳穴埋豆法：取穴：胰、內分泌、腎、取穴：胰、內分泌、腎、 三焦、耳迷根、神門、心、肝等，多飲三焦、耳迷根、神門、心、肝等，多飲 加肺、口，多食加脾、胃，多尿加腎、加肺、口，多食加脾、胃，多尿加腎、 膀胱。膀胱。 l從宏觀上來指導，糖尿病患者應該堅持從宏觀上來指導，糖尿病患者應該堅持“五谷為養(yǎng)，五谷為養(yǎng)， 五果為助，五畜為益，五菜為充五果為助，五畜為益，五菜為充”的傳統(tǒng)膳食配伍的傳統(tǒng)膳食配伍 原則。并做到原則。并做到“飲食有節(jié)，謹和五味飲食有節(jié)，謹和五味”。五味是指藥。五味是指藥 物或食物的辛、甘、酸、苦、咸的不同味道。還要按物或食物的辛、甘、酸、

44、苦、咸的不同味道。還要按 照照飲膳正要飲膳正要中：日食以三餐為宜，早餐早，中餐中：日食以三餐為宜，早餐早，中餐 好，晚餐少。既不能暴飲暴食，也不能饑飽失度，少好，晚餐少。既不能暴飲暴食，也不能饑飽失度，少 食辛辣刺激及煎炸之品。如果過食辛熱溫燥之品。脂食辛辣刺激及煎炸之品。如果過食辛熱溫燥之品。脂 肥煎炸食物不絕于口，就容易助熱化火生痰煎灼津肥煎炸食物不絕于口，就容易助熱化火生痰煎灼津 液，就會導致糖尿病的發(fā)生或使櫧尿病病情加重。液，就會導致糖尿病的發(fā)生或使櫧尿病病情加重。 l然后從微觀上來把握，按照糖尿病營養(yǎng)治療的要求，然后從微觀上來把握，按照糖尿病營養(yǎng)治療的要求， 控制總能量的攝入，合理均

45、衡分配各種營養(yǎng)物質。控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質。 l從宏觀上來指導，糖尿病患者應積極進行運動鍛煉，從宏觀上來指導，糖尿病患者應積極進行運動鍛煉， 如：隋如：隋諸病源候論諸病源候論中就提出：中就提出：“消渴病人應先行消渴病人應先行 一百二十步，多者千步，然后食一百二十步，多者千步，然后食”。唐。唐外臺秘要外臺秘要 亦強調：亦強調：“食畢即行走，稍暢而坐食畢即行走，稍暢而坐”。并對運動的強。并對運動的強 度也做了規(guī)定，度也做了規(guī)定，“不欲飽食便臥，終日久坐不欲飽食便臥，終日久坐人欲人欲 小勞但莫久勞疲極，亦不能強所不能堪耳。小勞但莫久勞疲極，亦不能強所不能堪耳?！敝鲝堉鲝?每餐食畢

46、，出庭散步。每餐食畢，出庭散步。 l從微觀上來把握，就是要為每個患者確定運動處方。從微觀上來把握，就是要為每個患者確定運動處方。 包括運動的強度、時間、頻率及運動的方式。運動處包括運動的強度、時間、頻率及運動的方式。運動處 方應做到因人而異。在醫(yī)生指導下，循序漸進。方應做到因人而異。在醫(yī)生指導下，循序漸進?！耙砸?不疲勞為度不疲勞為度”，“不要強所不能不要強所不能”。運動的方式包括。運動的方式包括 太極拳、八段錦、五禽戲、散步、快速行走、健身操、太極拳、八段錦、五禽戲、散步、快速行走、健身操、 太極拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。太極拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。 l長期情志不遂是糖尿病發(fā)病和加

47、重的誘發(fā)因素。如長期情志不遂是糖尿病發(fā)病和加重的誘發(fā)因素。如 靈樞靈樞五變篇五變篇說：說：“怒則氣上逆。胸中蓄積，血氣怒則氣上逆。胸中蓄積，血氣 逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚， 故為消癉故為消癉”。臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案三消三消載：載：“心境愁郁，心境愁郁， 內火自燃，乃消證大病內火自燃，乃消證大病”。長期的肝氣郁結，疏泄失。長期的肝氣郁結，疏泄失 常，郁而化火，火熱熾盛，上灼肺津，下耗腎液，可常，郁而化火，火熱熾盛，上灼肺津，下耗腎液，可 致消渴病。致消渴病。 l精神神經(jīng)因素在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中所起的作用是中精神神經(jīng)因素在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中所起的作用是中 外學者所公認的。因為精神緊張和心理壓力及突然的外學者所公認的。因為精神緊張和心理壓力及突然的 創(chuàng)傷等，會引起對抗胰島素的應激激素分泌增加創(chuàng)傷等，會引起對抗胰島素的應激激素分泌增加(如腎如腎 上腺素、胰高血糖素等上腺素、