眼科學課件：屈光 斜視 弱視

1、屈 光 不 正 問題 l屈光不正（尤其是近視）發(fā)病的社會問屈光不正（尤其是近視）發(fā)病的社會問 題題-高度近視眼患病率飛速上升高度近視眼患病率飛速上升 l除了戴鏡還有什么辦法除了戴鏡還有什么辦法 l近視加深問題如何控制近視加深問題如何控制 1.概 念 l屈光系統(tǒng)屈光系統(tǒng) : 由屈折面與屈折體相合而組由屈折面與屈折體相合而組 成。是一個復雜透鏡的組合成。是一個復雜透鏡的組合 l屈折面：角膜面及晶體的前后表面屈折面：角膜面及晶體的前后表面 l屈折體屈折體: 房水、晶體與玻璃體房水、晶體與玻璃體 屈光力（refractive power) l屈光力：光線在界面的偏折程度。屈光力：光線在界面的偏折程度。

2、 l影響因素：兩介質(zhì)的折射率，界面的曲率半徑影響因素：兩介質(zhì)的折射率，界面的曲率半徑 l總屈光力總屈光力 58.64D 70.57D l角角 膜膜 43D l晶晶 狀狀 體體 19D 視覺的形成 光線 折射 神經(jīng)沖動傳導 物體屈光系統(tǒng)視網(wǎng)膜 視覺中樞 正視眼 emmetropia 在眼球調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，在眼球調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下， 5m5m以外的平行光線經(jīng)眼的以外的平行光線經(jīng)眼的 屈光系統(tǒng)折射后，焦點恰好落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹屈光系統(tǒng)折射后，焦點恰好落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹 屈光不正 ametropia l 屈光不正屈光不正: : 眼球調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，眼球調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下， 5m5m以外的以外的 平行光線經(jīng)

3、眼的屈光系統(tǒng)折射后，不能聚焦在平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)折射后，不能聚焦在 視網(wǎng)膜黃斑中心凹處視網(wǎng)膜黃斑中心凹處 l屈光不正包括近視、遠視、散光屈光不正包括近視、遠視、散光 2.屈光不正的分類 l遠視遠視: 調(diào)節(jié)作用靜息時調(diào)節(jié)作用靜息時,投向眼內(nèi)的平行光束通投向眼內(nèi)的平行光束通 過屈光系統(tǒng)聚集成焦過屈光系統(tǒng)聚集成焦,且焦點落在視網(wǎng)膜后且焦點落在視網(wǎng)膜后 l原因原因: 眼軸短或是眼的屈光系統(tǒng)折射力不夠眼軸短或是眼的屈光系統(tǒng)折射力不夠 近 視 l調(diào)節(jié)靜息時，投向眼球的平行光束聚焦在視網(wǎng)膜調(diào)節(jié)靜息時，投向眼球的平行光束聚焦在視網(wǎng)膜 前方。前方。 l其原因可為眼的屈光系統(tǒng)折射力太強，亦可能軸其原因可為眼的

4、屈光系統(tǒng)折射力太強，亦可能軸 太長之故太長之故 散 光 l眼球不能使正向投來的平行光束聚成單一焦眼球不能使正向投來的平行光束聚成單一焦 點，這種光學情況稱為散光點，這種光學情況稱為散光 近視眼的分類 l屈光成分分類：屈光成分分類： 軸軸 性性 近視近視: : 眼軸過長眼軸過長, ,屈光力正常屈光力正常 屈光性近視：屈光力過大屈光性近視：屈光力過大, ,眼軸正常眼軸正常 l按近視程度分類：按近視程度分類： 輕度：輕度：-3.00D-3.00D及以下及以下 中度中度: -3.25D: -3.25D6.00D6.00D 高度高度: -6.00D: -6.00D以上以上 l假性近視：假性近視：睫狀肌過

5、度收縮引起的調(diào)節(jié)痙睫狀肌過度收縮引起的調(diào)節(jié)痙 攣，解除痙攣后，近視狀態(tài)能有所改善攣，解除痙攣后，近視狀態(tài)能有所改善 近視的病因 l遺傳因素遺傳因素: :單純性近視多因子遺傳單純性近視多因子遺傳 病理性近視病理性近視AR,AD,XAR,AD,X連鎖連鎖 l環(huán)境因素環(huán)境因素: :戶外活動，視近負荷，照明，營養(yǎng)，其他戶外活動，視近負荷，照明，營養(yǎng)，其他 l機制機制: :視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜- -脈絡膜脈絡膜- -鞏膜信號傳導通路鞏膜信號傳導通路? ? 病理性近視 （-6D 眼軸26mm持續(xù)增長) l玻璃體：液化、混濁、后脫離玻璃體：液化、混濁、后脫離 l視網(wǎng)膜：近視弧形斑、豹紋狀眼底、周邊視網(wǎng)視網(wǎng)膜：近視弧

6、形斑、豹紋狀眼底、周邊視網(wǎng) 膜格子樣變性、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫、膜格子樣變性、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫、 脈絡膜新生血管、黃斑出血等脈絡膜新生血管、黃斑出血等 l癥狀：夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感癥狀：夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感 玻璃體液化、混濁和后脫離 視網(wǎng)膜變性、裂孔、脫離 弧形斑；鞏膜后葡萄腫 、黃斑改變 遠視眼的分類 l按屈光成分分類：按屈光成分分類： 軸性遠視軸性遠視: : 眼軸較正視眼短眼軸較正視眼短( (注意小兒眼軸注意小兒眼軸 發(fā)育特點發(fā)育特點) ) 屈光性遠視：眼軸正常屈光性遠視：眼軸正常, ,屈光力過小屈光力過小 l按遠視程度分類：按遠視程度分類： 輕度：

7、輕度：+3.00D+3.00D及以下及以下 中度中度: +3.25D: +3.25D+5.00D+5.00D 高度高度: +5.00: +5.00以上以上 遠視眼的臨床表現(xiàn)：遠視眼的臨床表現(xiàn)： 1 1、視力：與年齡和遠視程度有關(guān)、視力：與年齡和遠視程度有關(guān), ,典型的遠視者典型的遠視者 視近視遠都不清視近視遠都不清 2 2、屈光不正性弱視、屈光不正性弱視 3 3、視疲勞、視疲勞 4 4、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 5 5、眼球的特點：小眼球，、眼球的特點：小眼球， 淺前房淺前房( (閉角閉角G),G), 視盤小、色紅、界欠清視盤小、色紅、界欠清( (假性視盤炎假性視盤炎) ) 散光的分類 l

8、單純近視散光單純近視散光 l 單純遠視散光單純遠視散光 l 復性近視散光復性近視散光 l 復性遠視散光復性遠視散光 l 混合散光混合散光 散光的臨床表現(xiàn) l視物模糊：遠近均不清視物模糊：遠近均不清 l眼眼 疲疲 勞：低度者明顯勞：低度者明顯 l不正常的頭位：頭位傾斜不正常的頭位：頭位傾斜 l瞇眼：遠近均瞇眼瞇眼：遠近均瞇眼 屈光參差（anisometropia） l概念：雙眼屈光狀態(tài)不等，不論是屈光不正的性概念：雙眼屈光狀態(tài)不等，不論是屈光不正的性 質(zhì)或度數(shù)的不同均稱為屈光參差質(zhì)或度數(shù)的不同均稱為屈光參差 l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 輕者無癥狀輕者無癥狀(1.00D(1.00D及以內(nèi)稱生理性及以內(nèi)

9、稱生理性) ) 不等像不等像, ,視疲勞和視力降低視疲勞和視力降低（2.50D2.50D） 斜視或弱視（屈光度數(shù)高的眼）斜視或弱視（屈光度數(shù)高的眼） l治療：治療： 矯正：考慮雙眼視網(wǎng)膜像大小差異，融像困難矯正：考慮雙眼視網(wǎng)膜像大小差異，融像困難 接觸鏡：減少融像困難接觸鏡：減少融像困難 屈光手術(shù)：準分子激光術(shù)、人工晶體植入屈光手術(shù)：準分子激光術(shù)、人工晶體植入 3.調(diào) 節(jié)(accommodation) l位于有限距離的物體位于有限距離的物體, ,特別是距眼睛較近時特別是距眼睛較近時, , 其成像在視網(wǎng)膜后其成像在視網(wǎng)膜后, ,物像不清物像不清, , l為了能看清楚物像為了能看清楚物像, ,必須

10、增加眼的屈光力必須增加眼的屈光力, , 使焦點前移至視網(wǎng)膜上使焦點前移至視網(wǎng)膜上, ,這一功能稱為調(diào)節(jié)這一功能稱為調(diào)節(jié) 眼的調(diào)節(jié) l調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)：晶狀體的調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)：晶狀體的 彈性和睫狀肌的功能。彈性和睫狀肌的功能。 l關(guān)鍵：晶體前表面的曲關(guān)鍵：晶體前表面的曲 率增加率增加 l正視者看清正視者看清25cm25cm的目標的目標 需需4.00D4.00D的調(diào)節(jié)力的調(diào)節(jié)力 眼的調(diào)節(jié) l遠點：調(diào)節(jié)放松時所能看清的最遠點遠點：調(diào)節(jié)放松時所能看清的最遠點 l近點：最大調(diào)節(jié)時所能看清的最近點近點：最大調(diào)節(jié)時所能看清的最近點 l調(diào)節(jié)范圍調(diào)節(jié)范圍: : 遠點與近點的間距遠點與近點的間距 l調(diào)節(jié)幅度：眼所能產(chǎn)生的最

11、大調(diào)節(jié)力調(diào)節(jié)幅度：眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力 集 合(convergence) 即視近物時即視近物時, ,兩眼的視軸必須內(nèi)轉(zhuǎn)兩眼的視軸必須內(nèi)轉(zhuǎn), ,使之交使之交 集于所看的目標上集于所看的目標上, ,這種作用稱為集合，亦這種作用稱為集合，亦 可稱為幅輳可稱為幅輳 眼的三聯(lián)動現(xiàn)象(近反應) l看近物看近物 產(chǎn)生調(diào)節(jié)的同時引起雙眼產(chǎn)生調(diào)節(jié)的同時引起雙眼 內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn) l三聯(lián)動現(xiàn)象三聯(lián)動現(xiàn)象 調(diào)節(jié)、集合和瞳孔縮小調(diào)節(jié)、集合和瞳孔縮小 老 視(presbyopia) 指隨著年齡的增長指隨著年齡的增長,生理性的調(diào)節(jié)減生理性的調(diào)節(jié)減 弱弱,以至于視近困難稱為老視以至于視近困難稱為老視 老 視 l臨臨 床表床表 現(xiàn)

12、現(xiàn) ：近點遠移、視近物困難：近點遠移、視近物困難 視疲勞視疲勞 l老視的原因：老視的原因： 晶體硬化晶體硬化 、彈性下降、彈性下降 睫狀肌的功能也逐漸減弱睫狀肌的功能也逐漸減弱 老視是一種老視是一種生理現(xiàn)象，生理現(xiàn)象， 屈光狀態(tài)影響老視癥狀出現(xiàn)的遲早屈光狀態(tài)影響老視癥狀出現(xiàn)的遲早 老視與遠視的區(qū)別 老老 視視 年齡相關(guān)生理性調(diào)節(jié)下降年齡相關(guān)生理性調(diào)節(jié)下降 遠視力正常遠視力正常 近視力降低近視力降低 ，4040歲左右出現(xiàn)歲左右出現(xiàn) 有視疲勞有視疲勞 斜視、弱視少見斜視、弱視少見 視近矯正視近矯正 凸透鏡凸透鏡 遠遠 視視 一種屈光不正，先天存在或后天形成一種屈光不正，先天存在或后天形成 看遠不清

13、楚看遠不清楚 看近更不清楚看近更不清楚 早期可無癥狀（調(diào)節(jié)幅度大）早期可無癥狀（調(diào)節(jié)幅度大） 可發(fā)生屈光性弱視，內(nèi)斜可發(fā)生屈光性弱視，內(nèi)斜 可合并有小眼球、淺前房可合并有小眼球、淺前房 遠屈光矯正，遠屈光矯正， 高度遠視有時還需要視近矯正高度遠視有時還需要視近矯正 凸透鏡凸透鏡 4.屈光檢查 視力檢查：視力檢查： l嬰幼兒視力檢查嬰幼兒視力檢查 l學齡前兒童視力學齡前兒童視力 l兒童及青少年兒童及青少年 遠近視力對比分析的臨床意義 可能是哪種類型及程度輕重可能是哪種類型及程度輕重 l遠差遠差, 近正常近正常: 近視近視 l遠正常遠正常,近差近差: 老視老視 l遠近均差遠近均差: 遠視遠視,散光

14、散光 屈光檢查方法 l主觀法：鏡片法主觀法：鏡片法(插片插片) 交叉柱鏡交叉柱鏡 云霧法云霧法 針孔鏡針孔鏡 l客觀法：檢影法客觀法：檢影法 角膜屈率計角膜屈率計 直接檢眼鏡直接檢眼鏡 l檢影：包括小曈、散瞳檢影：包括小曈、散瞳 屈光檢查方法 散瞳使用睫狀肌麻痹劑散瞳使用睫狀肌麻痹劑 l小于小于12歲：歲：1%阿托品阿托品 l12 30歲：快速散瞳歲：快速散瞳 l30歲以上：小瞳驗光歲以上：小瞳驗光 5.屈光不正的矯治 l框架眼鏡框架眼鏡 l角膜接觸鏡角膜接觸鏡 l屈光性手術(shù)屈光性手術(shù) l針灸、按摩等針灸、按摩等 框架鏡框架鏡 遠視遠視凸透鏡凸透鏡 近視近視凹透鏡凹透鏡 散光散光柱鏡柱鏡 屈光

15、矯正方法 一 屈光矯正方法二 接觸鏡接觸鏡 ：軟性隱形眼鏡、：軟性隱形眼鏡、RGPRGP鏡、鏡、OKOK鏡鏡, , lOKOK鏡并發(fā)癥鏡并發(fā)癥: :角膜畸形角膜畸形, ,角膜潰瘍角膜潰瘍, ,影響角影響角 膜正常生理膜正常生理, ,影響眼表影響眼表 l控制使用控制使用 規(guī)范驗配！規(guī)范驗配！ 屈光矯正方法三 l手術(shù)矯治手術(shù)矯治- -近視眼：近視眼： 1.1.施于角膜的手術(shù)施于角膜的手術(shù) 2.2.施于鞏膜的手術(shù)施于鞏膜的手術(shù) 3.3.施于晶體的手術(shù)施于晶體的手術(shù) RK（放射狀角膜切開） ICRS(角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)) 激光原位角膜磨鑲術(shù) （LASIK) 原理：顯微角膜板層刀制瓣原理：顯微角膜板層刀制

16、瓣, , 準分子激光切削角膜中央?yún)^(qū)的準分子激光切削角膜中央?yún)^(qū)的 基質(zhì)層基質(zhì)層 優(yōu)點：符合角膜的生理，保優(yōu)點：符合角膜的生理，保 留前彈力層，術(shù)后角膜渾濁少，留前彈力層，術(shù)后角膜渾濁少， 近視回退少，疼痛輕、恢復快近視回退少，疼痛輕、恢復快 LASIK術(shù)后 LASIK的常見并發(fā)癥 飛秒激光(smile) l用一種極精細的用一種極精細的10451045納米紅外線激光切削角膜，納米紅外線激光切削角膜， 替代了傳統(tǒng)的機械式角膜板層刀制作角膜瓣替代了傳統(tǒng)的機械式角膜板層刀制作角膜瓣 l無瓣無瓣 l更安全更安全 透明晶體摘除術(shù)后 高度近視合并晶狀體懸韌 帶松弛 術(shù)后1年 Indian J Ophthalm

17、ol. 2010 JanFeb; 58(1): 6770. 有晶體眼人工晶體植入術(shù) 前房型前房型后房型后房型 本節(jié)課主要內(nèi)容 l正視眼的屈光和調(diào)節(jié)正視眼的屈光和調(diào)節(jié) l幾種常見的屈光不正幾種常見的屈光不正 l老視老視 l屈光檢查方法屈光檢查方法 l屈光不正的治療屈光不正的治療 斜視與弱視 斜斜 視視(strabismus)(strabismus) 定義定義:中樞管治失調(diào)中樞管治失調(diào),眼外肌失衡眼外肌失衡,視軸分離視軸分離, 一眼注視目標一眼注視目標,另一眼偏離目標另一眼偏離目標 斜視患病率斜視患病率:3% 弱視患病率弱視患病率:3% 斜視的危害性斜視的危害性 破壞雙眼單視功能破壞雙眼單視功能.

18、 造成視力低下造成視力低下(弱視弱視) 影響美容影響美容 心理的影響心理的影響 雙眼單視功能雙眼單視功能 定義定義:物體在兩眼上分別成像物體在兩眼上分別成像,經(jīng)大腦皮層融經(jīng)大腦皮層融 合為單一的有立體感的影像合為單一的有立體感的影像 分級分級: 1)同時知覺同時知覺 2)融合功能融合功能 3)立體視立體視 雙眼單視的條件 l兩眼視野重合兩眼視野重合: 基礎(chǔ)基礎(chǔ) l兩眼視力相近兩眼視力相近: 門當戶對門當戶對 l正常的視網(wǎng)膜對應正常的視網(wǎng)膜對應: 共同語言共同語言 l眼球運動正常眼球運動正常: 和諧和諧 l健全的融合功能健全的融合功能: 腦麻痹腦麻痹,腦缺氧腦缺氧 斜視后的雙眼視覺異常 l復視復

19、視(diplopia) l混淆視混淆視(confusion) l單眼抑制單眼抑制(suppression) l弱視弱視(amblyopia) l旁中心注視旁中心注視(eccentric fixation) l異常視網(wǎng)膜對應異常視網(wǎng)膜對應(anomalous retinal correspondence) 斜視分類斜視分類 共同性斜視共同性斜視 非共同性非共同性(麻痹性麻痹性)斜視斜視 特殊類型斜視特殊類型斜視 斜視檢查法（角膜映光法）斜視檢查法（角膜映光法） 斜視檢查法斜視檢查法 眼外肌種類眼外肌種類 水平肌水平肌:內(nèi)、外直肌內(nèi)、外直肌 垂直直肌垂直直肌:上、下直肌上、下直肌 斜肌斜肌:上斜肌

20、、下斜肌上斜肌、下斜肌 眼外肌的主要作用眼外肌的主要作用 內(nèi)、外直肌內(nèi)、外直肌:內(nèi)轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn) 上、下直肌上、下直肌:上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn) 上斜肌上斜肌:內(nèi)旋內(nèi)旋 下斜肌下斜肌:外旋外旋 眼外肌的神經(jīng)支配眼外肌的神經(jīng)支配 動眼神經(jīng)動眼神經(jīng):內(nèi)直肌、上直肌、下直肌和下斜內(nèi)直肌、上直肌、下直肌和下斜 肌肌 滑車神經(jīng)滑車神經(jīng):上斜肌上斜肌 外展神經(jīng)外展神經(jīng):外直肌外直肌 正位眼正位眼 定義：眼球運動系統(tǒng)處于完全平衡狀態(tài)定義：眼球運動系統(tǒng)處于完全平衡狀態(tài) 時，即使融合功能受到干擾，如遮擋一時，即使融合功能受到干擾，如遮擋一 眼，眼球仍能維持功能性第一眼位而不眼，眼球仍能維持功能性第一眼位而不 出

21、現(xiàn)偏斜者。出現(xiàn)偏斜者。 共同性斜視共同性斜視 （concomitant strabismus) 眼外肌肌肉本身和它的支配神經(jīng)均無器眼外肌肌肉本身和它的支配神經(jīng)均無器 質(zhì)性病變而發(fā)生的眼位偏斜，在向不同質(zhì)性病變而發(fā)生的眼位偏斜，在向不同 方向注視或更換注視眼時，其偏斜度均方向注視或更換注視眼時，其偏斜度均 相等。相等。 共同性斜視共同性斜視 特點特點 無運動障礙無運動障礙 第一、二斜視角相等第一、二斜視角相等 無復視無復視 無代償性頭位無代償性頭位 發(fā)病機制發(fā)病機制 不清楚不清楚 與解剖、調(diào)節(jié)、神經(jīng)支配等因素有關(guān)與解剖、調(diào)節(jié)、神經(jīng)支配等因素有關(guān) 分類根據(jù)偏斜的方向分類根據(jù)偏斜的方向 : 內(nèi)斜和外

22、斜內(nèi)斜和外斜 (上斜視少見上斜視少見) 共同性內(nèi)斜視 l先天性內(nèi)斜視先天性內(nèi)斜視 l調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 l非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 內(nèi)斜視者配鏡原則內(nèi)斜視者配鏡原則 遠視足度配鏡 共同性外斜視 l間歇性外斜視間歇性外斜視 l恒定性外斜視恒定性外斜視 共同性斜視的治療共同性斜視的治療 目目 的的 恢復雙眼單視功能恢復雙眼單視功能 獲得正常眼位（美容）獲得正常眼位（美容） 方方 法法 1.矯正屈光不正矯正屈光不正 2.治療弱視治療弱視 3.正位視訓練正位視訓練 4.手術(shù)治療：斜視角已穩(wěn)定、手術(shù)治療：斜視角已穩(wěn)定、 非手術(shù)治療后仍偏斜、非手術(shù)治療后仍偏斜、 交替性注視患兒交替性注視患兒 A

23、-V征征 A征：上下斜視角相差10 V征：上下斜視角相差15 外斜外斜V征征 外斜外斜A征征 內(nèi)斜內(nèi)斜V征征內(nèi)斜內(nèi)斜A征征 分離性垂直性斜視分離性垂直性斜視 (DVD) 非共同性斜視非共同性斜視 主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是 由于支配眼肌運動的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼由于支配眼肌運動的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼 外肌本身器質(zhì)性病變所引起外肌本身器質(zhì)性病變所引起 病病 因因 先天性：由于先天性發(fā)育異常、先天性：由于先天性發(fā)育異常、 產(chǎn)傷、眼外肌缺如等產(chǎn)傷、眼外肌缺如等 （CCDDS) 后天性：急性發(fā)病后天性：急性發(fā)病 復視復視 外傷：顱底骨折 炎癥：腦膜炎、腦炎 血管?。焊哐獕?腦血管意外 腫瘤：鼻咽癌 代謝性疾?。禾悄虿?肌源性疾病：重癥肌無力 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 運動受限運動受限 2. 第二斜視角（麻痹眼注視）大于第二斜視角（麻痹眼注視）大于 第一斜視角（健眼注視）第一斜視角（健眼注視） 3. 不同方向注視時斜視角不等不同方向注視時斜視角不等 4. 復視和眩暈復視和眩暈 5. 代償頭位：消除復視代償頭位：消除復視 提高視力提高視力 第一斜視角與第二斜視角第一斜視角與第二斜視角 第一斜視角第一斜視角: 健眼注視，麻痹眼的斜視角健眼注視，麻痹