慢性硬膜下血腫臨床路徑

1、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ ICD-10：I62.006 ）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)（ICD-9-CM-3:01.3101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民軍醫(yī)出版社） ，神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：（1 ）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2） 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3 個(gè)月逐 漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽 搐等；（3）精神

2、智力癥狀： 表現(xiàn)為記憶力減退、 理解力差、 智力遲鈍、 精神失常等；（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏 盲、視乳頭水腫等。2. 輔助檢查：（1）頭顱 CT 掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度 或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙 側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱 MR。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民軍醫(yī)出版社） ，神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.

3、 慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局 灶性癥狀者需手術(shù)治療； 手術(shù)首選鉆孔引流， 需向家屬交待病情及圍 術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者 （高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病） ， 需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予 嚴(yán)密觀察。3. 對于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急 診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 I CD-10 ： I62.006 慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六

4、）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1 天。1. 所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、ABO血型、RH血型；（ 2）凝血功能檢查；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（5）心電圖、胸部正側(cè)位CR片；（6）頭顱CT掃描。2. 其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱 MRI等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號） 選擇用藥。一般選用二代或三代頭孢類抗生素。2. 預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前 1 小時(shí)。3. 根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 3-5 天。（八）手術(shù)日為入院第 2 天。1. 麻醉方式：局部麻醉

5、 +鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全 麻。2. 手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3. 鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4. 術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7 天。1. 術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面 20cm觀察性狀 及記量，繼續(xù)補(bǔ)充等滲溶液。2. 術(shù)后第 3 天復(fù)查頭顱 CT。3. 每 2-3 天切口換藥一次。4. 通常在術(shù)后 48-72 小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱 CT復(fù)查情況酌情延長引流時(shí)間5. 拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì) 數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6. 術(shù)后 7 天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1

6、. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常， 體溫正常。2. 復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出 院。（十一）變異及原因分析。1. 對于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。2. 術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā) 等情況，可適當(dāng)延長引流時(shí)間。3. 對于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應(yīng)施行骨 瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證： （1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊； （2）血 腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。4. 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫 等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。5. 住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾

7、病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長。二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10 : 162.006 ）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)（ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號: 住院日期：_年_月_日出院日期：_年月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1日（術(shù)前1天）住院第2日（手術(shù)當(dāng)天）住院第3日（術(shù)后第1天）住院第4日（術(shù)后第2天）病史采集，體格安排局麻+鎮(zhèn)痛臨床觀察神經(jīng)臨床觀察神經(jīng)檢查，完成病歷（不配合患者功能恢復(fù)情況功能恢復(fù)情況書寫可行全麻）下鉆口觀察切口敷料口切口換藥、觀相關(guān)檢杳孔引流手術(shù)情況察切口情況主上

8、級醫(yī)師查看口術(shù)后觀察引流觀察引流液性觀察引流液性要患者,制定治療液性狀及記量狀及引流量狀及引流量診方案，完善術(shù)前口臨床觀察神經(jīng)口完成病程記錄完成病程記錄療準(zhǔn)備功能恢復(fù)情況工口向患者和/或家口完成手術(shù)記錄作屬交代病情，簽及術(shù)后記錄署手術(shù)知情同意書口安排次日手術(shù)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口 一級護(hù)理口 一級護(hù)理口術(shù)前禁食水口手術(shù)當(dāng)天禁食口術(shù)后流食臨時(shí)醫(yī)囑：水口抗菌藥物預(yù)口備皮（剃頭）口術(shù)中用抗菌藥防感染重點(diǎn)八、醫(yī)囑口抗菌藥物皮 試口急杳血常規(guī)、凝 血功能、肝腎 功、電解質(zhì)、血 糖，感染性疾病 篩查口頭顱CT掃描口查心電圖、胸部 正側(cè)位CF片口必要時(shí)行MRI 檢杳物口補(bǔ)液治療口補(bǔ)液治療

9、長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口術(shù)后半流食口繼續(xù)應(yīng)用抗 菌藥物、補(bǔ)液 治療主 要 護(hù) 理 工 作入院宣教口觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳孑L、生命體征口完成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者 神志、瞳孔、 生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孑L、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孑L、生命體征觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3天）住院第6日（術(shù)

10、后第4天）住院第7- 8日 （術(shù)后第5-6天）住院第9日（術(shù)后第7天）口臨床觀察神口臨床觀察神經(jīng)口臨床觀察神經(jīng)口根據(jù)切口情經(jīng)功能恢復(fù)功能恢復(fù)情況功能恢復(fù)情況況予以拆線情況口觀察切口敷料口切口換藥，觀察或延期門診口復(fù)杳頭部CT情況切口情況拆線口根據(jù)CT引流口元成病程記錄口元成病程記錄口確定患者能主等情況，拔除口查看化驗(yàn)結(jié)果否出院要引流口向患者交代診口完成病程記出院注意事療錄項(xiàng)、復(fù)查日工期作口通知出院處口開出院診斷書口完成出院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口通知出院口術(shù)后普食口術(shù)后普食口普食重口二級護(hù)理、口二級護(hù)理口三級護(hù)理點(diǎn)八、復(fù)查頭顱CT醫(yī)口拔管后，患囑者情況允許，可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功 能主要護(hù)理工作觀察患者般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況觀察記錄患 者神志、瞳