耳石復(fù)位手法

1、_耳石癥可分為后半規(guī)管耳石癥、上半規(guī)管耳石癥、 外半規(guī)管耳石癥和兩個(gè)或多個(gè)半規(guī)管同時(shí)受累的混合型耳石癥。根據(jù)不同類(lèi)型的耳石癥，可給予不同復(fù)位方法進(jìn)行治療。epley 法動(dòng)作緩和，主要依靠自身重力作用使耳石從半規(guī)管回到橢圓囊，需要多次復(fù)位，效果稍差。semont 法雖然快速，但要求一定的頭位，復(fù)位后還需要頭部制動(dòng)。北京海軍總醫(yī)院耳鼻喉科李進(jìn)讓等參考 semont 法，根據(jù)各半規(guī)管所處的空間位置 創(chuàng)立了李氏復(fù)位方法快速沿半規(guī)管平面翻轉(zhuǎn)病人身體，使耳石在慣性作用下沿半規(guī)管移動(dòng)出來(lái)，回到橢圓囊，達(dá)到治愈的目的。該方法操作實(shí)施簡(jiǎn)單、容易掌握，在國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)期刊上發(fā)表后得到了同行的認(rèn)可。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)一次復(fù)位

2、治療即可治愈。值得注意的是，由于復(fù)位手法快速，因此，對(duì)有嚴(yán)重心功能不全或體質(zhì)極度虛弱的患者不提倡應(yīng)用該方法。后半規(guī)管耳石癥快速手法復(fù)位方法：讓病人平臥， 頭后仰， 頭偏向右側(cè)時(shí)出現(xiàn)眩暈可判斷為右側(cè)后半規(guī)管耳石癥。復(fù)位方法如下：患者右側(cè)臥位，蜷腿屈膝。待眩暈緩解后，操作者雙手扶在患者頭部?jī)蓚?cè)，患者的雙手抓緊操作者的左前臂。以患者右臀部為軸點(diǎn)，迅速將患者翻轉(zhuǎn)180 度至左側(cè)臥位，保持該位置狀態(tài)約5 分鐘。上半規(guī)管耳石癥快速手法復(fù)位方法：平臥頭后仰出現(xiàn)眩暈者可判斷為上半規(guī)管耳石癥。上半規(guī)管耳石癥的操作步驟：患者平臥于平板床上，頭部與一端床頭平齊，兩腿自然分開(kāi)垂于治療床兩側(cè)，注意床不要太寬。操作者站于

3、患者左側(cè)，右手扶在患者的枕部，左手扶于額部，以臀部為軸點(diǎn)，讓患者快速坐起。外半規(guī)管耳石癥快速手法復(fù)位：患者平臥， 向左側(cè)側(cè)臥時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀時(shí)，則為左側(cè)外半規(guī)管耳石癥，右側(cè)亦然。以右外半規(guī)管耳石癥為例，操作步驟如下：患者右側(cè)臥位于一張寬床上。待眩暈緩解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者右手，迅速翻滾于左側(cè)臥位，保持該位置狀態(tài)5 分鐘左右。良性位置性眩暈的手法復(fù)位要點(diǎn)1 、epley 氏耳石復(fù)位手法（后半規(guī)管耳石適用，見(jiàn)視頻）第 1步 讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，頭轉(zhuǎn)向患耳45。第 2步 快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。第 3步 將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45 ，使耳

4、石移近總腳，保持頭位30 秒以上。第 4步 頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn) 90 ，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30 秒以上。第 5步 頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。在執(zhí)行 epley 變位操作過(guò)程中，需要注意每個(gè)步驟的頭部所處的位置，特別是旋轉(zhuǎn)的角度，這決定著是否將患者的責(zé)任半規(guī)管（即后半規(guī)管）放置在最利于耳石沉降的位置，為下一步驟的操作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，準(zhǔn)確的頭位不僅保證了耳石沿著我們預(yù)想的方向沉降， 也使得誤入其它半規(guī)管繼發(fā)形成另外類(lèi)型的 bppv 的可能性減小到更低的限度。2 、改良的semont 手法（治療左耳后半規(guī)管耳石，見(jiàn)視頻）右側(cè)耳石方向相反.1. 端坐床上 ,頭右轉(zhuǎn)45 度

5、.2. 快速向左傾倒,頭后與左耳接觸床面,等 30 秒.3, 快速移動(dòng)頭和軀干向相反方向 ,直立位不停 .,用頭的前額支撐于床面,等 30 秒,再次坐起 .此法每日3 次 ,堅(jiān)持到癥狀停止發(fā)作超過(guò)24 小時(shí).3 、barbecue翻滾法（針對(duì)水平半規(guī)管耳石癥）：患者坐于治療臺(tái)上，在治療者幫助下迅速平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90 ；身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下；繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)， 使側(cè)臥于患側(cè)； 坐起。完成上述4 個(gè)步驟為1 個(gè)治療循環(huán) ,每一體位待眼震消失后再保持1min 。-可編輯修改 -_良性發(fā)作性位置性眩暈(bppv) 是一常見(jiàn)的內(nèi)耳機(jī)械性疾患，占所有眩暈癥的20 左右，也是約半數(shù)耳源性眩暈癥的

6、原因。此病雖然為耳科疾病，但常在神經(jīng)科首診，且多誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足、頸性眩暈而延誤了治療?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制以及診治作進(jìn)一簡(jiǎn)要總結(jié)以增加對(duì)該疾患的了解，減少誤診率。bppv 于 1921 年被 barany 首次報(bào)道，此后有很多類(lèi)似的報(bào)道。dix 和 hallpike于 1952 年提出手法測(cè)試方法，為診斷 bppv 提供了依據(jù)。bppv 的發(fā)病率為每年107/10 萬(wàn),平均年齡54 歲(11 84 歲)，女性比男性多見(jiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制：bppv 的病因，早期的研究認(rèn)為是嵴帽沉石癥或管沉石癥。以后對(duì)病人的耳部手術(shù)和對(duì)個(gè)別病人的尸檢發(fā)現(xiàn)半規(guī)管中出現(xiàn)游離的碳酸鈣鹽晶體，證實(shí)了管沉

7、石癥學(xué)說(shuō)7,8 。該學(xué)說(shuō)推測(cè)橢圓囊囊斑上的耳石因感染、外傷或變性等原因而脫落，因解剖位置的緣故多沉積于水平半規(guī)管中。頭位變化(低頭或抬頭)使水平半規(guī)管處于水平位置，轉(zhuǎn)頭致使耳石碎片在管中受重力作用而移動(dòng)。因其比內(nèi)迷路淋巴比重大，產(chǎn)生“拔塞效應(yīng) ”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經(jīng)，產(chǎn)生眩暈1 5。該學(xué)說(shuō)可以很好地解釋bppv 的各種臨床特征：耳石碎片有慣性才出現(xiàn)潛伏期；頭位變化停止后不久，耳石碎片也停止移動(dòng)，眩暈呈短暫性；頭位回復(fù)原來(lái)位置，耳石碎片再次反方向移動(dòng)，產(chǎn)生又一次眩暈；多次運(yùn)動(dòng)后，“拔塞效應(yīng) ”減弱，出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象。但大多數(shù)患者無(wú)明確病因，17% 的患者起病前有頭外傷史，15% 有前庭神

8、經(jīng)元炎史(可在炎癥后2 周 8 年內(nèi)發(fā)生 )，少數(shù)可有椎基底動(dòng)脈供血不足史。目前仍認(rèn)為管沉石癥是主要的病因。臨床表現(xiàn)： bppv 的臨床表現(xiàn)有5 個(gè)特征：（1 ）潛伏期：頭位變化后1 4 秒鐘后才出現(xiàn)眩暈； （ 2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感；（ 3）短暫性：眩暈在不到1 分鐘內(nèi)自行停止； （ 4 ）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈；（5 ）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。本患者的表現(xiàn)均符合這5 項(xiàng)特征。bppv 又分為后半規(guī)管性bppv（pc bppv ）、水平半規(guī)管性bppv（ hc bppv ）及混合性 pbbv（ c bppv ）即同時(shí)性

9、pc bppv 和 hc bppv 。后半規(guī)管性bppv 在臨床上最常見(jiàn)， 水平半規(guī)管性bppv 次之， 而混合性bppv 少見(jiàn)。診斷： bppv 的診斷完全依據(jù)于典型的臨床表現(xiàn)和dix hallpike 測(cè)試結(jié)果陽(yáng)性。dix hallpike 測(cè)試：患者坐于檢查臺(tái)上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45 度， pc-bppv 者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。此外還有仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)，患者坐于檢查臺(tái)上，迅速取平臥位，隨即頭向一側(cè)轉(zhuǎn)90 度， hc-bppv 者立刻出現(xiàn)劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈和水平向性眼震。由于上述測(cè)試可誘發(fā)眩暈，患者會(huì)恐懼、 喊叫或

10、不配合， 因此檢查前應(yīng)將目的交代清楚，取得配合， 保證不閉眼。對(duì)有嚴(yán)重心臟病、頸椎病、頸動(dòng)脈狹窄的患者慎用或禁用。由于bppv 的預(yù)后良好 , 各種神經(jīng)系統(tǒng)和耳科學(xué)檢查正常，故對(duì)所有門(mén)診眩暈患者均應(yīng)行dix-hallpike測(cè)試，陽(yáng)性者可即刻得到診斷，避免不必要的檢查和無(wú)效的 “對(duì)癥處理 ”。鑒別診斷： bppv 需與多種周?chē)院椭袠行匝炏噼b別，掌握bppv 的臨床特征和 dix hallpike 測(cè)試、注意了解相應(yīng)的病史則不難鑒別。約1/3 的患者并不主動(dòng)訴說(shuō)有體位誘發(fā)的表現(xiàn)，故沒(méi)有發(fā)作訴說(shuō)也不能排除的可能。常見(jiàn)被誤診的疾病包括頸性眩暈、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全、非特異性頭昏、心源性頭昏和神

11、經(jīng)癥等。頸性眩暈：也稱(chēng)椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能有頸椎退行性變、頸肌和頸部軟組織病變、頸部腫瘤和顱底畸形等引起椎動(dòng)脈受壓而發(fā)生缺血導(dǎo)致眩暈；椎動(dòng)脈本身病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化性狹窄和畸形等更易發(fā)病。頸交感神經(jīng)叢受到直接或間接刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣或反射性?xún)?nèi)耳循環(huán)障礙而發(fā)病。反射異常也可引起，如環(huán)枕關(guān)節(jié)及上三個(gè)頸椎關(guān)節(jié)囊中的頸反射感受器受到各種刺激，其沖動(dòng)可傳至小腦或前庭神經(jīng)核產(chǎn)生眩暈和平衡障礙。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴有惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等，有時(shí)可以有黑朦、復(fù)視、弱視等，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。治療可用頸部牽引、理療、按摩等；適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張血管藥、改善微循環(huán)藥及

12、維生素等。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全：椎基底動(dòng)脈在解剖學(xué)和病理學(xué)方面有3 個(gè)重要特點(diǎn)：一是兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等者在正常人占2 3，甚至單側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小或缺如；二是椎動(dòng)脈穿行第6 1 頸椎橫突孔后經(jīng)枕骨大孔入顱，亦即行-可編輯修改 -_走在一條活動(dòng)度極大地骨性隧道中，50 歲以后頸椎易發(fā)生退行性變和骨贅形成，如血壓低更易促發(fā)供血不全；三是椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，隨年齡增長(zhǎng)， 動(dòng)脈管腔逐漸變窄，血流量漸減。 主要臨床表現(xiàn)是急起的眩暈，常為首發(fā)癥狀；伴有惡心、嘔吐、平衡障礙、站立不穩(wěn)和雙下肢無(wú)力。治療： bppv 的治療以管石復(fù)位治療為主。該療法的有效率為71% 92% 。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明管石復(fù)位治

13、療的有效率為89%11 。針對(duì)受累不同的半規(guī)管分為兩種復(fù)位法。epley手法（針對(duì)后半規(guī)管耳石癥）：患者坐于治療臺(tái)上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45 ；頭逐漸轉(zhuǎn)正，然后繼續(xù)向健側(cè)偏45 ；將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺(tái)上，頭部偏離仰臥位達(dá)135 ；坐起，頭前傾20 度。完成上述4 個(gè)步驟為1 個(gè)治療循環(huán)，每一體位待眼震消失后再保持1min 。barbecue翻滾法（針對(duì)水平半規(guī)管耳石癥）：患者坐于治療臺(tái)上，在治療者幫助下迅速平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90 ；身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下；繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)，使側(cè)臥于患側(cè)；坐起。完成上述4 個(gè)步驟為1 個(gè)治療循環(huán) ,每一體位待眼震消失后再保持1min 。多數(shù)研究者的經(jīng)驗(yàn)是轉(zhuǎn)動(dòng)角度大、速度快、引發(fā)出眼震則效果好。初次治療無(wú)效者，可反復(fù)多做，效果亦好。傳統(tǒng)的管石復(fù)位治療要求患者在治療后2 天內(nèi)不能躺下，以避免耳石碎片流回半規(guī)管。但近來(lái)也有報(bào)道在治療后患者躺下也有與傳統(tǒng)方法相同的療效。采用特殊的轉(zhuǎn)椅緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)可以避免治療時(shí)發(fā)生眩暈。用震蕩器震動(dòng)乳突部，可使耳石碎片從膜或管壁上脫落或崩裂，有助于碎片轉(zhuǎn)出