公共衛(wèi)生村級慢病管理工作計(jì)劃_第1頁
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文檔簡介

1、 2013年慢病管理工作計(jì)劃 為進(jìn)一步做好重性精神疾病、高血壓、2型糖尿病患者的健 康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,提高重性精神病及慢病的管理率和規(guī)范管 理率,更好地保障人民群眾的身體健康。根據(jù)國家基本公共衛(wèi) 生服務(wù)管理規(guī)范(2011版)和汝州市2012基本公共衛(wèi)生服 務(wù)實(shí)施方案的通知等文件要求,結(jié)合我村實(shí)際情況,特制定 2013年度工作計(jì)劃。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對重性精神病、 糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病 管理工作制度 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式, 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和 早治率。

2、3、加強(qiáng)咼血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提咼咼血壓、糖 尿病的規(guī)范管理率和控制率, 提高高血壓和糖尿病患者的自我管 理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以社區(qū)服務(wù)中心為核心,村街衛(wèi)生所為基礎(chǔ),各村 街衛(wèi)生所隨訪管理重性精神病、 高血壓、糖尿病的管理模式。 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn), 利用主題宣傳日開展高血壓、 糖尿病咨詢和專題知識講座, 普及基層居民高血壓、 糖尿病的防 治知識,控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的重性精神病、高血壓、糖尿病檔案管理系 統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、 建立基層居民健康檔案,建檔率達(dá)到95%以上; 2、建立高血壓、糖尿病、

3、重性精神病患者的健康檔案,應(yīng)有 隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實(shí)施計(jì)劃 (一)按照慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開 展預(yù)防控制工作,建立高血壓、糖尿病、重性精神病綜合防治機(jī) 制。 1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出 利用建立居民健康檔案、健康體檢、中心的療診療、免費(fèi)測 血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 患者。提高重點(diǎn)精神疾病的管理率和規(guī)范管理率。 2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病、重性精神病患者進(jìn)行登記建檔并 規(guī)范化管理。 4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓、糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜

4、合 治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,出現(xiàn)符合 轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再 轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生所繼續(xù)治療和隨訪。 (二)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、 健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 高危人群。 2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健 康教育以改變不良的生活方式, 通過健康教育提高高危人群對高 血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解, 給與健康方式的指導(dǎo), 定期測量血壓,血糖

5、。 (三八 慢性病健康教育 開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式, 鼓勵(lì)廣大人民群眾改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和 減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”、“高血壓日”、 “世界糖尿病日”等宣傳日,在全鄉(xiāng)組織形式多樣,內(nèi)容豐富的 健康教育與促進(jìn)活動,宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理 念,引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注,提高人群慢病防治知 識知曉率,不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識,促使人們改變不 良的生活行為,建立健康的生活和工作方式, 消除或減輕相關(guān)危 險(xiǎn)因素,降低慢病的發(fā)病率、傷殘率和死亡率,從而保護(hù)人民身 體健康。 1、村衛(wèi)生室設(shè)置高血壓、糖尿病等慢病防治知識宣傳欄, 每2月更換1次內(nèi)容。 2、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式知 識講座。 3、村衛(wèi)生室免費(fèi)測血壓、測血糖。 4、高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理 5、提高高血壓、糖尿病、

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