腫瘤患者深靜脈血栓預防 課件

1、腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE預防預防 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 臨床需警惕腫瘤患者臨床需警惕腫瘤患者VTE VTE流行病學 易發(fā)生VTE機制（腫瘤本身、化療、手術(shù)） 腫瘤患者VTE預防策略 接受化療的腫瘤患者 接受手術(shù)的腫瘤患者 腫瘤患者VTE預防的臨床研究 預防化療患者VTE 預防手術(shù)患者VTE 薈萃分析 約 20%新發(fā)VTE患者患有腫瘤1 10%特發(fā)性VTE的患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤 新發(fā)的新發(fā)的VTE與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)與腫瘤發(fā)生密切相關(guān) Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:809-815 中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床

2、.2015;42(20):979-991 我國一項單中心臨床資料分析顯示，9 年內(nèi)201 例 VTE患者中有57例（28.4%）基礎(chǔ)疾病為腫瘤2 l發(fā)生VTE的患者中， 有28.4%的患者初發(fā)疾病為腫瘤 l提示：對于新發(fā)VTE患者有做腫 瘤篩查的必要性 住院患者住院患者VTE發(fā)病率：腫瘤患者高于非腫瘤患者發(fā)病率：腫瘤患者高于非腫瘤患者 British Journal of Cancer (2010) 103, 947 953 丹麥一項隊列研究（1997-2005年），共納入57,591例腫瘤患者和 287,476例非腫瘤患者，結(jié)果顯示： 住院腫瘤患者靜脈血栓的發(fā)生率要高出一般人群一倍多 IR=

3、發(fā)生率 （每1000例-年） British Journal of Cancer (2010) 103, 947 953 血栓發(fā)生率較高的腫瘤：血栓發(fā)生率較高的腫瘤： 胰腺癌、腦腫瘤、肝腫瘤、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等胰腺癌、腦腫瘤、肝腫瘤、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等 丹麥一項隊列研究（1997-2005年），共納入57,591例腫瘤患者和287,476例非腫瘤患者， 結(jié)果顯示：胰腺癌、腦腫瘤、肝腫瘤、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤患者的血栓發(fā)生率較高 Thromb Haemost 2010; 104: 10491054 化療會加重腫瘤患者的血栓形成風險化療會加重腫瘤患者的血栓形成風險 半數(shù)半數(shù)VTE發(fā)生在接受化療的

4、最初發(fā)生在接受化療的最初3個月個月 一項對意大利1921接受連續(xù)化療的可自由活動的腫瘤患者研究顯示： 結(jié)直腸癌、肺癌、上消化道腫瘤、胰腺癌等 VTE發(fā)生率均超過5%半數(shù)VTE發(fā)生在接受化療的最初3個月 化療患者VTE的發(fā)生率為5.3% 癌癥手術(shù)患者癌癥手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達發(fā)生率高達40 癌癥患者相關(guān)VTE風險因素 危險因素VTE發(fā)生率 癌癥手術(shù)2040 中心靜脈導管321 無行動能力14 化療810 激素治療2 Hillen Ann Oncol 2000 我國一項單中心研究（n=398）顯示：結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的比例為8% 我國肺癌患者手術(shù)后我國肺癌患者手術(shù)后VTE發(fā)病率發(fā)病率 對

5、上海胸科醫(yī)院1001例肺癌手術(shù)患者的觀察性研究顯示： 我國肺癌患者手術(shù)后VTE發(fā)病率為2 5% 手術(shù)后時間（月） COX回歸分析顯示：不完全切除術(shù)患者與完全切除術(shù)患者發(fā)生VTE的風險比是9.867 （95%CI：5.27518.459，P0.001）； 接受血管生成抑制藥物治療的患者與未接受此治療的患者相比發(fā)生VTE 的風險比為3.472 （95% CI：1.7616.845，P25kg/m2大的開放手術(shù)（45分 鐘） VTE家族史髖、骨盆或腿骨折 腿腫脹腹腔鏡手術(shù)（45分鐘）因子V Leiden(FVL)突變急性脊髓損傷（1月內(nèi)） 靜脈曲張惡性腫瘤惡性腫瘤凝血酶原G20210A突變 妊娠或產(chǎn)

6、后臥病在床臥病在床72小時小時狼瘡抗凝物陽性 有不明原因的或者習慣性流產(chǎn)史 石膏固定抗心磷脂抗體陽性 口服避孕藥或激素替代療法激素替代療法中心靜脈通路血清同型半胱氨酸升高 膿毒癥（1月內(nèi)）肝素誘導的血小板減少癥 嚴重肺病，包括肺炎 （1月內(nèi)） 其他的先天性或獲得性血 栓疾病 肺功能異常 急性心梗 充血性心衰（1月內(nèi)） 腸道炎性疾病史 需臥床休息的內(nèi)科患者 Caprini評估量表已被廣泛驗證，評估量表已被廣泛驗證， 我國目前也對其進行了驗證，顯示也適用于我國住院患者我國目前也對其進行了驗證，顯示也適用于我國住院患者 作者驗證的患者群文獻 Arcelus JI, et al. 1991內(nèi)科Semi

7、n Thromb Hemost. 1991,17 Suppl 3:313-8. Caprini JA, et al. 2001內(nèi)科和外科Semin Hematol. 2001,38:12-9. Zakai NA, et al. 2004內(nèi)科J Thromb Haemost. 2004,2:2156-61. Seruya M, et al. 2008外科Plast Reconstr Surg. 2008,122:1701-8. Pannucci CJ, et al. 2011外科J Am Coll Surgeons. 2011,212:105-12. Zhou HX, et al. 2012內(nèi)科

8、和外科 (四川大學華西 醫(yī)院) Thromb Res. 2012 Nov;130(5):735-40 H.-X. Zhou et al. Thrombosis Research 130 (2012) 735740 Caprini風險評估模型風險評估模型 （適用于內(nèi)科和外科住院患者的（適用于內(nèi)科和外科住院患者的VTE風險評估，被風險評估，被2012 ACCP指南采用）指南采用） CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S VTE風險分度Caprini評分不采取預防措施 VTE發(fā)生率 極低度危險00.5% 低度危險121.5% 中度危險343.0% 高度危險56.0%

9、 中高?；颊呖梢允褂肔MWH或UFH預防 小結(jié)：接受化療的腫瘤住院患者小結(jié)：接受化療的腫瘤住院患者VTE預防預防 鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估1 可根據(jù)Khorana評估模型，高風險患者進行VTE預防 或根據(jù)Caprini評分系統(tǒng)進行VTE風險評估，中高風險者進行VTE 預防 推薦的預防藥物： 建議LMWH或低劑量UFH （2012 ACCP指南） 對于接受“沙利度胺或來那度胺治療多發(fā)性骨髓瘤患者”，建議 采取LMWH或阿司匹林（2015 ASCO指南） 1. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床.2015;42(20):979-991；2. CHES

10、T 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277 3. /guidelines/vte 腫瘤手術(shù)患者的腫瘤手術(shù)患者的VTE風險評估和預防風險評估和預防-2012 ACCP 同樣可以根據(jù)Caprini風險評估模型評估VTE風險（2012 ACCP非骨科外科VTE預防指南） VTE風險分度Caprini評分推薦預防措施 中度危險34推薦使用LMWH、UFH或IPC機械預防 高度危險5推薦使用LMWH、低劑量UFH（1B） 優(yōu)于不預防；建議在藥物預防基礎(chǔ)上同 時使用彈力襪或IPC等機械預防措施 對于VTE高危的腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者（無大出血高風險），

11、推薦 使用LMWH預防4周（1B） CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277 手術(shù)患者的手術(shù)患者的VTE風險持續(xù)存在于術(shù)后數(shù)周風險持續(xù)存在于術(shù)后數(shù)周 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S BMJ 2009;339:b4583 英國的Million Women Study(百萬婦女研究)顯示： 住院手術(shù)患者的VTE風險持續(xù)術(shù)后數(shù)周，在術(shù)后4周時仍是VTE高風險期 腫瘤手術(shù)患者的腫瘤手術(shù)患者的VTE風險在風險在 術(shù)后術(shù)后6周時仍高，顯示是非手術(shù)患者的周時仍高，顯示是非手術(shù)患者的90多倍多倍 腫瘤手術(shù)患者的腫瘤手術(shù)患者的VTE風險評估

12、和預防風險評估和預防-2015 ASCO 所有接受重大手術(shù)治療的腫瘤患者應(yīng)考慮應(yīng)用UFH或 LMWH進行血栓預防，除非有禁忌癥（活動出血或高出血 風險）；且預防需在術(shù)前開始，術(shù)后至少7 10天； 對于行腹部和盆腔腫瘤大手術(shù)的患者可考慮延長預防4周 /guidelines/vte 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 臨床需警惕腫瘤患者VTE 腫瘤患者VTE預防策略 腫瘤患者腫瘤患者VTE預防的臨床研究預防的臨床研究 預防化療患者VTE 預防手術(shù)患者VTE 薈萃分析 LMWH預防接受化療腫瘤患者預防接受化療腫瘤患者VTE的研究的研究 關(guān)于VTE最大的預防性治療試驗PROTECHE

13、試驗和SAVE-ONCO試驗顯示： 接受化療的腫瘤患者VTE發(fā)生率降低 PROTECHE試驗 （1150例門診腫瘤患者） LMWH預防 腫瘤患者 VTE風險 下降50% SAVE-ONCO試驗 LMWH預防組 和對照組 VTE發(fā)病率 分別是 1.2%和3.4% （3212例接受化療的局部晚期 實體瘤患者或轉(zhuǎn)移性患者） 安全性：兩項試驗均未發(fā)現(xiàn)預防組和對照組的出血情況有明顯差別 中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床.2015;42(20):979-991 化療 LMWH和和ASA預防預防 來那度胺來那度胺+低劑量地塞米松化療的骨髓瘤患者低劑量地塞米松化療的骨髓瘤患者

14、VTE研究研究 來那度胺+低劑量地塞米松化療的骨髓瘤患者中： LMWH較ASA顯著降低VTE總發(fā)生率 LMWH和ASA大出血發(fā)生率無差異 Larocca A, et al. Blood.2012;119(4):933-939. 化療 華法林預防華法林預防 中心靜脈插管化療腫瘤患者中心靜脈插管化療腫瘤患者VTE的研究的研究 Young AM, et al. Lancet. 2009;373:567-574. 未顯示降低中心靜脈插管化療腫瘤患者的VTE發(fā)生率，且增加出血風險 化療 LMWH、機械預防、機械預防 用于腫瘤手術(shù)患者用于腫瘤手術(shù)患者VTE預防的研究預防的研究 關(guān)于VTE預防手術(shù)患者的CO

15、NKO-004 研究和另外一項腹部盆腔手術(shù)的腫瘤患者： 腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)生率降低 CONKO-004 研究 （312例晚期 胰腺癌患者） 3個月時LMWH 和對照組 VTE發(fā)病率 分別是 1.25%和 9.87% 151位行腹部和盆腔手術(shù)的腫瘤患者 LMWH與IPC相 比，VTE發(fā)病率 分別是 1.2%和 19.4% 安全性：兩項試驗均未發(fā)現(xiàn)LMWH預防組增加大出血風險 J Clin Oncol 28: 15s , 2010 Masato Sakon. et al., Thrombosis Research,2010 手術(shù) LMWH用于腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者的延長預防研究（用于腹部或盆腔腫

16、瘤手術(shù)患者的延長預防研究（4周）周） VTE 風險下降 60% 一項前瞻性、雙盲、隨機化、多中心試驗顯示： 依諾肝素延長預防（4周）降低VTE發(fā)生風險60% 研究簡介：兩組給藥劑量均為40mg, qd, S.C. ，術(shù)后21天35天之間常規(guī)進行靜脈造影檢查。 P=0.02 David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80. 安全性：兩項所有出血

17、情況均無明顯差別（所有出血事件、大出血和小出血） 手術(shù) 薈萃分析顯示：薈萃分析顯示： 腫瘤患者經(jīng)預防后腫瘤患者經(jīng)預防后VTE風險大幅降低風險大幅降低 一項對于實體腫瘤患者VTE預防的薈萃分析（共納入11項研究）顯示： 預防組VTE風險下降44% J Thromb Thrombolysis. 2014 ; 38(2): 241249. meta 薈萃分析顯示：薈萃分析顯示： 肝素預防腫瘤患者肝素預防腫瘤患者VTE，未增加出血事件，未增加出血事件 一項對于實體腫瘤患者VTE預防的薈萃分析（共納入11項研究）顯示： 肝素預防VTE，未增加出血事件 J Thromb Thrombolysis. 201

18、4 ; 38(2): 241249. meta 腫瘤患者腫瘤患者VTE預防禁忌癥（預防禁忌癥（NCCN 2015 V1） NCCN 2015 V1 總結(jié)總結(jié) 腫瘤患者由于腫瘤本身、積極治療（化療和手術(shù)等）導致VTE 發(fā)生風險高，且嚴重影響患者預后；VTE的預防須引起進一步 的重視。 接受化療或手術(shù)的腫瘤患者可根據(jù)指南推薦的VTE預防策略， 進行VTE預防： 可自由活動的門診化療患者無VTE風險因素者無需進行VTE預防 住院化療患者可根據(jù)Khorana評估模型或Caprini風險評估模型進行預防 （ LMWH或UFH) ） 腫瘤手術(shù)患者常規(guī)需要VTE預防，整個圍術(shù)期均需預防（LMWH或UFH)

19、循證醫(yī)學證據(jù)顯示，LMWH能有效降低腫瘤患者（接受化療或 手術(shù)）VTE發(fā)生風險，且未增加患者出血風險 THANK YOU BACK UP NCCN指南：住院患者指南：住院患者VTE預防預防 建議的預防措施建議的預防措施 多發(fā)性骨髓瘤患者接受沙利度胺多發(fā)性骨髓瘤患者接受沙利度胺+來那度胺治療相來那度胺治療相 關(guān)關(guān)VTE的風險評估的風險評估 NCCN 2015 V1 2012 ACCP 9版指南對于版指南對于 門診腫瘤患者門診腫瘤患者VTE預防的建議預防的建議 腫瘤門診患者 對于無其他VTE危險因素（既往血栓栓塞病史、臥床、激素治療、 服用血管再生抑制劑及鎮(zhèn)靜劑）的患者，不建議常規(guī)預防血栓治療 （

20、2B級）。 對于有有VTE危險因素危險因素且出血風險較低的實體腫瘤患者，建議應(yīng)用 LMWH或或LDUH預防血栓預防血栓（2B級）。 對于留置中心靜脈導管的腫瘤患者，不建議常規(guī)應(yīng)用LMWH 或 LDUH預防血栓治療（2B級）。 Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S. 日本外科腫瘤患者的日本外科腫瘤患者的VTE流行病學數(shù)據(jù)：流行病學數(shù)據(jù)： 亞裔不低于西方亞裔不低于西方 Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4: 581586. 研究背景：在日本，曾認為外科極少發(fā)生VTE并發(fā)癥。 研究結(jié)果：在20

21、01年到2002期間共納入39個日本醫(yī)療中心的173例腫瘤手術(shù)患者， 128例為外科患者，23例為婦科患者；22例泌尿外科患者。 研究結(jié)論： 對于日本腫瘤腹部大手術(shù)患者，VTE是一個普遍發(fā)生的并發(fā)癥， 藥物預防是必要的。 我國關(guān)于腹部手術(shù)患者的單中心研究數(shù)據(jù)：我國關(guān)于腹部手術(shù)患者的單中心研究數(shù)據(jù)： 未采取預防措施，未采取預防措施，VTE發(fā)病率為發(fā)病率為7.5% 2011年一項來自國內(nèi)的單中心針對968例腹部手術(shù)患者（超過60%患者為腫瘤患 者）的研究顯示： 腹部手術(shù)患者未采取VTE預防措施，VTE發(fā)病率已達到7.5% 夏錫儀等，低分子肝素預防外科術(shù)后患者的肺栓塞.中國危重病急救醫(yī)學.2011;

22、 23(11):661-664. British Journal of Cancer (2010) 103, 947 953 化療會加重患者的血栓形成風險化療會加重患者的血栓形成風險 對312例接受化療的晚期胰腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)： 半數(shù)VTE發(fā)生在接受化療的最初3個月 以上結(jié)果是對其中152例未接受藥物預 防VTE的患者進行分析的結(jié)果 PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高 肺栓塞(PE) 栓子遷移 深靜脈血栓 (DVT) PE栓子7590%來源于下肢深靜脈血栓 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-244Chest 2012; 1

23、41(2)(Suppl):e227Se277S PE一旦發(fā)生，其中11%發(fā)病1小時內(nèi)死亡；術(shù)后3個月死亡率超過15% 腫瘤手術(shù)患者腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)病率高發(fā)病率高 10 20% 4 10% 1 5% 中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床.2015;42(20):979-991 2015 ASCO指南指南 關(guān)于化療住院腫瘤患者的關(guān)于化療住院腫瘤患者的VTE預防推薦預防推薦 大多數(shù)腫瘤住院患者無出血或其他抗凝禁忌證，需要在住院期間給予抗凝藥 物預防VTE，但支持在短期化療期間需要常規(guī)預防VTE的證據(jù)有限 對于可以活動的腫瘤患者不推薦常規(guī)預防，對于高風險患者可以考慮預

24、防 接受化療(抗血管生成治療)或糖皮質(zhì)激素治療的多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者， 應(yīng)該接受預防性LMWH或低劑量阿司匹林預防VTE。 /guidelines/vte CONKO-004： 依諾肝素有效降低晚期胰腺癌化療患者依諾肝素有效降低晚期胰腺癌化療患者VTE風險風險 試驗組對照組 自起始治療 3個月VTE 發(fā)生率 1.25%9.87% 自起始治療 12月VTE發(fā) 生率 5.00% 15.13% J Clin Oncol 28: 15s , 2010 結(jié)論結(jié)論 ：在進行細胞毒性藥物化療的晚期胰腺癌患者：在進行細胞毒性藥物化療的晚期胰腺癌患者, 同時予依諾肝同時予

25、依諾肝 素進行素進行VTE預防是安全有效的。預防是安全有效的。 312例晚期 胰腺癌患者 試驗組： 依諾肝素100IU/kg， 每天一次，持續(xù)3月， 以后每天4000IU維持， 同時姑息性化療。 對照組： 化療同時， 未使用依諾肝素。 依諾肝素組依諾肝素組VTEVTE發(fā)生率顯著下降發(fā)生率顯著下降 安全性：依諾肝素組未增加大出血風險 依諾肝素有效降低腫瘤手術(shù)患者依諾肝素有效降低腫瘤手術(shù)患者VTE風險風險 151位行腹部位行腹部 和盆腔手術(shù)和盆腔手術(shù) 的腫瘤患者的腫瘤患者 來自日本最來自日本最 新的多中心、新的多中心、 開放式研究開放式研究 113位于手術(shù)后位于手術(shù)后24-36h內(nèi)，內(nèi)， 皮下注射

26、依諾肝素，皮下注射依諾肝素， 20mg/次，次，q12h，使用，使用 14天天 38位于手術(shù)后，使用間位于手術(shù)后，使用間 歇充氣裝置（歇充氣裝置（IPC） 依諾肝素組依諾肝素組 IPC組組 依諾肝素依諾肝素14天方案用于腹部和盆腔腫瘤天方案用于腹部和盆腔腫瘤 術(shù)后術(shù)后VTE的預防：的預防： 與與IPC相比，更好地降低相比，更好地降低VTE發(fā)病率，發(fā)病率， 且不增加出血風險。且不增加出血風險。 1.2% 19.4% Masato Sakon. et al., Thrombosis Research,2010 藥物預防和物理預防的禁忌癥藥物預防和物理預防的禁忌癥 中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤與

27、血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床.2015;42(20):979-991 活動性出血： 器官出血風險： 慢性、顯性出血48小時 近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，有出血風險的顱內(nèi)/脊髓受傷 活動性出血，24小時內(nèi)輸血多于2U（800ml） 近期行有高出血風險的大手術(shù) 凝血功能異常： 12小時內(nèi)可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺 血小板減少（5010/L） 高跌倒風險（頭顱外傷） 血小板功能異常（藥物，尿毒癥，造血異常） 未控制的高血壓 凝血因子異常（VII因子缺乏，嚴重肝?。?PT/APTT（不含狼瘡抑制劑） 抗凝藥物的使用禁忌 充血行心力衰竭，肺水腫或下肢水腫 下肢靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞 間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎，壞疸，近期接受皮膚移 植手術(shù)），下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病，下肢嚴重畸形等。 物理預防的使用禁忌 9、 人的價值，在招收誘惑的一