衛(wèi)生許可申請(qǐng)書樣表

1、衛(wèi)生許可申請(qǐng)書（樣表）（生活飲用水集中式供水單位新辦、延續(xù)）申請(qǐng)單位:申請(qǐng)日期:XXXX年XX月XX日山西省長(zhǎng)治市郊區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局填表說明1、本表為生活飲用水集中式供水單位申請(qǐng)新辦、 延續(xù)衛(wèi)生許可使用， 可在市或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督 所網(wǎng)站下載。2、“申請(qǐng)單位”和“法人代表”應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照名 稱一致；“注冊(cè)地址”應(yīng)與單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或房產(chǎn)證(租賃合同)一致； “生產(chǎn)地址”應(yīng)與 房產(chǎn)證或租賃合同一致；“原衛(wèi)生許可證號(hào)” 在改建、 擴(kuò)建后衛(wèi)生許可申請(qǐng)或衛(wèi)生許可證延 續(xù)時(shí)需填寫；“組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)”在衛(wèi)生許可延續(xù)時(shí)填寫。3、衛(wèi)生許可申請(qǐng)書需按表內(nèi)欄目逐一填寫，帶“ * ”項(xiàng)目為必填項(xiàng)

2、目，不得漏項(xiàng)缺項(xiàng)， 如無該項(xiàng)目可用“無”表示。4、衛(wèi)生許可申請(qǐng)書 須保持整潔， 不得折疊； 用電腦打印或黑色鋼筆、 黑色簽字筆填寫 均可，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效并加蓋申請(qǐng)單位公章或由單位負(fù)責(zé)人簽字 確認(rèn)。5、主要指標(biāo)解釋說明：(1)從業(yè)人員數(shù)：指直接從事供、管水的人員數(shù)。從業(yè)人員數(shù)W職工總數(shù)。( 2) 持健康合格證明人數(shù) ：填報(bào)從業(yè)人員中持有效健康合格證明的人員數(shù)。持健康合格證明人數(shù)W從業(yè)人員數(shù)。( 3) 衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù) ：填報(bào)從業(yè)人員中經(jīng)過衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)并且考核合格的人員數(shù)。衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)W從業(yè)人員數(shù)。( 4) 實(shí)際日供水能力 ：填報(bào)集中式供水單位的實(shí)際日供水量。(

3、5) 供水人口數(shù) ：填報(bào)集中式供水單位的供水受益人口總數(shù)。( 6) 申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 ：集中式供水 ：指根據(jù)生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ( GB5749- 2006)等規(guī)定，自水源集中 取水，通過輸配水管網(wǎng)送到用戶或者公共取水點(diǎn)的供水方式(包括公共供水、自建設(shè)施供 水和分質(zhì)供水)。城鄉(xiāng)聯(lián)網(wǎng)供水的填入“城市”一欄。城市：指縣級(jí)以上城市建城區(qū)的集中式供水。鄉(xiāng)鎮(zhèn)：指農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的集中式供水。管道分質(zhì)供水 ：主要指利用過濾、吸附、氧化、消毒等裝置對(duì)城市集中式供水或其他 原水作進(jìn)一步的深度(特殊)處理，通過獨(dú)立封閉的循環(huán)管道輸送，供給人們直接飲用的 水。申請(qǐng)單位*Xxxxxx注冊(cè)地址*長(zhǎng)治市郊區(qū)xxxx水廠全稱*xxx

4、xxx生產(chǎn)地址*長(zhǎng)治市郊區(qū)xxxx國(guó)有全資集體全資股份合作有限責(zé)任（公司）股份有限（公司）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)*私有 其他內(nèi)資內(nèi)地與港澳臺(tái)合資內(nèi)地與港澳臺(tái)合作中外合資，中外合作外資個(gè)體工商戶其他法人代表*xxx法人身份證號(hào)碼*xxxx單位負(fù)責(zé)人*xxx單位負(fù)責(zé)人身份 證號(hào)碼*xxxx聯(lián)系人*xxxx聯(lián)系人電話*xxx職工總數(shù)*x從業(yè)人員數(shù)*x扌寸健康合格證x衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合x明人數(shù)*格人數(shù)*實(shí)際日供水能 力（噸）*x供水人口數(shù)（萬 人，保留2位小數(shù)）*x申請(qǐng)?jiān)S可類型新辦衛(wèi)生許可衛(wèi)生許可延續(xù)*原衛(wèi)生許可證 號(hào)無組織機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目*:口 1.集中式供水（公共供水）城市鄉(xiāng)鎮(zhèn) 2.集中式供水（管道分質(zhì)供水）

5、3集中式供水（自建設(shè)施供水）申請(qǐng)單位保證書本單位填報(bào)內(nèi)容及提供的申請(qǐng)資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人/負(fù)責(zé)人簽字（申請(qǐng)單位蓋章）：xxxx 年 xx 月 xx 日申報(bào)材料一、新改擴(kuò)建集中式供水(公共供水、自建設(shè)施供水)衛(wèi)生許可所需申請(qǐng)材料 1.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表 () 2.法人代表或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的身份證明原件及復(fù)印件 () 3.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周圍布局圖和場(chǎng)所布局圖 () 4.衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)及人員、衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗(yàn)制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案、從業(yè)人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃 () 5.從業(yè)人員健康證明 () 6.衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)岀具的水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格報(bào)告和衛(wèi)

6、生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告() 7.工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 () 8.建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書復(fù)印件 ()新改擴(kuò)建集中式供水(管道分質(zhì)供水)所需申請(qǐng)材料 1.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表 () 2.法人代表或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的身份證明原件及復(fù)印件 () 3.建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書復(fù)印件 () 4.飲用水衛(wèi)生質(zhì)量保證體系的有關(guān)資料以及衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)及人員、衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗(yàn)制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案、從業(yè)人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃 () 5.從業(yè)人員健康證明 () 6.衛(wèi)生行政許可部門認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的直飲水出廠水和管網(wǎng)水水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格報(bào)告和衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)合格報(bào)告 () 7.改擴(kuò)建的提供衛(wèi)生許可證原件(遷址、變更許可

7、項(xiàng)目換證的企業(yè)，須交回原件)-()二、衛(wèi)生許可延續(xù)所需申請(qǐng)材料 1.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表 () 2.法人代表身份證明原件及復(fù)印件 () 3.從業(yè)人員健康證明 () 4.工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 () 5.衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)岀具的當(dāng)年水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格報(bào)告 () 6.衛(wèi)生許可證原件 () 7供水設(shè)施清洗證件 ()8原場(chǎng)地、布局、設(shè)備設(shè)施法人等有無改動(dòng)的書面說明 ()衛(wèi)生設(shè)施：一、消毒1 消毒方式：氯化消毒口 二氧化氯消毒口 臭氧消毒口 紫外線消毒口 其他口2.加藥方式：機(jī)械加藥口部分機(jī)械加藥口 人工加藥口二、水源水類型1.地表水：江河口湖泊口 水庫(kù)口 窖水口 其他口 2 .地下水：淺層口 深層口 泉

8、水口 其他口三、制水工藝(可多選)1混凝沉淀口 2 過濾口 3 消毒口 4 深度處理口 5 特殊處理口四、檢驗(yàn)?zāi)芰? 檢驗(yàn)室：有無口 2 檢驗(yàn)員數(shù)口 3 檢驗(yàn)內(nèi)容(可多選)：微生物指標(biāo)口 毒理指標(biāo)口 感官性狀和一般化 學(xué)指標(biāo)口 放射性指標(biāo)口 消毒劑指標(biāo)口 4 可檢項(xiàng)目口項(xiàng)衛(wèi)生許可證發(fā)放審查報(bào)告書經(jīng)申請(qǐng)，長(zhǎng)治市郊區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局衛(wèi)生監(jiān)督員 （ ）和（）對(duì)該 申請(qǐng)單位的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核和現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)督審查， 情況如下（請(qǐng)?jiān)谝韵虑闆r前的內(nèi)打“V”）:一、資料情況：符合不符合原因：二、現(xiàn)場(chǎng)審核情況：1、衛(wèi)生管理 符合不符合原因：2、 從業(yè)人員人數(shù)及體檢情況：符合不符合 原因：3、 選址及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：符合不符合原因：4、衛(wèi)生設(shè)施：符合不符合 原因：三、其他：四、審查結(jié)論：符合法規(guī)法律予以許可不符合法規(guī)法律不予以許可 原因：擬同意衛(wèi)生許可項(xiàng)目:衛(wèi)生監(jiān)督員簽名:審核擬同意公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可項(xiàng)目意見：初核人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)人：年