車禍外傷病程記錄

1、xxxx 醫(yī) 院病案記錄單姓名 : xx科別： xx床號(hào)： xx住院號(hào)： xxxxxxxx 19 ：30首次病程記錄患者 xx，男， xx歲，以“車禍致全身多處外傷伴疼痛2 小時(shí)”為主訴于 xx 年 xx 月 xx 日 xx時(shí)平車入院。患者緣于2 小時(shí)前發(fā)生車禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無(wú)破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形, 右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。即時(shí)無(wú)昏迷及頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)四肢抽搐，由 120 送入我院急診科，門診行胸部 ct、骨盆片示：“1 右側(cè) 6，7 肋骨骨折并氣胸； 2 右髖關(guān)節(jié)脫位”。門診擬：“1. 肋骨骨折并氣胸； 2

2、. 右髖關(guān)節(jié)脫位”收住我科。患者自外傷以來(lái)精神可，未進(jìn)食，大小便未解。入院查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平車入院，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚及粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官、頸部及胸部檢查見外科情況。腹平，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音存在，肛門、外生殖器檢查未及異常。脊柱生理性彎曲，雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科檢查：頭顱大小正常，無(wú)畸形，右顳頂部稍腫脹、壓痛，未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、腫脹、壓痛，雙

3、瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，雙下頜稍壓痛，口唇無(wú)紫紺，頸軟 , 無(wú)抵抗，頸前部見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈未見異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，多處皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征陽(yáng)性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)稍急促，語(yǔ)顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音，聽診明顯減弱，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率72 次/ 分，律齊，無(wú)雜音。腰部見多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。雙上肢見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，未觸及骨折征，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，較左側(cè)約縮短2cm。右髖部輕度腫脹， 無(wú)張力性水泡及瘀血斑。 腹

4、股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯， 未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽(yáng)性，患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)正常。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)均正常。四肢肌力：右級(jí), 左級(jí)，肌張力無(wú)增減。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：胸部ct（門診）示：右側(cè)6，7 肋骨骨折并氣胸；腰椎 ct示： l3-5 突出；右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示：脛腓骨中斷粉粹性骨折；骨盆片示：右髖關(guān)節(jié)第 - 1 -頁(yè)xxxx 醫(yī) 院病案記錄單姓名 : xx科別： xx床號(hào)： xx住院號(hào)： xx脫臼。初步診斷： 1. 右側(cè) 6、7 肋骨骨折； 2. 右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸； 3. 右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4. 右脛腓骨中

5、斷閉合性粉粹性骨折； 5.l3-5 突出。診斷依據(jù)： 1、外傷史：車禍致全身多處疼痛； 2、查體見右顳頂部稍腫脹、壓痛，胸廓擠壓征陽(yáng)性，語(yǔ)顫減弱，右側(cè)叩診呈鼓音，聽診明顯減弱。腰部見多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，較健側(cè)約縮短 2cm。右髖部輕度腫脹，無(wú)張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽(yáng)性，患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)正常。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。四肢肌力：右級(jí) , 左級(jí)，肌張力無(wú)增減； 3、輔助檢查檢查可支持診斷。鑒別診斷：根據(jù)外傷史、既往病史、體征及輔助檢查即可確診，無(wú)需鑒別診斷。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查。 2. 治

6、療計(jì)劃：（1）向患者家屬告知病情；（ 2）向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；（3）治療措施：按無(wú)菌技術(shù)要求施行：在腰麻下，患者仰臥，固定骨盆，髖、膝屈曲至90 度，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開髂骨），然后一面持續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位x 線透視下見脫位復(fù)位良好，用小腿石膏包扎固定； 骨折處將用小腿石膏包扎固定； 回病室后將患肢于 braun 架上，跟骨骨牽引重量維持 3kg。操作過(guò)程中，患者無(wú)明顯不適。已申請(qǐng)復(fù)位后 x 線攝片檢查。予消腫、止痛等支持治療；xx主任查房記錄管床醫(yī)師匯報(bào)病史在前：患者xx，男， xx歲，以“車禍致全身

7、多處外傷伴疼痛2 小時(shí)”為主訴入院。緣于入院 2 小時(shí)前發(fā)生車禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無(wú)破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形, 右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。即時(shí)無(wú)昏迷及頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)四肢抽搐，由120 送入我院急診科，門診行胸部 ct、骨盆片示：“1 右側(cè) 6，7 肋骨骨折并氣胸； 2 右髖關(guān)節(jié)脫位”。門診擬：“1. 肋骨骨折并氣胸； 2. 右髖關(guān)節(jié)脫位”收住我科。患者自外傷以來(lái)精神可，未進(jìn)食，大小便未解。入院查體：頭顱大小正常，無(wú)畸形，右顳頂部稍腫脹、壓痛，未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、腫脹、壓痛，雙瞳孔等大等圓，直徑約3

8、mm，對(duì)光反射存在，雙下頜稍壓痛，口唇無(wú)紫紺，頸軟 , 無(wú)抵抗，頸前部見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈未見異常搏第 - 2 -頁(yè)xxxx 醫(yī) 院病案記錄單姓名 : xx科別： xx床號(hào)： xx住院號(hào)： xx動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，多處皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征陽(yáng)性， 雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)稍急促， 語(yǔ)顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音， 聽診明顯減弱，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率72 次/ 分，律齊，無(wú)雜音。腰部見多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 雙上肢見多處皮膚擦傷痕， 傷處觸痛，未觸及骨折征，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢呈肢屈曲

9、、內(nèi)收、外旋畸形，較左側(cè)約縮短 2cm。右髖部輕度腫脹，無(wú)張力性水泡及瘀血斑。 腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯， 未觸及明顯骨察感， 大粗隆及足跟部叩擊痛陽(yáng)性，患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)正常。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)均正常。四肢肌力：右級(jí) , 左級(jí)，肌張力無(wú)增減。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：胸部ct（門診）示：右側(cè)6，7 肋骨骨折并氣胸；腰椎ct示： l3-5 突出；右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示：脛腓骨中斷粉粹性骨折；骨盆片示：右髖關(guān)節(jié)脫臼。初步診斷： 1. 右側(cè) 6、7 肋骨骨折； 2. 右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸； 3. 右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4. 右脛腓骨中斷閉合性粉

10、粹性骨折； 5.l3-5 突出。 xx主任查后示：患者 xx，男， xx歲，以“車禍致全身多處外傷伴疼痛 2 小時(shí)”為主訴入院，診斷：1. 右側(cè) 6、7 肋骨骨折； 2. 右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3. 右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位） ； 4. 右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折； 5.l3-5 突出 診斷明確。根據(jù)外傷史、既往病史、體征及輔助檢查可確診。今患者仍訴全身酸痛，右下肢腫痛明顯，且右耳感耳鳴明顯、聽力較左側(cè)下降。治療上繼續(xù)予消腫、止痛等支持治療。右耳耳鳴、聽力下降考慮創(chuàng)傷性耳膜穿孔，請(qǐng)五官科值班醫(yī)生會(huì)診，以明確診斷及指導(dǎo)治療。五官科 x x 值班醫(yī)師會(huì)診記錄適才五官科 xx醫(yī)師會(huì)診，病史同前。耳窺鏡

11、下見鼓膜充血、水腫、粘膜下出血，血痂附著，鼓膜緊張，呈裂隙樣。根據(jù)病史，診斷：外傷性右耳膜穿孔。治療上建議1. 酌情使用抗生素類藥物，嚴(yán)防感染； 2 避免感冒，切勿用力擤鼻涕， 以防來(lái)自鼻咽的感染； 3. 保持外耳道干燥。病程記錄今日查房：患者訴全身酸痛，右下肢腫痛較前稍好轉(zhuǎn)，右耳感耳鳴、聽力下降未明顯改善。查體：體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)，神清，頸軟，心肺聽診未見明顯異常，腹平軟。右髖部輕度腫脹， 無(wú)張力性水泡及瘀血斑。 腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯， 右下肢骨折處和骨牽引處有第 - 3 -頁(yè)xxxx 醫(yī) 院病案記錄單姓名 : xx科別： xx床號(hào)： xx住院號(hào)： xx輕度隱痛。右小腿以中立位

12、置于 braun 架上，石膏包扎妥善，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，跟骨骨牽引處無(wú)滲血， 五個(gè)足趾能自主活動(dòng)，末梢色澤、 皮溫與健側(cè)相同。 囑患者雙手握床頭練習(xí)環(huán)，左足蹬床，臀部離床，作全身鍛煉。治療上繼續(xù)予消腫、抗炎、止痛等支持治療。查房記錄患者入院第 xx天，患者訴：睡眠好，小便正常，大便2 天 1 次，食欲漸增，已達(dá)傷前食量。右小腿已無(wú)明顯不適，每天鍛煉3 次，每次 510min。耳鳴、聽力較前有所改善，患者一般情況良好，生命體征均正常， 右小腿以中立位置于 braun 架上，石膏包扎完整， 牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整， 五個(gè)足趾活動(dòng)及感覺(jué)正常。 昨天床旁 x 線攝片，顯示右髖關(guān)節(jié)脫位及右

13、脛腓骨中段骨折復(fù)位良好，無(wú)再移位；縮短消失，力線正，生理弧度再現(xiàn)。xx主任 查房記錄患者入院 xx 天，一般情況好。今天將病人置天下肢牽引床上，拆去右小腿石膏，用棉紙保護(hù)股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝 15，踝 90位置，塑形固定。透視檢查對(duì)位對(duì)線良好。 xx主任查后示：今患者恢復(fù)良好，擬明日予辦理出院手續(xù)。出院記錄患者 xx，男， xx 歲， xxxx 年 xx 月 xx 日 xx 時(shí)。因車禍致全身多處外傷伴疼痛2 小時(shí)急診入院，診斷為 1. 右側(cè) 6、 7 肋骨骨折； 2. 右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3.右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位） ；4. 右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折； 5.l3-5 突出； 6 外傷性右耳膜穿孔。入院后在腰麻下行牽引手法復(fù)位及持續(xù)跟骨骨牽引。 住院期間堅(jiān)持全身鍛煉， 傷后 xx 天改換長(zhǎng)腿石膏管型固定，復(fù)查 x 線片顯示：骨折對(duì)位良好，短縮及旋轉(zhuǎn)消失，力線正，生理