醫(yī)師多機構執(zhí)業(yè)備案

1、醫(yī)師多機構執(zhí)業(yè)備案申請審核表（空白文本）申請人姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填 表 時 間：年 月 日以下內容請申請人認真閱讀后填寫:1. 申請人已知悉并認同以下事宜： （ 1）通過網上申請（預審）的，在衛(wèi)生計生行政部門通知辦結 后，申請人或其委托代理人需到行政審批窗口提交或者郵寄申請材料 原件，經與網上提交材料核對無誤后領取 （或交郵）行政許可證件（文 書），但衛(wèi)生計生行政部門辦結后告知無需提交申請材料原件的除外。（2）申請人同意衛(wèi)生計生行政部門可米取包括快遞到付在內的 方式郵寄送達行政許可證件（文書）。行政許可證件（文書）郵寄至 申請人確認的送達地址并經簽收，即視為衛(wèi)生計生行政

2、部門已依法送達。2. 申請人自愿選擇以下行政許可證件（文書）送達方式（請在相 應項前的中打，且只能選擇其中一種送達方式；如未選擇填寫，則默認為申請人或其委托代理人到行政審批窗口自行領取，但衛(wèi)生計生行政部門主動采取郵寄送達方式并告知申請人的除外）： （ 1）申請人或其委托代理人到行政審批窗口自行領??；不接受郵寄送達（如同時選擇該項，貝V衛(wèi)生計生行政部門不采取郵寄送達，須由申請人或其委托代理人到行政 審批窗口自行領?。。┩ㄟ^網上申請（預審），需提交、核驗申請材料原件，證書 記載事項簽注打印。 （ 2）申請材料原件已在行政審批窗口現場提交將在網上申請預審通過后郵寄提交，請快遞郵寄至以下地址： （郵

3、政 編 碼： ），收件人： ，收件人聯系手機（電話）：申請人簽名：日期：年 月曰填表說明1. 本表供醫(yī)師在其同一執(zhí)業(yè)地點主要執(zhí)業(yè)機構之外的其他執(zhí)業(yè)機構 執(zhí)業(yè)備案時使用。醫(yī)師同時申請在多家其他執(zhí)業(yè)機構執(zhí)業(yè)備案，如多家其 他執(zhí)業(yè)機構均分別由不同的衛(wèi)生計生行政部門核準執(zhí)業(yè)登記，則需逐一填 寫本表并分別向相應的衛(wèi)生計生行政部門備案；如其中若干家其他執(zhí)業(yè)機 構由同一衛(wèi)生計生行政部門核準執(zhí)業(yè)登記，可在本表中同時填寫相應的其 他執(zhí)業(yè)機構信息后一并向該衛(wèi)生計生行政部門備案。執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請新增執(zhí)業(yè)地點的，按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可（新增執(zhí)業(yè)地點） 辦理。例如，執(zhí)業(yè)醫(yī)師甲的執(zhí)業(yè)地點為上海市，在該市的主要執(zhí)業(yè)地點為 復旦大學附

4、屬華山醫(yī)院，且未在浙江省辦理醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊。如甲擬到溫州 市中心醫(yī)院進行多機構執(zhí)業(yè)，需按醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊辦理（而非多機構執(zhí)業(yè)備 案），增加執(zhí)業(yè)地點“浙江省”并確定浙江省的主要執(zhí)業(yè)機構為“溫州市 中心醫(yī)院”。2. 內容應具體、真實，字跡端正清楚，并請勿使用鉛筆、原珠筆填寫。3. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（含中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）、 口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “照片”一律用近6個月2寸白底免冠正面半身照片。8. “執(zhí)業(yè)地點”可選擇部分地點填寫，但其中須包括申請

5、新增的其他 執(zhí)業(yè)機構所在執(zhí)業(yè)地點。9. 如填寫內容較多，相應欄目可另加附頁。1. 申請人情況照片姓名性別民族出生日期年 月日專業(yè)技術職 務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及 郵政編碼健康狀況執(zhí)業(yè)地點何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)多機構備案執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍申請新增其他執(zhí)業(yè)機構 1執(zhí)業(yè)機構名稱執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構 執(zhí)業(yè)許可證登記號執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼執(zhí)業(yè)機構聯系電話申請新增其他執(zhí)業(yè)機構 2執(zhí)業(yè)機構名稱執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構 執(zhí)業(yè)許可證登記號執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼執(zhí)業(yè)機構聯系電話申請新增其他執(zhí)業(yè)機構 3 （如表格不夠，可加行填寫）執(zhí)業(yè)機構名稱執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構 執(zhí)業(yè)許可證登記號執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼執(zhí)業(yè)機構聯系電話本人意見本人聲明如下：遵守誠實守信準則，所填寫內容及提供的申請材 料均真實有效，如隱瞞有關事實、提供（填寫）虛假申請材料（內容） 將自愿