第4章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、第第4 4章章 消化系統(tǒng)疾病病人的消化系統(tǒng)疾病病人的 護(hù)理護(hù)理 內(nèi)兒科教研室內(nèi)兒科教研室 劉文慧劉文慧 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) v說出消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理特點(diǎn)；說出消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理特點(diǎn)； v解釋消化系統(tǒng)常見癥狀體征、疾病的定義及有關(guān)概念；解釋消化系統(tǒng)常見癥狀體征、疾病的定義及有關(guān)概念； v簡(jiǎn)述消化系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)；簡(jiǎn)述消化系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)； v初步提出消化系統(tǒng)常見疾病病人護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的初步提出消化系統(tǒng)常見疾病病人護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的 問題；問題； v說出消化系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)；說出消化系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)； v詳述消化系統(tǒng)常

2、見疾病病人的護(hù)理措施；詳述消化系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理措施； v運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ο到y(tǒng)常見疾病病人進(jìn)行正確評(píng)估、制定運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ο到y(tǒng)常見疾病病人進(jìn)行正確評(píng)估、制定 護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施和評(píng)價(jià)；護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施和評(píng)價(jià)； v能夠完成消化系統(tǒng)疾病的專科護(hù)理技術(shù)操作；能夠完成消化系統(tǒng)疾病的專科護(hù)理技術(shù)操作； v在護(hù)理實(shí)踐中表現(xiàn)出關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人，認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)在護(hù)理實(shí)踐中表現(xiàn)出關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人，認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán) 謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度。謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度。 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 解剖生理概要解剖生理概要 v構(gòu)成構(gòu)成：口腔、食管、胃、十二指：口腔、食管、胃、十二指 腸、小腸、大腸、直腸、肝臟。腸、小腸、大腸、直

3、腸、肝臟。 v功能功能：除了保證人體獲得能源，：除了保證人體獲得能源， 維持生命外，還可以分泌多種激維持生命外，還可以分泌多種激 素參與全身和消化系統(tǒng)生理功能素參與全身和消化系統(tǒng)生理功能 調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理重點(diǎn)消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理重點(diǎn) 1.堅(jiān)持預(yù)防為主堅(jiān)持預(yù)防為主 2.加強(qiáng)飲食護(hù)理加強(qiáng)飲食護(hù)理 3.重視心理護(hù)理重視心理護(hù)理 4.強(qiáng)調(diào)整體觀念強(qiáng)調(diào)整體觀念 消化系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理消化系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理 惡心與嘔吐的護(hù)理惡心與嘔吐的護(hù)理 惡心惡心是上腹部不適、緊迫欲吐的感覺是上腹部不適、緊迫欲吐的感覺. 嘔吐嘔吐是胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而是胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管

4、、口腔而 排出體外的現(xiàn)象。排出體外的現(xiàn)象。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 1.致病因素致病因素 v消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病：急慢性胃炎、胃癌、消化性潰瘍、：急慢性胃炎、胃癌、消化性潰瘍、 幽門梗阻、腸道梗阻、肝炎、肝硬化、急性膽囊炎、幽門梗阻、腸道梗阻、肝炎、肝硬化、急性膽囊炎、 急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎等；急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎等； v中樞神經(jīng)疾病中樞神經(jīng)疾?。喝缒X炎、腦膜炎、腦出血、腦血栓：如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦血栓 形成、腦腫瘤、腦外傷等；形成、腦腫瘤、腦外傷等； v其他其他：前庭神經(jīng)功能障礙、胃腸神經(jīng)官能癥等。：前庭神經(jīng)功能障礙、胃腸神經(jīng)官能癥等。 一、護(hù)理評(píng)估一

5、、護(hù)理評(píng)估 2.2.身體評(píng)估身體評(píng)估 （1 1）癥狀評(píng)估）癥狀評(píng)估 v發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因、與進(jìn)食的關(guān)系、伴隨癥狀。發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因、與進(jìn)食的關(guān)系、伴隨癥狀。 v嘔吐物的性質(zhì)、量。嘔吐物的性質(zhì)、量。 v病人的精神狀態(tài)病人的精神狀態(tài) （2 2）護(hù)理體檢）護(hù)理體檢 v全身情況、生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況等。全身情況、生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況等。 v腹部體征、腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等。腹部體征、腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 3.社會(huì)心理狀況社會(huì)心理狀況 v緊張 v焦慮 v抑郁 一、護(hù)理評(píng)估 4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 v嘔吐物作毒物分析

6、嘔吐物作毒物分析 v細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)。 二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題 1.有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 2.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 3.焦慮焦慮 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 三、護(hù)理目標(biāo)三、護(hù)理目標(biāo) 1.生命體征正常，無(wú)失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿生命體征正常，無(wú)失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿 失衡。失衡。 2.惡心、嘔吐減輕或停止，逐漸恢復(fù)進(jìn)食，病惡心、嘔吐減輕或停止，逐漸恢復(fù)進(jìn)食，病 人活動(dòng)耐力恢復(fù)或有所改善人活動(dòng)耐力恢復(fù)或有所改善 3.焦慮程度減輕。焦慮程度減輕。 四、護(hù)理措施 1.生活護(hù)理生活護(hù)理 （1 1）體位：防止誤吸）體位：防止誤吸 （2 2）保持清潔舒適）保持清潔舒適 （3 3）飲食：少

7、量、清淡、易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，避）飲食：少量、清淡、易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，避 免生冷、刺激性和不潔飲食。免生冷、刺激性和不潔飲食。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 2.病情觀察病情觀察 v嘔吐的特點(diǎn)；嘔吐的特點(diǎn)； v生命征、皮膚、體重，出入量；有無(wú)頭暈、生命征、皮膚、體重，出入量；有無(wú)頭暈、 乏力、口渴等表現(xiàn)；乏力、口渴等表現(xiàn)； v動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化。動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 3.治療配合 v止吐止吐 v補(bǔ)液補(bǔ)液 四、護(hù)理措施 4.心理護(hù)理心理護(hù)理 v了解病人心理狀態(tài)，耐心解釋其提出的問題；了解病人心理狀態(tài)，耐心解釋其提出的問題； v關(guān)心體貼病人，給病人提供熱情的

8、幫助；關(guān)心體貼病人，給病人提供熱情的幫助； v指導(dǎo)病人用緩慢深呼吸或轉(zhuǎn)移注意力的方法等，減指導(dǎo)病人用緩慢深呼吸或轉(zhuǎn)移注意力的方法等，減 少嘔吐的發(fā)生或減輕嘔吐的癥狀。少嘔吐的發(fā)生或減輕嘔吐的癥狀。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 5.健康教育健康教育 （1）飲食指導(dǎo)：給予易消化的飲食。不吃不潔食物，）飲食指導(dǎo)：給予易消化的飲食。不吃不潔食物， 少吃生冷食物，避免刺激性食物。不暴飲暴食。少吃生冷食物，避免刺激性食物。不暴飲暴食。 （2）心理指導(dǎo)：保持樂觀態(tài)度，正視疾病的存在及）心理指導(dǎo)：保持樂觀態(tài)度，正視疾病的存在及 演變，努力克服各種心理障礙。演變，努力克服各種心理障礙。 （3）疾病知識(shí)指導(dǎo)：嘔吐時(shí)

9、應(yīng)采用的正確姿勢(shì)。密）疾病知識(shí)指導(dǎo)：嘔吐時(shí)應(yīng)采用的正確姿勢(shì)。密 切觀察病情切觀察病情. 五、護(hù)理評(píng)價(jià)五、護(hù)理評(píng)價(jià) 1.病人生命體征是否正常，有無(wú)口渴、尿少、皮膚干病人生命體征是否正常，有無(wú)口渴、尿少、皮膚干 燥、彈性減退等失水表現(xiàn)，血生化指標(biāo)是否正常。燥、彈性減退等失水表現(xiàn)，血生化指標(biāo)是否正常。 2.病人嘔吐及其引起的不適是否減輕或消失，逐步耐病人嘔吐及其引起的不適是否減輕或消失，逐步耐 受及增加飲食。受及增加飲食。 3.活動(dòng)耐力是否增加，活動(dòng)后有無(wú)頭暈、心悸、氣促活動(dòng)耐力是否增加，活動(dòng)后有無(wú)頭暈、心悸、氣促 和體位性低血壓出現(xiàn)。和體位性低血壓出現(xiàn)。 4.病人能否認(rèn)識(shí)自己的焦慮狀態(tài)，能否運(yùn)用適

10、當(dāng)?shù)膽?yīng)病人能否認(rèn)識(shí)自己的焦慮狀態(tài)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng) 對(duì)方法。對(duì)方法。 嘔血的護(hù)理嘔血的護(hù)理 嘔血嘔血是指上消化道是指上消化道 （指屈氏韌帶以上的消（指屈氏韌帶以上的消 化器官，包括食管、胃、化器官，包括食管、胃、 十二指腸、胰、膽道）十二指腸、胰、膽道） 出血經(jīng)口腔嘔出。出血經(jīng)口腔嘔出。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 1.致病因素致病因素 v胃食管病變胃食管病變：消化性潰瘍消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓食管胃肝硬化門脈高壓食管胃 底靜脈曲張底靜脈曲張、急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變和胃癌等；和胃癌等； v藥物藥物：是否有服用過阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、：是否有服用過阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、 糖皮質(zhì)

11、激素等藥物或酗酒史；糖皮質(zhì)激素等藥物或酗酒史； v應(yīng)激應(yīng)激：嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)激史。：嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)激史。 v其他其他：還了解有無(wú)血管性疾病、血液病、尿毒癥、：還了解有無(wú)血管性疾病、血液病、尿毒癥、 風(fēng)濕性疾病、急性感染等。風(fēng)濕性疾病、急性感染等。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 2.身體評(píng)估身體評(píng)估 （1）癥狀評(píng)估）癥狀評(píng)估 v嘔血的量、顏色嘔血的量、顏色 v大便的顏色大便的顏色 v伴隨癥狀伴隨癥狀 （2）護(hù)理體檢：）護(hù)理體檢： v生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓；生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓； v神志、意識(shí)；神志、意識(shí)； v皮膚、甲床顏色，肢體溫度、濕度；皮膚

12、、甲床顏色，肢體溫度、濕度； v尿量。尿量。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 2.身體評(píng)估身體評(píng)估 （3）出血量的估計(jì)：）出血量的估計(jì)： v出血量達(dá)出血量達(dá)5ml以上，糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；以上，糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性； v出血量超過出血量超過5070ml時(shí)，出現(xiàn)黑大便；時(shí)，出現(xiàn)黑大便； v胃內(nèi)積血超過胃內(nèi)積血超過250300 ml時(shí)，可引起嘔血；時(shí)，可引起嘔血； v出血量在出血量在400500ml以上，可出現(xiàn)頭暈、畏寒；以上，可出現(xiàn)頭暈、畏寒； v出血量在出血量在8001000ml以上，可出現(xiàn)休克的表現(xiàn)以上，可出現(xiàn)休克的表現(xiàn); v出血量在出血量在1500ml以上時(shí)，出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。以上時(shí)，出現(xiàn)急

13、性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 3.社會(huì)心理狀況社會(huì)心理狀況 v緊張不安、焦慮恐懼、悲觀沮喪；緊張不安、焦慮恐懼、悲觀沮喪； v對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、應(yīng)對(duì)能力。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、應(yīng)對(duì)能力。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 v血液檢查；血液檢查； v尿量及尿比重；尿量及尿比重； v電解質(zhì)；電解質(zhì)； v大便隱血；大便隱血； v消化內(nèi)鏡檢查。消化內(nèi)鏡檢查。 二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題 1.體液不足體液不足 2.恐懼恐懼 3.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 休克。休克。 三、護(hù)理目

14、標(biāo)三、護(hù)理目標(biāo) 1.生命體征正常，無(wú)脫水征，病情減輕、無(wú)明顯生命體征正常，無(wú)脫水征，病情減輕、無(wú)明顯 不適。不適。 2.病人能說出引起恐懼的原因，表示了解疾病過病人能說出引起恐懼的原因，表示了解疾病過 程、愿配合治療，并敘述恐懼減輕。程、愿配合治療，并敘述恐懼減輕。 3.活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，逐步恢復(fù)至出血前的水平。活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，逐步恢復(fù)至出血前的水平。 4.病人基本掌握本病的防治知識(shí)，能夠配合醫(yī)護(hù)病人基本掌握本病的防治知識(shí)，能夠配合醫(yī)護(hù) 工作。工作。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 1.生活護(hù)理生活護(hù)理 （1 1）休息：大出血時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床，減少和消除不良刺激。）休息：大出血時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床，減

15、少和消除不良刺激。 必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。 （2 2）體位：嘔血時(shí)，協(xié)助病人采取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一）體位：嘔血時(shí)，協(xié)助病人采取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一 側(cè)；防止誤吸引起窒息。若伴有休克，取平臥位并將下肢略側(cè)；防止誤吸引起窒息。若伴有休克，取平臥位并將下肢略 抬高，以保證腦部供血。抬高，以保證腦部供血。 （3 3）飲食護(hù)理：小量出血以清淡、無(wú)刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲）飲食護(hù)理：小量出血以清淡、無(wú)刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲 食為宜。大出血應(yīng)禁食。門脈高壓病人避免粗糙、堅(jiān)硬、刺食為宜。大出血應(yīng)禁食。門脈高壓病人避免粗糙、堅(jiān)硬、刺 激性食物；有肝性腦病征兆者要限制蛋白質(zhì)攝入；伴腹水者激性食物；有肝性

16、腦病征兆者要限制蛋白質(zhì)攝入；伴腹水者 要限制水、鈉攝入。要限制水、鈉攝入。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 2.病情觀察病情觀察 v嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)、速度，估計(jì)嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)、速度，估計(jì) 出血的量；出血的量； v監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量；監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量； v休克表現(xiàn)；休克表現(xiàn)； v監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容。監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 3.治療配合治療配合 v建立靜脈通道，輸液或輸血；建立靜脈通道，輸液或輸血； v止血。止血。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 4.心理護(hù)理心理護(hù)理 v嘔血后及時(shí)清除血跡、污物，做好口腔護(hù)理，嘔血

17、后及時(shí)清除血跡、污物，做好口腔護(hù)理， 以消除對(duì)病人的不良刺激。以消除對(duì)病人的不良刺激。 v消除恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒。消除恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒。 v解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的，聽取并細(xì)致解解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的，聽取并細(xì)致解 答病人或家屬的疑問。答病人或家屬的疑問。 四、護(hù)理措施 5.健康教育健康教育 （1）起居指導(dǎo)：生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，勿過度勞累，）起居指導(dǎo)：生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，勿過度勞累， 避免精神緊張。避免精神緊張。 （2）飲食指導(dǎo)：合理飲食，避免過饑或暴飲暴食、）飲食指導(dǎo)：合理飲食，避免過饑或暴飲暴食、 粗糙或刺激性食物、產(chǎn)氣多的食物，戒煙酒等。粗糙或刺激性食物、產(chǎn)氣多的食物，戒煙酒

18、等。 （3）自我護(hù)理指導(dǎo)：嘔血時(shí)采取適當(dāng)?shù)捏w位，體位）自我護(hù)理指導(dǎo)：嘔血時(shí)采取適當(dāng)?shù)捏w位，體位 改變時(shí)防止直立性低血壓。改變時(shí)防止直立性低血壓。 （4）疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和親屬掌握上消化道）疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和親屬掌握上消化道 出血的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。出血的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。 五、護(hù)理評(píng)價(jià)五、護(hù)理評(píng)價(jià) 1.病人有無(wú)頭昏、心悸、口渴、冷汗等不適，病人有無(wú)頭昏、心悸、口渴、冷汗等不適， 有無(wú)生命體征改變及脫水征。有無(wú)生命體征改變及脫水征。 2.病人是否敘述恐懼減輕，能否理解疾病的過病人是否敘述恐懼減輕，能否理解疾病的過 程，配合治療。程，配合治療。 3.病人活動(dòng)時(shí)有無(wú)暈厥、跌倒等意外發(fā)生。病人活動(dòng)

19、時(shí)有無(wú)暈厥、跌倒等意外發(fā)生。 4.病人能否說出預(yù)防上消化道出血的醫(yī)學(xué)知識(shí)。病人能否說出預(yù)防上消化道出血的醫(yī)學(xué)知識(shí)。 腹痛腹痛的護(hù)理的護(hù)理 腹痛腹痛是臨床上極其常是臨床上極其常 見的癥狀。臨床上按起見的癥狀。臨床上按起 病緩急、病程長(zhǎng)短將腹病緩急、病程長(zhǎng)短將腹 痛分為急性腹痛和慢性痛分為急性腹痛和慢性 腹痛。腹痛。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 1.致病因素致病因素 v腹腔臟器的炎癥腹腔臟器的炎癥 v空腔臟器阻塞或痙攣空腔臟器阻塞或痙攣 v腹腔臟器破裂或穿孔腹腔臟器破裂或穿孔 v腹腔臟器扭轉(zhuǎn)腹腔臟器扭轉(zhuǎn) v全身疾病全身疾病 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 2.身體評(píng)估身體評(píng)估 （1）癥狀評(píng)估：腹痛發(fā)生部位

20、、性質(zhì)和程度、病因）癥狀評(píng)估：腹痛發(fā)生部位、性質(zhì)和程度、病因 或誘因、時(shí)間、加重緩解的因素、伴隨狀況等?；蛘T因、時(shí)間、加重緩解的因素、伴隨狀況等。 （2）護(hù)理體檢：）護(hù)理體檢： v生命體征、神態(tài)、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況。生命體征、神態(tài)、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況。 v腹肌緊張度、壓痛、反跳痛、胃腸型、蠕動(dòng)波，腸腹肌緊張度、壓痛、反跳痛、胃腸型、蠕動(dòng)波，腸 鳴音等。鳴音等。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 3.社會(huì)心理社會(huì)心理 v急性腹痛：緊張、恐懼。 v慢性腹痛：焦慮、抑郁。 一、護(hù)理評(píng)估 4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 vx線線 vb超超 v消化內(nèi)鏡檢查消化內(nèi)鏡檢查 v血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 二、護(hù)理診斷及醫(yī)

21、護(hù)合作解決的問題二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題 1.疼痛疼痛 2.焦慮焦慮 3.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 三、護(hù)理目標(biāo) 1. 腹痛減輕或消失。腹痛減輕或消失。 2. 焦慮減輕或消失。焦慮減輕或消失。 3. 活動(dòng)耐力改善。活動(dòng)耐力改善。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 1.生活護(hù)理生活護(hù)理 （1）休息：急性劇烈腹痛病人應(yīng)臥床休息和保持舒）休息：急性劇烈腹痛病人應(yīng)臥床休息和保持舒 適體位。適體位。 （2）飲食護(hù)理：急性腹痛病人應(yīng)暫進(jìn)食，通過靜脈）飲食護(hù)理：急性腹痛病人應(yīng)暫進(jìn)食，通過靜脈 補(bǔ)液。慢性腹痛病人應(yīng)以易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的無(wú)刺補(bǔ)液。慢性腹痛病人應(yīng)以易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的無(wú)刺 激性食物。激性食物。 四、護(hù)理

22、措施 2.病情觀察病情觀察 v生命征生命征 v腹痛的特點(diǎn)的變化腹痛的特點(diǎn)的變化 v止痛治療的效果和藥物的副作用止痛治療的效果和藥物的副作用 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 3.治療配合治療配合 v非藥物性緩解疼痛非藥物性緩解疼痛 v藥物止痛藥物止痛 注意：注意：急性腹痛診急性腹痛診 斷未明時(shí)，不可隨斷未明時(shí)，不可隨 意使用鎮(zhèn)痛藥物意使用鎮(zhèn)痛藥物 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 4.心理護(hù)理心理護(hù)理 v與病人及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)；與病人及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)； v耐心解釋和回答病人及家屬提出的問題，取耐心解釋和回答病人及家屬提出的問題，取 得家屬的配合；得家屬的配合； v有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行心理疏

23、導(dǎo)。有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 5.健康教育健康教育 （1）飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：進(jìn)食規(guī)律，以易消化、無(wú)刺激性食：進(jìn)食規(guī)律，以易消化、無(wú)刺激性食 物為宜，避免誘發(fā)腹痛的飲食，應(yīng)戒煙、戒酒。物為宜，避免誘發(fā)腹痛的飲食，應(yīng)戒煙、戒酒。 （2）病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：腹痛的性質(zhì)、部位、程度、持：腹痛的性質(zhì)、部位、程度、持 續(xù)時(shí)間、前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀等。續(xù)時(shí)間、前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀等。 （3）教會(huì)病人非藥物性緩解疼痛的方法教會(huì)病人非藥物性緩解疼痛的方法：指導(dǎo)式指導(dǎo)式 想象：想象：放松技術(shù)；放松技術(shù)；局部熱療法。局部熱療法。 （4）用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：不可盲目使用止痛劑：不可盲目

24、使用止痛劑 五、護(hù)理評(píng)價(jià)五、護(hù)理評(píng)價(jià) 1.疼痛及其伴隨癥狀是否減輕、消除。疼痛及其伴隨癥狀是否減輕、消除。 2.焦慮是否減輕或消失。焦慮是否減輕或消失。 3.活動(dòng)耐力是否得到改善?；顒?dòng)耐力是否得到改善。 腹瀉的護(hù)理腹瀉的護(hù)理 腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)增是指排便次數(shù)增 多，糞質(zhì)稀薄，或帶多，糞質(zhì)稀薄，或帶 有粘液、膿血或未消有粘液、膿血或未消 化的食物。腹瀉按病化的食物。腹瀉按病 程可分為急性腹瀉和程可分為急性腹瀉和 慢性腹瀉，超過慢性腹瀉，超過2個(gè)月個(gè)月 者為慢性腹瀉。者為慢性腹瀉。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 1.致病因素致病因素 v消化道疾病消化道疾病 v食物中毒食物中毒 v內(nèi)分泌與代謝性疾病內(nèi)

25、分泌與代謝性疾病 v神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能紊亂 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 2.身體評(píng)估身體評(píng)估 （1）癥狀評(píng)估：）癥狀評(píng)估： v腹瀉發(fā)生的時(shí)間、病因或誘因；腹瀉發(fā)生的時(shí)間、病因或誘因； v腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀和氣味；腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀和氣味； v伴隨癥狀。伴隨癥狀。 （2）護(hù)理體檢：）護(hù)理體檢： v急性腹瀉：生命體征、神志、尿量、皮膚彈性。急性腹瀉：生命體征、神志、尿量、皮膚彈性。 v慢性腹瀉：營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)消瘦、貧血的體征。慢性腹瀉：營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)消瘦、貧血的體征。 v腹部體征：包塊、壓痛、腸音。腹部體征：包塊、壓痛、腸音。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 3.社會(huì)心理社會(huì)心理 v自卑

26、自卑 v焦慮焦慮 v恐懼恐懼 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 v糞便常規(guī)檢查糞便常規(guī)檢查 v細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 v血生化指標(biāo)檢查血生化指標(biāo)檢查 v腸纖維鏡檢查腸纖維鏡檢查 二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題 1.有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 2.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 3.焦慮焦慮 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 休克、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡休克、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 三、護(hù)理目標(biāo)三、護(hù)理目標(biāo) 1.生命體征平穩(wěn)，無(wú)失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿生命體征平穩(wěn)，無(wú)失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿 失衡。失衡。

27、 2.腹瀉及其引起的癥狀減輕或消失，病人活動(dòng)腹瀉及其引起的癥狀減輕或消失，病人活動(dòng) 耐力恢復(fù)或有所改善。耐力恢復(fù)或有所改善。 3.病人焦慮程度減輕或消失。病人焦慮程度減輕或消失。 4.保持皮膚完整。保持皮膚完整。 四、護(hù)理措施 1.生活護(hù)理生活護(hù)理 （1）休息休息：全身癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，體位改變：全身癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，體位改變 要防止直立性低血壓。要防止直立性低血壓。 （2）飲食飲食：以少渣、易消化食物為主，避免生冷、：以少渣、易消化食物為主，避免生冷、 多纖維、辛辣刺激的食物。多纖維、辛辣刺激的食物。 （3）肛周皮膚護(hù)理肛周皮膚護(hù)理：協(xié)助病人便后溫水坐浴、肛門：協(xié)助病人便后溫水坐浴、

28、肛門 熱敷或涂抹凡士林軟膏，注意保持肛門清潔、干燥。熱敷或涂抹凡士林軟膏，注意保持肛門清潔、干燥。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 2.病情觀察病情觀察 v排便次數(shù)、數(shù)量、性狀、顏色、氣味；排便次數(shù)、數(shù)量、性狀、顏色、氣味； v伴隨癥狀；伴隨癥狀； v生命體征、神志、皮膚彈性、體重等；生命體征、神志、皮膚彈性、體重等； v失水表現(xiàn)；失水表現(xiàn)； v血生化指標(biāo)血生化指標(biāo). 四、護(hù)理措施 3.治療配合治療配合 v病因治療病因治療 v給予止瀉劑或緩瀉劑給予止瀉劑或緩瀉劑 v輸液輸液：糾正水、電解：糾正水、電解 質(zhì)、酸堿失衡質(zhì)、酸堿失衡 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 4.心理護(hù)理心理護(hù)理 v加強(qiáng)與病人的交流和溝通

29、，耐心解釋和回答病人加強(qiáng)與病人的交流和溝通，耐心解釋和回答病人 提出的問題；提出的問題； v有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕緊張有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕緊張 焦慮心理，精神放松，情緒穩(wěn)定。焦慮心理，精神放松，情緒穩(wěn)定。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 5.健康教育健康教育 （1）飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：以清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)食物，避：以清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)食物，避 免生冷、辛辣、多纖維、多糖多脂或產(chǎn)氣的食物及免生冷、辛辣、多纖維、多糖多脂或產(chǎn)氣的食物及 飲料。飲料。 （2）腹瀉觀察指導(dǎo)腹瀉觀察指導(dǎo)： 正確觀察和描述排便的情況，正確觀察和描述排便的情況， 掌握留取糞便標(biāo)本的方法和注意事項(xiàng)

30、。掌握留取糞便標(biāo)本的方法和注意事項(xiàng)。 （3）肛周皮膚護(hù)理指導(dǎo)肛周皮膚護(hù)理指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人排便后用溫水清指導(dǎo)病人排便后用溫水清 洗肛周保持清潔干燥，涂凡士林或抗生素軟膏，促洗肛周保持清潔干燥，涂凡士林或抗生素軟膏，促 進(jìn)損傷愈合。進(jìn)損傷愈合。 （4）用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：介紹有關(guān)藥物的名稱、作用、用法：介紹有關(guān)藥物的名稱、作用、用法 及不良反應(yīng)。及不良反應(yīng)。 注意注意：勿濫：勿濫 用抗生素和用抗生素和 止瀉劑喲！止瀉劑喲！ 五、護(hù)理評(píng)價(jià)五、護(hù)理評(píng)價(jià) 1. 腹瀉癥狀是否減輕或消失；腹瀉癥狀是否減輕或消失； 2. 焦慮是否減輕或消失；焦慮是否減輕或消失； 3.是否會(huì)肛周皮膚的護(hù)理；是否會(huì)肛周皮膚的護(hù)理；

31、 4.活動(dòng)耐力改善；活動(dòng)耐力改善； 5.生命征正常，無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿失衡生命征正常，無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿失衡 。 黃疸的護(hù)理黃疸的護(hù)理 黃疸黃疸是由于血清中膽是由于血清中膽 紅素升高指使皮膚、紅素升高指使皮膚、 粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥 狀和體征。狀和體征。 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 1.致病因素致病因素 v溶血性溶血性 v肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性 v膽汁淤積性膽汁淤積性 v其他其他 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 2.身體評(píng)估身體評(píng)估 v黃疸發(fā)生的緩急；黃疸發(fā)生的緩急； v皮膚的色澤；皮膚的色澤； v是否有皮膚瘙癢；是否有皮膚瘙癢； v尿糞的顏色；尿糞的顏色； v其他伴隨狀況其他伴隨狀況。 一

32、、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 3.社會(huì)心理狀況社會(huì)心理狀況 v自卑、郁悶自卑、郁悶 v緊張、焦慮緊張、焦慮 v煩燥、不安煩燥、不安 v恐懼、猜疑恐懼、猜疑 一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 v查肝功能了解血清膽紅素濃度查肝功能了解血清膽紅素濃度 v查尿了解尿膽紅素及尿膽原查尿了解尿膽紅素及尿膽原 v肝膽超聲肝膽超聲 二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題二、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作解決的問題 1.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 3.焦慮焦慮 4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 三、護(hù)理目標(biāo)三、護(hù)理目標(biāo) 1.病人活動(dòng)耐力恢復(fù)或改善。病人活動(dòng)耐力恢復(fù)或改善。

33、2.黃疸減輕或消除，減輕皮膚瘙癢感，保黃疸減輕或消除，減輕皮膚瘙癢感，保 持皮膚的完整性。持皮膚的完整性。 3.病人了解黃疸相關(guān)疾病的知識(shí)，焦慮情病人了解黃疸相關(guān)疾病的知識(shí)，焦慮情 緒減輕，治療信心增強(qiáng)。緒減輕，治療信心增強(qiáng)。 四、護(hù)理措施 1.生活護(hù)理生活護(hù)理 （1）休息休息：黃疸病人多應(yīng)注意休息。癥狀重者應(yīng)臥床休息。：黃疸病人多應(yīng)注意休息。癥狀重者應(yīng)臥床休息。 （2）飲食護(hù)理飲食護(hù)理：一般進(jìn)食清淡、易消化的食物；避免食用刺：一般進(jìn)食清淡、易消化的食物；避免食用刺 激性食物或過燙、辛辣及粗糙的食物。應(yīng)戒煙酒。激性食物或過燙、辛辣及粗糙的食物。應(yīng)戒煙酒。 （3）皮膚瘙癢的護(hù)理皮膚瘙癢的護(hù)理：中性無(wú)刺激性香皂及溫水洗澡，抹上：中性無(wú)刺激性香皂及溫水洗澡，抹上 潤(rùn)膚液；修剪指甲并磨平，