兒童社會工作服務(wù)指南附錄

1、附錄A （資料性附錄） 接案登記表 表A.1給出了兒童社會工作服務(wù)接案登記表的樣式。 表A.1接案登記表 編號：日期：年 月 日 姓名性別年齡 1.個案來源 ?服務(wù)對象主動求助 ?社工發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象 ?轉(zhuǎn)介 轉(zhuǎn)介來源 轉(zhuǎn)介原因 2.家庭成員 姓名 關(guān)系 年齡 職業(yè) 是否同住 聯(lián)系方式 3兒童面臨的冋題和需要 (1) (2) (3) 附錄B （資料性附錄） 兒童預(yù)估表 表B.1給出了社會工作服務(wù)兒童預(yù)估表的樣式。 表B.1兒童預(yù)估表 編號：日期：年 月 日 姓名 性別年齡 1.背景資料 接案原因及當(dāng) 時出現(xiàn)的問題 （1） （2） （3） 家庭背景 般家庭冋風(fēng)險家庭 具體說明： 學(xué)校表現(xiàn)（包括 學(xué)前

2、機(jī)構(gòu)） 學(xué)業(yè)表現(xiàn)：好一般差冋學(xué)關(guān)系：好一般差 師生關(guān)系：好一般差適應(yīng)能力：好一般差 具體說明： 朋輩關(guān)系 關(guān)系好壞：好一般差 朋輩交往時間：朋輩交往范圍： 具體說明： 重要成長經(jīng)歷 其他 2.接案評估過程 行為觀察與面談： 初步評估： 評估結(jié)果及 服務(wù)方式 問題診斷/介入焦點(diǎn)： 屬服務(wù)范圍，開啟個案： 確定服務(wù)方式： 個別訪談兒童游戲治療家庭 /婚姻治療親職教育/咨詢 團(tuán)體治療其它介入模式： 備注說明： 非服務(wù)范圍，建議轉(zhuǎn)介： 建議轉(zhuǎn)介資源：其它專業(yè)機(jī)構(gòu)資源學(xué)校資源社區(qū)資源其它： 原因說明與建議： 附錄C （資料性附錄） 高風(fēng)險家庭評估表 表C.1給出了兒童社會工作服務(wù)高風(fēng)險家庭評估表的樣式。

3、 表C.1咼風(fēng)險家庭評估表 編號：日期：年 月 日 一、被評估 者的基本 資料 監(jiān)護(hù)人或主要照顧者姓名： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 兒童姓名 年齡 就讀幼兒園/學(xué)校 二、家庭評 估內(nèi)容 有 無 1.家庭成員關(guān)系不好或家庭沖突：如父母時常劇烈爭吵、家庭成員 中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。 有 無 2 因貧困、單親（父母離異、喪親）、隔代教養(yǎng)、父母未婚或未成 年生子等其它不利因素，使孩子得不到適當(dāng)照顧。 有 無 3 失業(yè)者：家庭主要收入者失業(yè)、退休、破產(chǎn)、負(fù)債等，使兒童未 獲適當(dāng)照顧。 有 無 4 .父母雙方或一方死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童未得到 適當(dāng)照顧。 有 無 5 家庭中父母

4、因工作過于忙碌，孩子經(jīng)常被疏于照顧（如經(jīng)常不吃 早點(diǎn)上學(xué)、著裝不整、生病不及時去醫(yī)院等）。 有 無 6 .家中成員曾有自殺傾向或自殺者，使兒童未獲適當(dāng)照顧。 有 無 7.其它，說明： 三、已獲得 的救助資 源 有 無 1 相關(guān)部門或單位已提供服務(wù)情況（如學(xué)校、公安部門等） 說明： 有 無 2 已接受政府政策資源或服務(wù)情況（如低保、臨時救助、大病救助、 孤兒救助、日間照料、家庭寄養(yǎng)等） 說明： 有 無 3 已接受民間社會福利資源或服務(wù)情況（如當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)附近的兒童照 顧機(jī)構(gòu)、志愿服務(wù)等） 說明： 有 無 4 有親屬朋友支持，并獲得協(xié)助，說明： 有 無 5其它，說明： 四、個案情 況簡述 五、說明 1

5、 本表由社會工作者根據(jù)家庭實(shí)際情況填寫，根據(jù)本表評估內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其中 一項，社會工作者應(yīng)加以關(guān)注并提供服務(wù)，防止兒童需要得不到及時滿足。 2 其它部門接受轉(zhuǎn)介時，應(yīng)注意資料保密。 評估人：聯(lián)系電話： 是否需要跟進(jìn)服務(wù)：是否 13 附錄D （資料性附錄） 兒童服務(wù)計劃表 表D.1給出了兒童服務(wù)計劃表的樣式與內(nèi)容。 表D.1兒童服務(wù)計劃表 編號：兒童姓名：日期：年 月 日 問題描述 預(yù)期目標(biāo) 具體策略和 方法 執(zhí)行者 預(yù)計執(zhí) 行時間 執(zhí)行狀況 備注 附錄E （資料性附錄） 兒童服務(wù)面談記錄表 表E.1給出了兒童服務(wù)面談記錄表的樣式。 表E.1兒童服務(wù)面談記錄表 編號：兒童姓名：日期：年 月 日 日期

6、/時間 地 點(diǎn) 目標(biāo) 主要內(nèi)容 評估及反思 跟進(jìn)計劃/ 下次面談安排 （需說明本次面談需跟進(jìn)的事項及下次面談時間、議題） 督導(dǎo)者意見 社會工作者（簽字） 15 附錄F （資料性附錄） 兒童社會工作者可利用的資源列表 表F.1給出了兒童社會工作者可利用的資源列表的樣式。 表F.1兒童社會工作者可利用的資源列表 編號：兒童姓名：日期：年 月 日 資源 類型 具體 人員 聯(lián)系 方式 地址 可以提供 的幫助 機(jī)構(gòu)資源 兒童服務(wù)機(jī)構(gòu)（兒童 福利院、婚姻收養(yǎng)登 記處、兒童收養(yǎng)中 心、兒童收養(yǎng)評估機(jī) 構(gòu)、未成年人救助保 護(hù)中心、殘疾兒童康 復(fù)中心等） 兒童醫(yī)院、婦幼保健 院 民辦服務(wù)機(jī)構(gòu)（自閉 癥兒童康復(fù)機(jī)

7、構(gòu)、日 間照料機(jī)構(gòu)等） 各類基金會 社區(qū)資源 社區(qū)居委會 社區(qū)醫(yī)院 社區(qū)志愿者 社區(qū)組織 社區(qū)單位 附近的派出所、民警 學(xué)校資源 學(xué)校校長 學(xué)校輔導(dǎo)員 班主任 學(xué)校心理咨詢老師 政策資與 行政資源 各類相關(guān)政策（最低 生活保障制度、臨時 救助制度、教育救助 政策、兒童福利政 策、兒童權(quán)益保護(hù)政 策等） 關(guān)心下一代工作委 員會 當(dāng)?shù)孛裾块T 當(dāng)?shù)貗D聯(lián)組織 當(dāng)?shù)亟逃龑＜?當(dāng)?shù)貎豪镳B(yǎng)育專豕 其它 社會工作者（簽字） 附錄G （資料性附錄） 兒童服務(wù)評估表 表G.1給出了兒童服務(wù)評估表的樣式。 表G.1兒童服務(wù)評估表 編號：日期：年 月日 姓名 性別年齡 個案描述 服務(wù)目標(biāo) 服務(wù)起止日期 提供的服務(wù)及

8、 進(jìn)展情況 兒童現(xiàn)狀 結(jié)案情況 順利結(jié)案轉(zhuǎn)介其它（請注明） 介入工作反思 跟蹤服務(wù)計劃 服務(wù)對象意見 獲得的幫助： 沒有提供幫助提供有用資料生活適應(yīng) 行為矯正學(xué)習(xí)輔導(dǎo)人際關(guān)系支持 家庭關(guān)系調(diào)適健康服務(wù)經(jīng)濟(jì)援助 情緒輔導(dǎo)就業(yè)輔導(dǎo)轉(zhuǎn)介服務(wù) 其它（請注明） 是否達(dá)到預(yù)期： 比預(yù)期好得多比預(yù)期好和預(yù)期一樣 比預(yù)期差比預(yù)期差得多 督導(dǎo)意見 社會工作者（簽字） 附錄H （資料性附錄） 兒童服務(wù)結(jié)案表 表H.1給出了兒童服務(wù)結(jié)案表的樣式。 表H.1兒童服務(wù)結(jié)案表 編號：日期：年 月 日 個案姓名 性另U 年齡 轉(zhuǎn)介者/轉(zhuǎn)介（申請）日期 立案/重開個案日期 結(jié)束個案日期 個案性質(zhì)及簡單描述： 輔導(dǎo)目標(biāo)： 提供的服務(wù)及個案進(jìn)展： 服務(wù)對象現(xiàn)狀： 結(jié)案原因: 目標(biāo)達(dá)