加拿大雙相障礙治療指南(CANMET )解讀

1、 證據(jù)水平與治療建議 第1部分 第2部分 雙相躁狂急性期治療 第3部分 雙相抑郁急性期治療 第4部分 第5部分 第6部分 雙相障礙的維持治療 雙相ii型障礙急性期和維持治療 安全性和監(jiān)測(cè) 證據(jù)水平和治療建議 加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (canmat)和國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) (isbd)共同對(duì)治療雙相 障礙患者的canmat指南進(jìn)行更新： 2013年更新 國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) 2013更新 yatham ln, kennedy sh, parikh sv, schaffer a, beaulieu s, alda m, odonovan c, macqueen g, mcintyre rs, shar

2、ma v, ravindran a, young lt, milev r, bond dj, frey bn, goldstein bi, lafer b, birmaher b, ha k, nolen wa, berk m. bipolar disord. 2013 feb;15(1):1-44 薈萃分析或重復(fù)雙盲(db), 包含一個(gè)安慰劑組的隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn) (rct) 1級(jí)證據(jù) 至少一項(xiàng)db-rct, 包含安慰 劑或活性藥物對(duì)照組 2級(jí)證據(jù) 前瞻性非對(duì)照試驗(yàn), 包含有 10個(gè)或更多的受試者 3級(jí)證據(jù) 軼事報(bào)道或?qū)＜乙庖?jiàn) 4級(jí)證據(jù) 證據(jù)水平和治療建議 1級(jí)和2級(jí) 的證據(jù)+臨床支持, 用于療

3、效和安全性評(píng)價(jià) 一線 3級(jí)或以上的證據(jù)+臨床支 持, 用于療效和安全性評(píng)價(jià) 4級(jí)或以上證據(jù)+臨床支持, 用于療效和安全性評(píng)價(jià) 1級(jí)或2級(jí)據(jù)據(jù), 但缺乏療效 不推薦 二線 三線 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 證 據(jù) 標(biāo) 準(zhǔn) 推 薦 治 療 新建議 疾病分期新的一線治療建議新的二線治療建議新的三線治療建議 躁狂急性期 阿塞那平單獨(dú)治療或輔 助鋰制劑、雙丙戊酸鈉、 帕利哌酮er、雙丙戊酸 鈉er進(jìn)行治療 氟哌啶醇 卡利拉嗪 雙相 i 型抑郁 魯拉西酮、拉莫三嗪+ 鋰 制劑或雙丙戊酸鈉、魯 拉西酮+ 鋰制劑或雙丙戊 酸

4、鈉 ect、喹硫平+ 拉莫三嗪 雙相 ii 型抑郁 喹硫平xr喹硫平 + 拉莫三嗪、ect 輔助治療、nac輔助治療、 t3輔助治療 雙相躁狂急性期治療 加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (canmat)和國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) (isbd)共同對(duì)治療雙相 障礙患者的canmat指南進(jìn)行更新： 2013年更新 國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) 2013更新 yatham ln, kennedy sh, parikh sv, schaffer a, beaulieu s, alda m, odonovan c, macqueen g, mcintyre rs, sharma v, ravindran a, young lt

5、, milev r, bond dj, frey bn, goldstein bi, lafer b, birmaher b, ha k, nolen wa, berk m. bipolar disord. 2013 feb;15(1):1-44 雙相躁狂急性期治療： 2013年有哪些更新？ 總體上沒(méi)有大的改變 鋰鹽、丙戊酸鹽和一些非典型抗精神病藥物仍然是其一線 治療藥物 er = 緩釋制劑 新增一線治療建議 單獨(dú)治療: 阿塞那平、帕利哌酮er、雙丙戊酸鈉er 輔助治療: 阿塞那平 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44

6、 躁狂性發(fā)作的藥物治療 評(píng)估安全性/功能 確定治療方案 d/c抗抑郁藥物 找出醫(yī)學(xué)原因 d/c咖啡因、酒精和非法物質(zhì) 行為策略/節(jié)律, 心理健康教育 步驟1 審查一般原則, 并 評(píng)估用藥情況 步驟2 開(kāi)始/優(yōu)化, 確認(rèn)依從性 步驟3 增加或更換治療 li或dvp非典型抗精神病藥2藥聯(lián)合使用 (鋰制劑或dvp + aap) 增加或換用aap增加或換用鋰制劑或dvp以其他一線藥物更換其中 一種或所有藥物 考慮增加或換用二線、三線藥 物或ect 以其他一線藥物更換其中一 種或所有藥物 步驟4 增加或更換治療 無(wú)療效 不采用藥物治療或一 線藥物治療 無(wú)療效 + 步驟5 增加新的或?qū)嶒?yàn)性藥物 無(wú)療效 考

7、慮增加新的或?qū)嶒?yàn)性藥物 采用一線藥物治療 開(kāi)始使用li、dvp、 aap或2藥聯(lián)合使用 治療 d/c = 中斷; li = 鋰制劑; dvp =雙丙戊酸鈉; aap = 非典型抗精神病藥; ect: 電休克療法; 新的/實(shí)驗(yàn)性 藥物: 佐替平、左乙拉西坦、苯妥因、美西律、 歐米珈-3脂肪酸、降鈣素、快速色氨酸耗損、別嘌 呤醇、 氨磺必利、葉酸、 美金剛 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 *如果發(fā)生代謝副作用，則使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 目前尚未上市銷(xiāo)售 ect = 電休克療法; xr或er = 緩釋制劑 yatham ln

8、, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 雙相抑郁急性期治療 加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (canmat)和國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) (isbd)共同對(duì)治療雙相 障礙患者的canmat指南進(jìn)行更新： 2013年更新 國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) 2013更新 yatham ln, kennedy sh, parikh sv, schaffer a, beaulieu s, alda m, odonovan c, macqueen g, mcintyre rs, sharma v, ravindran a, young lt, milev r, bond dj,

9、 frey bn, goldstein bi, lafer b, birmaher b, ha k, nolen wa, berk m. bipolar disord. 2013 feb;15(1):1-44 ssri = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 雙向i型抑郁的治療程序 dvp =雙丙戊酸鈉; olz = 奧氮平; ris = 利培酮; ari = 阿立哌唑; zip = 齊拉西酮; ssri = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑; bup = 安非他酮; li = 鋰制劑; l

10、am = 拉莫三嗪 ; que = 喹硫平; ect = 電休克療法 評(píng)估安全性/功能 行為策略/節(jié)律 心理健康教育 步驟1 審查一般原則, 并 評(píng)估用藥情況 步驟2 開(kāi)始/優(yōu)化, 確認(rèn)依從性 liolz +ssri* li+dvp 增加ssri*/bup或 增加/換用li、lam 或que 增加 ssri*/bup 或以lam或 que替換 li或dvp 以其他一線或二線藥物替換其中一種或 所有藥物 步驟3 增加或更換治療 li或dvp +ssri*/bup 增加ssri*/bup 或 增加/換用 lam或 que 換用que、 que+ssri*、li 、li + ssri*/bup 或l

11、ama lam 增加/換用li 或que治療 無(wú)療效 步驟4 增加或更換治療 無(wú)療效 + 以que或olz替 換li或dvp 或以lam替換 ssri*/bupb 采用一線藥物 治療 步驟5 增加或更換治療 考慮ect、三線藥物和新的/實(shí)驗(yàn)性藥物治 療 無(wú)療效 采用dvp 治療 que 增加ssri、li或 lam或換用li 、lam或 olz+ssri* 增加ssri*、li或 lam或換用 li, lam或 que 不采用藥物治療 *帕羅西汀除外 a或者以另外一種ssri替換當(dāng)前ssri b或者以另外一種ssri或 bup替換當(dāng)前ssri或bup 采用olz、ris、 ari或zip治療

12、新的/實(shí)驗(yàn)性藥物: 普拉克索輔助治 療、二十碳五烯酸(epa)、利魯唑, 托吡酯、乙酰半胱氨酸(nac)、氯胺 酮、阿莫非尼、時(shí)間療法 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 *在某些情況下可以作為一線或二線藥物使用; 帕羅西汀除外 ssri = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑; maoi = 單胺氧化酶抑制劑; ect = 電休克療法; aap = 非典型抗精神病藥物; tca = 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 不推薦 加巴噴丁、阿立哌唑、 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;1

13、5(1):1-44 抗抑郁藥在雙相抑郁患者治療中的作用如何？ 這個(gè)問(wèn)題是精神病學(xué)最受爭(zhēng)議的問(wèn)題之一 抗抑郁藥 (ad)是雙相抑郁最為常用的治療藥物 1,2 臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為ad有效 但是，越來(lái)越多的臨床研究數(shù)據(jù)并不支持其具有此作用3-6 評(píng)價(jià)ad (主要是輔助治療)用于雙相抑郁急性期的薈萃分析(n=15 rct) 7 ad較安慰劑具有很強(qiáng)的優(yōu)效性趨勢(shì) (p=0.06) ad與顯著性的躁狂轉(zhuǎn)變風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān) 目前大多數(shù)陰性結(jié)果的雙相抑郁ad研究中，采用的是帕羅西汀6,8,9 1. baldessarini et al. psychiatr serv 2007;58:85-91; 2. scha

14、ffer et al. j clin psychiatry 2007;68:1785-92; 3. brown et al. j clin psychiatry 2006;67:1025-33; 4. tohen et al. arch gen psychiatry 2003;60:1079-88; 5. sachs et al. n engl j med 2007;356:1711-22; 6. shelton et al. j clin psychiatry 2004;65:1715-9; 7. sidor et al. j clin psychiatry 2011;72:156-67;

15、8. mcelroy et al. j clin psychiatry 2010;71:163-74; 9. nemeroff et al. am j psychiatry 2001;158:906-12 ad= 抗抑郁藥; rct = 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 結(jié)論和建議 抗抑郁藥在雙相抑郁患者治療中的作用 1. ssri (帕羅西汀除外)和安非他酮可以與心境穩(wěn)定劑聯(lián) 合用于急性期的一線短期治療 2. 應(yīng)避免使用tca和文拉法辛，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)增加躁 狂轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn) 3. 抗抑郁藥不應(yīng)用于當(dāng)前混合性發(fā)作或有快速循環(huán)病史 的患者 4. 不推薦采用抗抑郁藥進(jìn)行單獨(dú)治療 ssri = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制

16、劑; tca: 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 雙相障礙的維持治療 加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (canmat)和國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) (isbd)共同對(duì)治療雙相 障礙患者的canmat指南進(jìn)行更新： 2013年更新 國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) 更新 yatham ln, kennedy sh, parikh sv, schaffer a, beaulieu s, alda m, odonovan c, macqueen g, mcintyre rs, sharma v, ravindran a, young

17、lt, milev r, bond dj, frey bn, goldstein bi, lafer b, birmaher b, ha k, nolen wa, berk m. bipolar disord. 2013 feb;15(1):1-44 雙相障礙的維持治療： 2013年有哪些更新？ 鋰鹽、拉莫三嗪、丙戊酸鹽、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑 和利培酮長(zhǎng)效注射劑 (lai)以及齊拉西酮仍然為一線治療藥 物 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 新增三線治療建議 單獨(dú)治療:阿塞那平 輔助治療:阿塞那平 雙相障礙的維持

18、治療： 依從性 1. devulapalli et al. psychopharmacol bull 2010;43:5-14; 2. sajatovic et al. compr psychiatry 2009;50:100-7; 3. gonzalez-pinto et al. pharmacopsychiatry 2010;43:263-70; 4. hou et al. european psychiatry 2010;25:216-9; 5. lang et al. j med econ 2011;14:217-26; 6. bates et al. pcc j clin psych

19、iatry 2010;12; 7. gianfrancesco et al. annals clin psychiatry 2009;21:3-16 與以下呈正相關(guān): 對(duì)用藥的高滿意度 單獨(dú)治療 學(xué)歷 復(fù)發(fā)恐懼感 與以下呈負(fù)相關(guān): 疾病因素 物質(zhì)濫用 既往住院治療 精神病癥狀 疾病洞察力下降 用藥因素 副作用 每日獲益不明顯 每日用藥程序困難 患者態(tài)度 不認(rèn)為有用藥必要 對(duì)用藥態(tài)度消極 感覺(jué)外貌變化明顯 感覺(jué)生活目標(biāo)受到干擾 雙相障礙的維持治療： 依從性 患者不依從可能導(dǎo)致以下結(jié)果: 發(fā)作頻率 (特別是抑郁發(fā)作) 住院風(fēng)險(xiǎn) 急診風(fēng)險(xiǎn) 曠工 短期失能 工人補(bǔ)償金 1. lang et al. j

20、 med econ 2011;14:217-26; 2. gutierrez-rojas l et al. j affect disord 2010;127:77-83; 3. bagalman e et al. j occup environ med 2010;52:478-85; 4. lage et al. ann gen psychiatry 2009;8:7; 5. hassan et al. ajhp 2009;66:358-65 緩解和復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素 1. dikeos et al. world j biol psychiatry 2010;11:667-76; 2. haro

21、et al. eur neuropsychopharmacol 2011;21:287-93; 3. gao et al. psychopharmacol bull 2010;43:23-38; 4. pfennig et al. bipolar disord 2010;12:390-6 癥狀緩解和恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素1,2 白種人 既往躁狂發(fā)作史 良好的社會(huì)功能* 門(mén)診治療 對(duì)生活無(wú)所謂滿意或不滿意 疾病非穩(wěn)定/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測(cè)因素3,4 近期物質(zhì)濫用障礙史 早期語(yǔ)言虐待史 女性 首次抑郁發(fā)作較晚 非典型特征 (心境不一致的精神病癥狀) 發(fā)作間殘留癥狀 快速循環(huán) * 不工作或社交損害, 單獨(dú)生活

22、或與家人一起生活 不推薦 加巴噴丁、托吡酯或 抗抑郁藥、氟哌噻噸 輔助治療 *在預(yù)防躁狂時(shí)療效有限 如果發(fā)生代謝副作用，則使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 主要用來(lái)預(yù)防躁狂 lai = 長(zhǎng)效注射劑; ect = 電休克療法 二線三線一線 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 雙相ii型障礙 加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (canmat)和國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) (isbd)共同對(duì)治療雙相 障礙患者的canmat指南進(jìn)行更新： 2013年更新 國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) 2013更新 yatham ln, kennedy sh, parikh sv, s

23、chaffer a, beaulieu s, alda m, odonovan c, macqueen g, mcintyre rs, sharma v, ravindran a, young lt, milev r, bond dj, frey bn, goldstein bi, lafer b, birmaher b, ha k, nolen wa, berk m. bipolar disord. 2013 feb;15(1):1-44 二線三線一線 ect: 電休克療法; nac: n-乙酰半胱氨酸; t3:三碘甲狀腺氨酸 yatham ln, et al., bipolar disor

24、der, 2013 feb;15(1):1-44 不推薦 加巴噴丁 aap: 非典型抗精神病藥物; ect = 電休克療法 二線三線一線 雙相ii型障礙的維持治療 yatham ln, et al., bipolar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 雙相 ii型患者是否會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙？ 持續(xù)性的認(rèn)知障礙較為常見(jiàn)，且易致患者虛弱 與健康對(duì)照組相比，在所有認(rèn)知領(lǐng)域的體力狀態(tài)評(píng)分 均較低1 認(rèn)知缺陷與雙相 i型患者一樣嚴(yán)重，但記憶力和語(yǔ)義流 暢性方面除外 1. bora et al. acta psychiatr scand 2011;123:165-74 bd: 雙

25、相障礙 抑郁發(fā)作的臨床特征是否會(huì)為雙相 ii型 患者治療決策提供更多信息？ 在抑郁發(fā)作過(guò)程中經(jīng)常伴有混合性的輕躁狂癥狀 在雙相ii型患者和雙相i 型患者中的發(fā)生率分別為70%和66%1 在雙相ii 型抑郁發(fā)作時(shí)也常常能觀察到精神病癥狀2 目前用于指導(dǎo)雙相ii型患者精神病性抑郁發(fā)作治療的信息 少之又少 臨床經(jīng)驗(yàn)和mdd研究表明可能需要抗精神病藥治療 單獨(dú)治療 (比如, 喹硫平)或與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療 1. goldberg et al. am j psychiatry 2009;166:173-81; 2. mazzarini et al. j affect disord 2010;126:55

26、-60 bd: 雙相障礙; mdd: 重度抑郁癥 雙相譜系障礙 (bsd)* 診斷 目前給出治療建議仍然較為困難 對(duì)于哪些疾病應(yīng)歸為此類(lèi)，目前醫(yī)學(xué)界仍未達(dá)成共識(shí) 幾乎完全沒(méi)有合理設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn) 有關(guān)診斷的穩(wěn)定性目前仍不確定 在很多患者中既有可能是bd i型也有可能是bd ii型的前 驅(qū)癥狀1 1.alloy et al. j abnorm psychol 2012;121:16-27 2.dsmv.org *dsm-5指的是那些“未分類(lèi)的雙相疾病 (bd-nes)” bd: 雙相障礙; bsd: 雙相譜系障礙 雙相譜系障礙 (bsd)* 流行病學(xué) 在普通人群中，閾下雙相障礙的終生發(fā)病率為: 1

27、.4-2.4%1,2 在臨床人群中也常見(jiàn) 35%的重度抑郁發(fā)作 (mde)也滿足閾下輕躁狂的終生標(biāo)準(zhǔn) *,3 與單患有mde的患者相比，同時(shí)患有閾下輕躁狂*的患者具有很 多bd i 型或bd ii 型的臨床癥狀:3 發(fā)作年齡 抑郁發(fā)作頻率 自殺企圖 共病率 1. merikangas et al. arch gen psychiatry 2011;68:241-51; 2. merikangas et al. arch gen psychiatry 2007;64:543-52; 3. angst et al. am j psychiatry 2010;167:1194-201 * dsm-5

28、指的是那些“未分類(lèi)的雙相疾病 (bd-nes)” *終生出現(xiàn) 1 種輕躁狂癥狀 mde: 重度抑郁發(fā)作; bd: 雙相障礙 雙相譜系障礙 (bsd)* 治療 由于缺乏設(shè)計(jì)合理的臨床試驗(yàn)，因此無(wú)法向bsd患者給出具 體的治療建議 臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)以下情況制定治療方案: 疾病癥狀 疾病病程 既往治療療效 家族病史 心境障礙研究主要亟待解決的問(wèn)題: 闡明bsd的性質(zhì)，并確定bsd的最佳治療方案，因?yàn)樵诤芏鄊dd患 者中也可能存在閾下雙相性狀況 *dsm-5指的是那些“未分類(lèi)的雙相疾病 (bd-nes)” bsd: 雙相譜系障礙; mdd: 重度抑郁癥 yatham ln, et al., bipol

29、ar disorder, 2013 feb;15(1):1-44 安全性和監(jiān)測(cè) 加拿大心境和焦慮治療指導(dǎo)組 (canmat)和國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) (isbd)共同對(duì)治療雙相 障礙患者的canmat指南進(jìn)行更新： 2013年更新 國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì) 2013更新 yatham ln, kennedy sh, parikh sv, schaffer a, beaulieu s, alda m, odonovan c, macqueen g, mcintyre rs, sharma v, ravindran a, young lt, milev r, bond dj, frey bn, goldstein bi, lafer b, birmaher b, ha k, nolen wa, berk m. bipolar disord. 2013 feb;15(1):1-44 安全性和監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè) 在既往版本的指南中給出了如何開(kāi)展實(shí)驗(yàn) 研究和對(duì)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行隨訪的建議以及監(jiān)測(cè) 策略1-4 雙相障礙和其某些治療方法可能增加: 共病風(fēng)險(xiǎn) cvd風(fēng)險(xiǎn)因素 (過(guò)重/肥胖、糧尿病、代謝綜合癥、 血脂異常) 在基線時(shí)應(yīng)進(jìn)行完整的醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室研究， 并對(duì)患者的體重變化