血氣簡單判定法

1、動脈血氣分析 簡易、快速三步診斷法對動脈血氣結(jié)果的正確理解有助于多種疾病的快速識別和處理， 然而， 許多醫(yī)生面對這些結(jié)果常感到困惑。因此，本文提供一個簡單易記的三步血氣分析法，使臨床醫(yī)生能快速地評估和處理病人。一、血氣分析的三步法簡單地講，三步法包括：第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步：酸/ 堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？具體方法如下：第一步：看ph值。正常值為7.40垃05。如果ph，35為酸中毒，方.45為堿中毒；第二步：看ph 值和 pco2 改變的方向。同向改變（ pco2 增加， ph 也升高，反之亦然）為代謝性，

2、異向改變?yōu)楹粑裕坏谌剑?如果是呼吸性的， 再看 ph 值和 pco2 改變的比例。 正常 pco2 為 40 5mmhg 。單純呼吸性酸/堿中毒，pco2 每改變 10mmhg ，則 ph 值反方向改變0.08 （ 0.02）。例如， 如果 pco2 是 30mmhg （降低 10mmhg ） ， 那么 ph 值應(yīng)該是7.48（增加0.08 ） ；如果 pco2 為 60mmhg （增加 20mmhg ）, wj ph 值應(yīng)為 7.24 （降低 20.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時，第三步就應(yīng)比較理論上的 ph 值與實際 ph 值， 如果實際 ph 值低

3、于理論 ph 值， 說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際ph 值高于理論ph 值，則說明同時存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的 ph 值，可以有 0.02 的波動。二、實例例 1病人的 ph 為 7.58 ， pco2 為 20mmhg ， po2 為 110mmhg 。第一步：ph 值大于 7.45 ，提示為堿中毒；第二步：pco2 和 ph 值異向改變，表明為呼吸性；第三步：pco2降低20mmhg , ph值應(yīng)升高2 0.08 （此02 ）即為7.56出.02 ,與實際 ph 值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。例 2病人的ph 為

4、 7.16 ， pco2 為 70mmhg ， po2 為 80mmhg 。第一步：ph 值小于7.35 ，提示為酸中毒；第二步：pco2和 ph 值異向改變，表明為呼吸性；第三步：pco2增加30mmhg , ph值應(yīng)p1低 3 0.08 （此02 ）即為7.16出.02 ,而該病人的實際ph值恰為 7.16。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。例 3病人的ph 為 7.50 ， pco2 為 50mmhg ， po2 為 100mmhg 。第一步：ph 值大于 7.45 ，提示為堿中毒；第二步：pco2 和 ph 值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：

5、此病人為代謝性堿中毒。例 4病人的ph 為 7.25 ， pco2 為 25mmhg ， po2 為 90mmhg 。第一步：ph 值小于 7.35 ，提示為酸中毒；第二步：pco2 和 ph 值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性酸中毒。例 5病人的 ph 為 7.50 ， pco2 為 20mmhg ， po2 為 75mmhg 。第一步：ph 值大于 7.45 ，提示為堿中毒；第二步：pco2 和 ph 值異向改變，表明為呼吸性；第三步：pco2降低20mmhg , ph值應(yīng)升高2 0.08 （此02 ）即為7.56出.02 ,但病人

6、實際 ph 值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的 ph 值偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。例 6病人的 ph 為 6.80 ， pco2 為 60mmhg ， po2 為 45mmhg 。第一步：ph 值小于 7.35 ，提示為酸中毒；第二步：pco2 和 ph 值異向改變，表明為呼吸性；第三步：pco2增加20mmhg , ph值應(yīng)p1低2 0.08 （此02 ）即為7.24出.02 ,但病人實際 ph 值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的 ph 值更偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。三、需要考慮的其他問題全面評

7、估一個病人的酸堿平衡狀態(tài)以及確定其代謝紊亂的原因， 往往需要動脈血氣結(jié)合基礎(chǔ)代謝情況綜合考慮。（一）病人的基礎(chǔ)疾病1 呼吸性酸中毒對于一個酸中毒病人， 首先要判斷其pco2 是否升高或不象預(yù)計的那樣低， 如果是， 則應(yīng)考慮下列原因：氣道梗阻、氣道痙攣、慢性阻塞性肺?。?copd ） 、哮喘、氣胸、誤吸、肺水腫、肺炎、鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、 cns 腫瘤、或神經(jīng)肌肉疾患。注意！呼吸性酸中毒病人最終肯定有重碳酸鹽( hco3 )的代償，腎臟在 1216 小時內(nèi)即開始潴留 hco3 ，然而，最大程度的代償需要1 周或更長的時間。呼吸性酸中毒的hco3 代償如下：急性： 1 meq 的 hco3 代

8、償 10mmhg 的 pco2 增加；慢性： 34 meq 的 hco3 代償 10mmhg 的 pco2 增加呼吸性酸中毒病人， 如果 hco3 太高 (超過 30 meq ) ， 應(yīng)考慮慢性呼吸性酸中毒 ( copd 、肌營養(yǎng)不良等)或同時存在原發(fā)性代謝性堿中毒(嘔吐、脫水、胃管引流) 。2 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是惟一能完全代償?shù)乃釅A平衡紊亂， 也就是說，只有呼吸性堿中毒病人的ph 值可在正常范圍內(nèi)。急性： pco2 每降低 10mmhg ， ph 值升高 0.08 ， hco3 降低 2 meq ；慢性： ph 值開始接近正常， pco2 每降低 10mmhg ， hco3 降低 5

9、 meq 。表面上尚好的呼吸性堿中毒病人應(yīng)考慮下列原因：焦慮(應(yīng)為排除性診斷) 、阿司匹林過量、敗血癥、發(fā)熱、肺栓塞、和缺氧。3 代謝性酸中毒代謝性酸中毒通常分為 2 型。第一種類型：未測定陰離子間隙( anion gap ， ag )增高性酸中毒其原因可通過助記符 mudpiles 表示：甲醇(methanol) ；尿毒癥( uremia ) ；糖尿病酮癥酸中毒和酒精性酮 癥 酸 中 毒 ( diabetic ketoacidosisand alcoholic ketoacidosis ) ； 三 聚 乙 醛(paraldehyde ) ；異煙肼和鐵( inh and iron )；乳酸性酸

10、中毒( lactic acidosis ) ；乙二醇( ethylene glycol )和水楊酸鹽( salicylates ) 。第二種類型：未測定陰離子間隙正常性酸中毒 這是由于酸中毒引起hco3 降低，血氯反應(yīng)性增加，因此，稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因可通過助記符hardup 來記憶：換氣過度（ hyperventilation ） ；輸酸性液體（ acid infusion ） 、碳酸酐酶抑制劑（ carbonic anhydrase inhibitors ）及艾迪生病（ addison disease ） ；腎小管性酸 中毒 （ renal tubular acidos

11、is ） ； 腹瀉 （ diarrhea ） ； 輸尿 管乙狀 結(jié)腸 吻 合術(shù)（ ureterosigmoidostomy ）和胰腺瘺或引流（ pancreatic fistula or drainage ） 。4 代謝性堿中毒通常也分為 2 型： 氯反應(yīng)性和非氯反應(yīng)性。 氯反應(yīng)性代謝性堿中毒可通過輸注或口服氯化鈉及補液來糾正，其最常見的原因包括嘔吐、脫水、使用 hco3 及利尿劑；而非氯反應(yīng)性代謝性堿中毒通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因， 單純補液 （容量和電解質(zhì)） 不能糾正，其最常見的原因有cushing 綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和高醛固酮血癥。5 混合性酸堿平衡紊亂常見的有以下幾種：（ 1 ）原發(fā)

12、性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應(yīng)立即想到阿司匹林過量和敗血癥，水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內(nèi)毒素對呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。 如果排除了這兩種疾病， 則可能為低血壓 （乳酸酸中毒）伴有疼痛 （換氣過度） ，或為戒酒期 （換氣過度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。（ 2 ）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進行心肺復(fù)蘇或低血壓病人同時存在肺水腫。（ 3 ）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常）合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。4

13、）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長時間的換氣過度病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會出現(xiàn)陰離子間隙的增高。（二）脈氧計測定的血氧飽和度通常使用脈氧計來測定病人的氧飽和度和評估病人的 po2 ，如果病人的氧飽和度在 80%以上，脈氧計極為準確，誤差在2% 以內(nèi)。脈氧計測定的是動脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計測定的氧飽和度比動脈血氣測定的氧飽和度更為準確， 這是因為脈氧計直接測定幾乎全部血液的氧飽和度，相反，動脈血氣是根據(jù)12% 的血液 溶解于血漿中的小部分氧計算出來的，而不是直接測定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。然而，脈氧計也存在局限

14、性。首先，病人的任何運動都影響光電血氧計準確感知不同波長光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會干擾脈氧計探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱，脈氧計將無法測定氧飽和度。1 健康人對于健康人，脈氧計可準確地估計氧飽和度，誤差在12% 之內(nèi)。由于其高度準確，而且無創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動脈血氣分析。2貧血貧血病人， 只要紅細胞壓積不低于15% ，仍可使用脈氧計。然而，一旦紅細胞壓積低于15% ，則脈氧計就不再準確；紅細胞壓積在15%20% 之間，通常也需要動脈血氣分析來準確測定氧飽和度。3鐮刀狀細胞貧血對于這些病人，脈氧計的誤差在2%4% ，因此，仍優(yōu)于動脈血氣分析。

15、4 低血壓低血壓時，由于動脈搏動及血管收縮性下降，可引起脈氧計的讀數(shù)低于實際氧飽和度。休克病人，脈氧計讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5 低體溫低體溫時，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計氧飽和度讀數(shù)的可靠性。6 一氧化碳中毒在一氧化碳中毒的情況下， 動脈血氣和脈氧計都不能提供真正的氧飽和度值，因為一氧化碳的最大吸光度在測定氧合血紅蛋白所用的 2 個波長之一（ 660nm ）處，因此，脈氧計所測定的氧飽和度，實際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分數(shù)，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計，則會誤認為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。 2/3 的一氧化碳中毒病人氧飽和度在9697% 以上。對于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復(fù)合血氧計，這種血氧計至少直接測定4 種波長，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳，得到準確的氧飽和度測定值。7 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白的吸收是660 和 940nm 波長的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的增加，氧飽和度下降，直至85% ，以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再改變。8氰化物中毒氰化物中毒不影響血紅蛋白的飽和度，但阻斷了氧合血紅蛋白氧的釋放。