【管理-制度】醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進制度

1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進制度一、醫(yī)院必須把工作質量放在第一位，把醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理小組，專（兼 ）職人員負責醫(yī)療質量管理及持續(xù)性改進工作。三、醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組根據(jù)上級有關要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。四、加強對醫(yī)院全體人員的質量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權利。五、醫(yī)療質量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質量管理小組每季度組織一次全院檢查。六、醫(yī)療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改

2、進醫(yī)院醫(yī)療服務技巧，提高醫(yī)療服務質量。七、醫(yī)療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案一、指導思想醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題， 是不斷完善、 持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改 進方案。二、組織領導醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理做出評估，制定改進措施。

3、院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)務科、護理部、院辦、門診辦、藥劑科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施?？剖裔t(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理， 制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法， 督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。三、醫(yī)療質量管理內容（一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。1 、認真執(zhí)

4、行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2 、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3 、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。4、優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。5 、進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考

5、評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水 平。6 、規(guī)范醫(yī)療質量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質量管理，進一步完善醫(yī)療質量持續(xù)改進機制。7 、加強應急管理，定期開展應急演練。8 加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”必須人人達標。9 加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。（二）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。10 、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。11 、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強

6、圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。12 、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。（三）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。1 、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者；2 、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；3 、建立健全手術（介入手術）術前醫(yī)患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度

7、；4、手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者；5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術室；急診與icu之間的管理流程和交接規(guī)范,詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；6 、建立健全手術（麻醉）與病區(qū)；手術（麻醉）與 icu 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；7 、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；8 、建立健全腕帶標識制度；9 、腕帶標識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；10 、對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患

8、者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；11 、在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；12 、患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。（四） 嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)， 嚴格防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤。1 、建立健全手術前確認制度與工作流程；2 、建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病區(qū)護士做好交接；3 、制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范；4、手術醫(yī)生應在術前對患者手術部位進

9、行體表標識，并與患者共同確認及核對；5 、手術室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術部位體表標 識；6 、手術醫(yī)生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。（五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關活動。（六）以貫徹實施醫(yī)療技術臨床應用管理辦法為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。1 、認真貫徹醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、實施醫(yī)療技術準入制度，促進醫(yī)療技術臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質量，保障

10、醫(yī)療安全。（ 1 ）院長作為醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。（ 2 ） 對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面清理： 一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。（ 3 ）落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核、確認，授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。2 、認真貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、關于

11、加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知，積極推進臨床合理用藥。（ 1 ）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。（ 2 ）按照抗菌藥物臨床應用指導原則和抗菌藥物分級管理制度，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。（ 3）以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。（ 4 ）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做

12、好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。（ 5 ）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。（七）加強臨床檢驗的質量控制。1 、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。2 、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。3 、提供 24 小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。（八）根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全

13、審批管理辦法、醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定，對醫(yī)院內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。（十）單病種質量管理改進。繼續(xù)開展對單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、 髖、 膝關節(jié)置換術等14 項單病種的質量管理， 將單病種質量管理改進評價指標進 行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。（十一）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活

14、動。（十二）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。1 、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、 醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、 網(wǎng)上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。2 、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、 連貫。3 、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。4、以確保醫(yī)療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均 住院日。（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法

15、律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處。（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。4 、加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、 安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。5 、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫(yī)

16、學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。6 、圍繞“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質量萬里行”、“醫(yī)療質量專項整治”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。（ 1 ）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、電子屏開辟專欄，院內醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動的先進做法和經(jīng)驗并加以報道。（ 2 ）加強輿論引導。大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。（ 3 ）宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術臨床應用管理等方

17、面的知識，并組織開展相關知識競賽活動。四、醫(yī)療質量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。 任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。（二）基礎醫(yī)療質量管理1 醫(yī)務科、護理部、院辦、門診辦、藥劑科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。2 科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期