2016新編胺碘酮應(yīng)用指南

1、2016 新編胺碘酮應(yīng)用指南胺碘酮 （amiodarone） 是目前最常用的抗心律失常藥物之 一，自 2004 年制定胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 1 經(jīng)來(lái)，又有不少新的相關(guān)指南和新的循證依據(jù)公布，且國(guó)內(nèi) 應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也日益豐富，這此必須對(duì)原指南加以修訂，以便與 當(dāng)前的共識(shí)相一致。 藥理與電生理作用機(jī)制 胺碘 酮是以 ?類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具?、?、?類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用。包括 :（1） 輕度阻斷鈉通道（? 類(lèi)作用 ），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)顯著延長(zhǎng)，通道開(kāi)放 概率減少，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯（ 在較小負(fù)向鉗制電壓、較快

2、除極頻率時(shí)阻滯作用加強(qiáng) ）2 ，但沒(méi)有 ?類(lèi)抗心律失常藥 物的促心律失常作用。 （2） 阻斷鉀通道 （?類(lèi)作用 ）。胺碘酮可 同時(shí)抑制慢、 快成分的延遲整流鉀電流 （IKs 、IKr） ，特別是開(kāi) 放狀態(tài)的 IKs 。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流 鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IKI）。（3）阻滯L型鈣通道（?類(lèi)作用 ），抑制早期后除極和延遲后除極。 （4）非競(jìng)爭(zhēng)性阻 斷a和B受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，減少心肌耗 氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。胺碘酮有類(lèi)似 B受體阻 滯劑的抗心律類(lèi)作用），但作用較弱，因此可與B受體阻滯劑 合用。就整體電失常作用 （?生理而言，胺碘酮延

3、長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（室速 ）。這是因?yàn)榘返馔m可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā) 后除極電位， 不增加復(fù)極離散。 胺碘酮阻滯肥厚心肌細(xì)胞 INa、 IKs 的敏感性大于正常心肌細(xì)胞，阻滯 ICa-L 、Ito 、IKl 的敏 感性又低于正常心肌細(xì)胞。胺碘酮對(duì)電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞 急性電生理反應(yīng)有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用3 。靜脈注射胺碘酮顯示， ?、?、? 類(lèi)的藥理作用較快， ?類(lèi)藥理起效時(shí) 間較長(zhǎng)。 胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房 室交界區(qū)的自律性，減慢心房。房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延 長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路 前

4、向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用， 可抗心房顫動(dòng) （房顫 ）和心室顫動(dòng) （室顫 ），可治療房性心動(dòng)過(guò)速 （房速 ）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返 性心動(dòng)過(guò)速等。盡管胺碘酮延長(zhǎng) QT/QTc 間期，但尖端扭轉(zhuǎn) 型室速不常見(jiàn) （發(fā)生率 ,1%）4-5 。胺碘酮的多種電生理作用使 其成為一廣譜抗心律失常藥。 胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜?？?服生物利用度平均為 50%（ 變化范圍 22%,86%） ，血藥濃度和 劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、 肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大 （可達(dá) 60L/kg）6; 主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)代謝， 經(jīng)

5、糞便排泄 ;幾乎不 經(jīng)腎臟清除 （尿排泄 ,1%） ，故可用于腎功能減退的患者且無(wú)需 調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周 起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿 中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥在停 藥后 3,10d 血濃度降低至初始濃度的 50% 。之后隨著組織儲(chǔ) 存藥物的排出進(jìn)入較長(zhǎng)的終末半衰期，可持續(xù) 13,142d6 。 胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺 碘酮的清除半衰期更長(zhǎng)。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血藥濃度 與治療有效性和副作用之間沒(méi)有相關(guān)性 5 。 1/37 頁(yè) 臨床 應(yīng)用 1 在房顫和心房撲動(dòng) （房撲 ）中的應(yīng)用

6、房顫是最常 見(jiàn)的心律失常，而且患病率隨著年齡增長(zhǎng)。中國(guó)房顫患者在 年齡分布、病因及相關(guān)因素、房顫類(lèi)型、腦卒中危險(xiǎn)因素等 流行病學(xué)特點(diǎn)與國(guó)外報(bào)道相似 7-8 。房顫雖不即刻導(dǎo)致生命 危險(xiǎn)，但可造成程度不同的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴 有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、 休克或心力衰竭 （心衰 ）加重。在有危險(xiǎn)因素的患者中易發(fā)生 血栓栓塞。房顫根據(jù)發(fā)作情況分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性 及永久性。 房顫的藥物處理策略為 : （1） 將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維 持竇性節(jié)律 （節(jié)律控制 ）; （2） 不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率 （室率 控制 ）。 近年來(lái)非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍 是多數(shù)房顫

7、患者的主要治療措施。雖然四類(lèi)抗心律失常藥對(duì) 房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料 最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、 防止復(fù)發(fā)、 維持竇性心律 （竇律 ）的總體療效較其他藥物為好， 且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情 況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死 或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng) 用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物 9。 用 于轉(zhuǎn)復(fù)房顫 : 1.1 已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)， 胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù) 新近發(fā)生的房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑 7， 9-10 ，房顫持 續(xù)時(shí)間超過(guò) 48h 者益處更明顯 1

8、0 。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作 用，胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮 11-18 。 因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物 （?a 類(lèi)推薦、 證據(jù)水平 A）9 。需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者， 可選用靜脈胺碘酮。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò) 48h 的房顫，可選胺碘酮口服。房 顫已超過(guò) 7d 以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時(shí)胺碘酮常 用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能 轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機(jī)會(huì)，并減少電除 顫次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律。胺碘酮 配合電復(fù)律為房顫復(fù)律的 ?a 類(lèi)推薦、證據(jù)水平 B。 1.2 用 于房顫后維持竇律 : 目前胺碘酮是用于房

9、顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇 律的最常用的藥物。 由于臨床試驗(yàn)中所選房顫的類(lèi)型、 年齡、 心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律結(jié) 果的可比性差。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維 持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物 14 ，19-21 。國(guó)內(nèi)研究 亦顯示，胺碘酮維持竇律的 1 年有效率為67.5%,71.8%22-23。AFFIRM 亞組研究13顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和 ?類(lèi)抗心律失常藥物。 雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見(jiàn)，但在中途停藥及促心律 失常方面，胺碘酮少于 ?類(lèi)抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后是 否長(zhǎng)期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或 不用藥物不能保持

10、竇律者， 需長(zhǎng)期用胺碘酮。 對(duì)于初發(fā)房顫， 不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘 酮的心外副作用多， 長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)先進(jìn)行效益 ,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 胺碘 酮不用于房顫的一級(jí)預(yù)防。 鑒于 AFFIRM 研究發(fā)現(xiàn)，在特 定的人群中，節(jié)律控制與室率控制在腦卒中、生活質(zhì)量、死 亡率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故在應(yīng)用抗心律失常藥物維持 竇律時(shí)一定 2/37 頁(yè) 要衡量效益 ,風(fēng)險(xiǎn)比24。胺碘酮主要用 于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫 指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個(gè) 維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量 （再負(fù)荷 ），以后 給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房

11、顫僅偶有發(fā)作，發(fā) 作時(shí)頻率不快，且持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù) 用原劑量維持。 1.3 用于控制房顫心室率 : 房顫不能轉(zhuǎn)復(fù) 為竇律或無(wú)需轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，應(yīng)該將心室率控制到合理范圍。在無(wú) 禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈B受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可 以作為首選。靜脈應(yīng)用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相當(dāng)，低血壓發(fā)生率較少 25 。在其他藥物控制無(wú)效或有 禁忌時(shí)， 靜脈胺碘酮為 ?a 類(lèi)推薦?？诜返馔贿m宜作為一 線藥物用于慢性房顫的室率控制。如果B受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛 (單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用 )無(wú)效，房室結(jié)消融加起搏器 也可選擇 9?？诜返?/p>

12、酮，雖然也可以降低快速房顫的心室 率，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能有一定副作用，因此在歐美及我國(guó)處理 房顫的建議中，實(shí)際推薦類(lèi)別僅為 ?a。1.4 在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用 : 小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激 伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫 的報(bào)道26-28。由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢， 所以作用有限。 此時(shí)電復(fù)律應(yīng)作為首選。胺碘酮的長(zhǎng)半衰期可能會(huì)影響心律 失常病情判斷和介入治療決策的選擇 29 。對(duì)于長(zhǎng)期治療， 胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他 措施無(wú)效時(shí) 29 。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者 應(yīng)用胺碘酮為 ?b 類(lèi)推薦 9。1.5 在慢性心衰伴房顫中的

13、應(yīng)用 : 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善 30 ，產(chǎn)生促心 律失常作用較其他藥物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞 組分析 (CHF,STAT) 評(píng)價(jià)了胺碘酮對(duì)慢性心衰患者房顫的作 用，胺碘酮治療組房顫轉(zhuǎn)復(fù)較對(duì)照組更多見(jiàn)，房顫未轉(zhuǎn)復(fù)者 心室率明顯減慢。接受胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇律組的生存改善。 基線為竇律者應(yīng)用胺碘酮可減少新發(fā)房顫的出現(xiàn) 31 。慢性 心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對(duì)于重癥患者可 靜脈給藥 32 。慢性心衰合并無(wú)癥狀的房顫，衡量效益,風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)選擇控制心室率的策略。 1.6 在急性心肌梗死伴房顫 中的應(yīng)用 : 房顫可并發(fā)于急性心肌梗死， 心室率多較快。 原 有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使 心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時(shí)心肌對(duì)洋地 黃較敏感， 應(yīng)慎用洋地黃控制心室率， 僅作為 ?a 類(lèi)推薦， 而 此時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為？類(lèi)推薦33。1.7與B受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：胺碘酮與B受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對(duì)危險(xiǎn)均可能較單